《糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识》（2021）要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改195.糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识（2021）要点糖尿病肾脏疾病（DKD）是指由糖尿病引起的肾脏结构损伤和功能障碍，包括肾小球滤过率（GFR）升高或下降、血液和/或尿液成分异常、特征性肾脏病理损伤及影像学检查异常等，是糖尿病常见且危害性大的慢性并发症之一。DKD的典型临床特征为进展性蛋白尿和渐进性肾功能下降，晚期可出现严重肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。流行病学调查显示，在糖尿病尤其是2型糖尿病（T2DM）患者中，尿白蛋白正常但伴有肾功能下降的慢性肾脏病发病率逐渐上升，此类疾病被定义为尿白蛋白正常的糖尿病肾脏疾病（NADKD）。在T2DM患者中，

2、尿白蛋白正常伴GFR下降者较GFR正常者更易出现肾脏弥漫性病变、缺血性病变、肾小管间质性病变及大血管病变。虽然微量白蛋白尿和糖尿病视网膜病变有助于诊断早期DKD，但部分T2DM伴DKD患者并不伴有微量白蛋白尿和糖尿病视网膜病变，因此需要更多的方法，以提高对DKD的早期预测和诊断水平。一、DKD流行病学及危险因素（一）流行病学在我国，DKD已逐渐成为引起终末期肾病的主要病因，由糖尿病导致的终末期肾病患者并发症多，不论是何种肾脏替代治疗方式，其生存率均较其他原因导致肾衰竭的患者更低，其中透析患者5年生存率仅为50%，死亡率是非糖尿病患者的3倍。可见，DKD的早期预测和诊断是其防治的关键。（二）危险

3、因素DKD发病机制复杂，有多种危险因素共同参与。其中一些因素无法改变，比如遗传（DKD家族史）、性别（男性）、年龄（老年人）和糖尿病病程等。然而，也有一些危险因素可以进行控制，如高血糖、高血压、血脂异常、肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、吸烟、急性肾损伤、肾毒性药物或食物、造影剂和高蛋白/高盐饮食等。二、DKD病理生理机制DKD的病理生理机制复杂，至今尚未完全阐明。三、DKD早期预测与诊断的实验室标志物（一）DKD早期预测与诊断的意义依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共识对DKD进行分期，按照估算的肾小球滤过率（eGFR）划分G1G5期，按照尿白蛋白水平分为A1A3期。一般研究认为

4、，eGFR300mg/g之前（在糖尿病诊断后510年）就存在中度增加的白蛋白尿（UACR30300mg/g）。（二）DKD早期预测的生物标志物DKD发生肾小球损伤的重要特征是肾小球滤过屏障功能受损，尿液中出现生理情况下不能透过屏障的物质，如白蛋白、转铁蛋白和免疫球蛋白等，这些物质可作为功能性肾小球屏障损伤标志物。糖尿病患者的尿液生物标志物可以提示DKD肾脏受损的部位、潜在的病因及病理生理过程。（三）实验室常用的DKD早期预测生物学标志物及其意义目前国际指南推荐的DKD筛查指标包括eGFR及UACR，临床实验室在检测血肌酐的同时应该报告eGFR。检测血肌酐的同时报告eGFR，有助于对DKD的诊断

5、及分期。尿白蛋白的检测建议使用清晨第一次尿液，门诊患者可检测随机尿，但需同时检测尿肌酐对尿白蛋白进行校正。一般认为患者在3个月内多次测量UACR，若有2次以上异常，并排除感染等其他因素，可考虑诊断蛋白尿。除了eGFR和UACR以外，越来越多的文献报告其他实验室检测指标可以用来评估DKD。1.尿转铁蛋白（u-TF）：u-TF对于正常白蛋白尿的T2DM患者微量白蛋白尿的发生具有预测价值，且近年更多研究证明u-TF在DKD早期表现更敏感。2.尿IgG（IGU）：研究发现，IGU升高是DKD的独立危险因素，尿白蛋白正常的T2DM患者已有5.83%出现IGU升高。3.UACR：尿白蛋白是肾小球滤过膜负电

6、荷屏障损伤的传统敏感指标，尿白蛋白排泄率（AER）30mg/24h或UACR3mg/mmol或30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。流行病学分析显示，肾功能损伤的T2DM患者中有20.5%50.8%为正常蛋白尿，该类患者不仅需要定期检测尿白蛋白，同时也需要检测其他生物学指标进行补充。4.尿1-MG及2-MG：1-MG产生量恒定，原尿中的绝大部分被肾小管重吸收降解，尿中排出量受尿液pH变动影响较小，比白蛋白更早出现在糖尿病患者的尿液中，被认为是肾小管损伤的特异性标志蛋白。推荐对G（3a5）A1期DKD患者，即尿白蛋白阴性的DKD患者，采用任意时点尿（首选第一次晨尿）检测1-MG，进行肾小管

7、病变筛查。正常人尿中2-MG含量很低。尿2-MG是诊断近曲小管损害敏感而特异的指标，当近曲小管轻度受损时，尿2-MG明显增加。推荐使用尿2-MG评估糖尿病患者的早期肾小管损伤和血管并发症预测。5.尿RBP：与无糖尿病微血管并发症的患者相比，糖尿病微血管并发症患者尿RBP较高，提示尿RBP可以作为预测糖尿病微血管并发症的肾脏生物标志物。6.尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）：尿NGAL是CKD进展的独立预测因素。同时，NGAL还可以用于急性肾损伤（AKI）的早期诊断，效果优于血肌酐。7.尿肾损伤分子1（KIM-1）：在尿白蛋白正常的T2DM患者中即可出现尿KIM-1水平升高，表明尿K

8、IM-1可以反映早期近端小管病变。8.eGFR：常用的GFR评价标志物有内源性和外源性两类，目前国际上推荐使用同时基于血肌酐和胱抑素C（CysC）的CKD-EPI2012Scr-Cys联合公式来计算eGFR，该公式得到的估算值不仅更接近真实的肾功能水平，还可以较好地反映患者预后。9.血CysC：CysC可作为反映GFR较理想的内源性标志物，性能优于血肌酐，通过定期检测CysC浓度变化可及时发现GFR的改变。鉴于CysC对于评价GFR的重要意义，推荐有条件的医院开展该项目的检测。10.其他新型的肾脏损伤标志物：（四）尿生物学标志物的实验室检测注意事项1.分析前：（1）留样时间及容器：（2）保存条

9、件及稳定性：（3）可致尿液内蛋白质变化的其他因素：（4）检测前标本处理：2.分析中：（1