重哮喘诊治和机械通气PPT学习教案

1、会计学1 重哮喘诊治和机械通气重哮喘诊治和机械通气 q重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达9- 38，是临床医师面临的一个难题 q相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 潜在致死性哮喘 Potentially fatal asthma 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma 概 况 第1页/共63页 支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重 气

2、短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时 体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸 讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话 精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊 出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓 呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min 辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征 常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动 哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱

3、、乃至无 脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则 奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳 使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预 计值或个人最佳值计值或个人最佳值% 80%60%80%60%或或100 L/min PaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590 PH降低降低 第2页/共63页 q 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 q 呼吸频率30次/分，心率12

4、0次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮 鸣音响亮； q 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” q 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解， PEF预计值的50； q 吸空气时动脉血气分析结果： PO260 mmHg, PCO245 mmHg, SO290% 重度支气管哮喘发作的诊断依据 第3页/共63页 支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化 PHPaO2PaCO2 轻度轻度正常正常正常正常 中度中度正常正常 重度重度正常正常 危重危重 第4页/共63页 I 型 II 型 名 称 缓发持续型 突发急进型 比 例 较常见 较少见 易发人群 女性、各

5、年龄组男性、青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻 气道慢性炎症 明显 不明显 支气管痉挛 不明显 明显 首选药物 大剂量激素 2激动剂 机械通气 数天 24h 致死哮喘发作的类型 第5页/共63页 q 急性心肌缺血/充血性心力衰竭 q 慢性阻塞性肺病的急性加重期 q 上气道阻塞（UAO）/气道异物 q 肺栓塞 q 气胸 q 哮喘合并肺炎 需与重度哮喘发作相鉴别的疾病 第6页/共63页 1. 致敏原或其他致喘因素持续存在 2. 呼吸道感染未能控制 3. 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 4. 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 5. 病人的情绪过度紧张 6. 糖皮质激素依耐型哮喘病人

6、突然停用激素或减量速度过快 7. 严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒 重度哮喘发作的常见原因 第7页/共63页 气道阻力 呼吸做功 各种诱因 气道炎症 支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞 气道狭窄 V/Q失调 低氧血症 耗氧量 CO2 产生 呼吸衰竭 致命性心律失常 反应性肺动脉高压 重度哮喘发作时的病理生理 第8页/共63页 重度哮喘发作的治疗 (一) 常规治疗方法 第9页/共63页 哮喘急性发作的程序化治疗 第10页/共63页 初始治疗 吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟 用一次 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 有应用全身激素的指征者（病

7、人近期口服皮质激素严重发 作等），应及时给予全身性皮质激素。 联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等） 初始检查和评估 病史体格检查、PEF或FEV1、血氧饱 和度、动脉血气（重度急发者） 第11页/共63页 中度发作 （表现：开始治疗后有所改 善，仍有中度症状哮鸣音 和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳 值） 吸入短效2激动剂和抗 胆碱能药物（1次/小时） 考虑全身性使用皮质激 素 联合应用其他平喘药物（茶 碱类抗胆碱类等） 重度发作 （表现：在初始治疗后无改善在休 息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌 肉动用和三凹征PEF90%(儿童95%) 全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物

8、（茶碱类抗 胆碱类等） 考虑使用次选的平喘药物（注射用2 激动剂硫酸镁等） 第12页/共63页 （治疗1-3小时后） 显著改善的标准 最后一次吸入药物 后的作用能维持60 分钟以上 无呼吸困难 体格检查正常 PEF70% 呼吸空气血氧饱 和度90%（儿童 95%） 部分改善的标准 轻至中度气促和喘 息或哮喘死亡的高 危病人 体检：哮鸣音辅 助呼吸肌动用胸 骨上窝凹陷 PEF70% 血氧饱和度无改善 无改善或恶化的标准 严重气促和喘息嗜睡 或意识模糊或哮喘死亡 的高危病人 满肺高调哮鸣音或哮 鸣音消失伴肺泡呼吸音 明显减弱辅助呼吸肌 动用三凹征 PEF30%或无法检测 PaCO245，PaO26

9、0 第13页/共63页 （治疗1-3小时后） 回家处理 继续规律吸 入2激动剂考虑 口服皮质激素递 减疗法 指导正确用 药（尤其是吸入 药物的使用方法 ） 建立随访和长期 治疗的计划 住院治疗 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物 （1次/2小时） 吸氧 全身性皮质激素 联合应用其他平喘药物（茶碱类 抗胆碱类等） 考虑使用次选平喘药物（注射用2 激动剂硫酸） 监测临床表现PEF血氧饱和度及 血茶碱浓度 防治并发症 入住ICU治疗 （同住院治疗） 密切观察病情变 化 意识清楚者可以 试用无创正压通气 考虑气管插管和机 械通气（参考有关 章节） 6-12小时后无改善 第14页/共63页 100 Wool

10、cock,ERS2000 YearsMonths DaysWeeks 没有夜间症状PEFam FEV1 AHR 不用短效2激动剂 第15页/共63页 重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较 来源 进入水量(ml) 正常人 哮喘病人 来源 排出水量(ml) 正常人 哮喘病人 饮水 1200 400 尿 1000 300 食物中水 1000 250 粪 500 100 内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300 汗液 500 1000 合计 2500 700 2500 2700 1.氧疗 2.建立静脉通道，纠正脱水 第16页/共63页 q 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 q 皮下或静

11、脉用药（尽量少用） q 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 q MDI储雾罐（spacer) 3. 2 受体激动剂 第17页/共63页 q 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用 q 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者 不宜再使用 q 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应 及时补充钾盐 q 最好作心电监护 应用2受体激动剂的注意事项 第18页/共63页 负荷剂量： 维持剂量： 注意事项： 1. 老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 2. 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影 响 3. 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂 联用时可能增加

12、心律失常和对心肌的损害 第19页/共63页 作用机理:1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等 使用原则:1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程 制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选 5.糖皮质激素 第20页/共63页 p 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人 激素量不可过大 p 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 使用糖皮质激素的注意事项 第21页/共63页 P0.01(与治疗前相比) FEV

13、1改善率() * * * * * * * * Haskell et al, 1983 显然大剂量 (125 mg，每6小时一次) 更适用于严重哮喘发作 甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力 25例哮喘持续状态病人随机分组， 分别使用下列剂量的甲强龙静注 (每6小时一次，连用3天） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg组第一天治疗结束时， FEV1就有显著改善 40 mg组在第二天治疗中， FEV1有显著改善 15 mg组在第三天治疗结束， FEV1有显著改善 第22页/共63页 q 达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 q 起效迅速，1小时即可发挥疗效 q 盐皮质激素作用弱

14、q HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响 q 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 q 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用 甲强龙治疗重度哮喘发作的优点 第23页/共63页 6.纠正酸碱平衡 7.控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因： 1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2. 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗生素的选择原则： 1. 静脉给药 2. 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验 结果和所用药物的临床疗效调整方案 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 第24页

15、/共63页 重度哮喘发作的治疗 (二) 非常规治疗方法 第25页/共63页 使用方法： 1. 盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次 2. 异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。 注意事项： 1. 滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压 2. 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 3. 以上两药不宜同时应用 4. 忌与碱性药物配伍 适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者。 1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注 第26页/共63页 作用机理： 1.与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛 2.减少乙酰胆碱对终板去极化作用，

16、减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛 3.抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应 4.镇静作用等 使用方法： 1.25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射 2.25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴 注意事项： 1.静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低 2.可能加重病人的嗜睡 2.硫酸镁静脉滴注 第27页/共63页 为新型吸入麻醉剂 本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧 使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入 作用机理： 1. 松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力 2. 抑制自主呼吸、

17、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮 抗的矛盾 3. 降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全 3.异氟醚吸入 第28页/共63页 作用机理： 1. 氦气具低密度的特性能使哮喘时气道狭窄和分泌物滁留引起的 涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳 生成减少 2. 氦气能增加二氧化碳的弥散和排出 3. 氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换 使用方法： 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧 血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。 4.吸入氦(He)-氧(O2)混合气体 第29页/共63页 5、抗IgE 抗体 第30页/共63页

18、 aSevere persistent asthma according to GINA 2002 classification; b28-week core study and 24-week extension ICS = inhaled corticosteroids 1. Humbert et al. Allergy 2004; 2. Ayres et al. Allergy 2004; 3. Vignola et al. Allergy 2004; 4. Busse et al. JACI 2001; 5. Lanier et al. AAAI 2003; 6. Solr et al

19、. ERJ 2001; 7. Buhl et al. ERJ 2002; 8. Holgate et al. Clin Exp Allergy 2004 Study Patient population Patients with severe persistent asthmaa n (%) Trial design Duration (weeks) INNOVATE study 1 Inadequately controlled severe asthma 419 (100) Placebo controlled 28 ETOPA study 2 Inadequately controll

20、ed severe asthma 294 (94.2) Open label 52 SOLAR study 3 Co-morbid severe asthma and rhinitis 364 (89.9) Placebo controlled 28 Busse study 4,5 Severe asthma 523 (99.6) Placebo controlled 52 b Solr study 6,7 Severe asthma 537 (98.4) Placebo controlled 52 b Holgate study 8 Severe asthma dependent on hi

21、gh-dose ICS 310 (90.9) Placebo controlled 32 ALTO safety study Severe asthma 555 (88.4) Open label 24 第31页/共63页 Rate per year Omalizumab Control p-value for rate ratio Exac. rate treatment difference INNOVATE study 1 1.37 1.86 0.042 0.49 ETOPA study 2 0.98 2.47 0.001 1.49 SOLAR study 3 0.49 0.79 0.0

22、27 0.29 Busse study 4,5 0.59 0.99 0.001 0.40 Solr study 6,7 0.51 1.21 0.001 0.70 Holgate study 8 1.18 1.60 0.165 0.42 ALTO safety study 1.02 1.20 0.077 0.18 Pooled 0.91 1.47 30次次/分分 辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无 脉率脉率120次次/分分脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则 奇脉奇脉常有，常有，25mmHg无，提示呼

23、吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳 使用使用2激动剂后激动剂后PEF占预计值比例或占预计值比例或 个人最佳值个人最佳值 60%或或 100L/分或作用时间分或作用时间2h 动脉血氧分压动脉血氧分压45mmHg 氧饱和度氧饱和度90% PH降低降低 第36页/共63页 Figure 2-4. Lung taken at autopsy from a patient who died of asthma. Note that the lung is still expanded because of the presence of trapped air. Extensive plugging of ai

24、rways by mucus is evident throughout the specimen. (Courtesy of Webb Waring Institute, Denver, CO.) 第37页/共63页 Takingyourbreathaway. Left:Anormallungisclear. Right:themoleculeIL-13maytriggermucusproductionandairwaytightening,asshownin apatientwhodiedofanasthmaattack. CREDITS:(LEFT)WARNOCKETAL.,PRACTI

25、CALPATHOLOGYOFCHESTDISEASE, 1996;(RIGHT)MARTHAWARNOCK 第38页/共63页 第39页/共63页 无创机械通气（NIMV） NIMV在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若 能正确应用，能够减少插管机械通气的需要。但 应用病例有限，目前尚不推荐普遍应用于急性哮 喘。有人认为，NIMV应用不当延误及时插管也可 能增加病死率。强调在使用NIMV的同时，应做好 插管通气的各种准备，以应付意外。 第40页/共63页 非侵入性正压通气(NIPPV) 由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显 增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通 气。最理想的是

26、先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行 较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓 解后再行呼吸机的辅助通气，则更为安全。现提倡 CPAP联合压力支持通气（PSV）。其方法为：起始 CPAP水平为0，PSV为10cm H2O。患者逐渐适应后，调 节CPAP为5 cmH2O，以后PSV逐步增加以达到最大呼气 潮气量（VT）7 ml/kg，呼吸频率25次/分。 第41页/共63页 问题在于： 1.在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受； 2.由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好； 3.胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性； 4.张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物

27、清除 ； 5.不利于气道给药。 下列情况不宜进行NIPPV： 1.收缩血压90mmHg或应用升压药物； 2.心电图显示心肌缺血或严重心律失常； 3.昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物； 危及生命的低氧血症。 第42页/共63页 气管插管进行机械通气 目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症（ PHC）的通气方式。虽然各类文献中并未阐明最高安全 的PaCO2及最低安全的pH安全范围，但许多报告指出， PaCO2 80100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气 压力所造成的肺损伤更为安全。 也有学者认为，PHC时主要注意的应当是pH值，而并非 PaCO2的水平。呼吸器参数起始设置为

28、：潮气量810 ml/kg，频率1015次/分，每分钟通气量115 ml/kg （810L），呼气末正压（PEEP）=0 cmH2O，吸呼比 1:3。通过调整吸气流速，或采用auto-flow方式，在保 持较合适的每分钟通气量的前提下，尽可能保持吸气末 平台0.05 及时机械通气组及时机械通气组9 43.6 10.83 3 6 7.89 2.09 P0.05 林荣海，等 第46页/共63页 林荣海，等 第47页/共63页 林荣海，等 第48页/共63页 重度哮喘发作的治疗 (三) 并发症的治疗 第49页/共63页 诊断： 1. 重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨 后疼痛，呼

29、吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者 2. 头颈部出现皮下气肿 3. 坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman氏征者 治疗： 1. 自发性气胸 2. 纵隔气肿 3. 迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应 气胸和纵隔气肿 第50页/共63页 痰栓形成机理： 1. 气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气 道内分泌物增多； 2. 哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 3. 哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 4. 气道阻塞易继发细菌感染 2.粘液痰栓阻塞气道 第51页/共63页 诊断： 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗 但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑 及本征。 治疗： 1. 纠正脱水，稀释痰液 2. 拍打背部 3. 尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量 4. 静脉应用有效的抗生素控制气道感染 5. 已建立人工气道的病人应作好气道的湿化 6. 行支气管肺泡灌洗术（BAL） 2.粘液痰栓阻塞气道 第52页/共63页 这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。 第53页/共63页 常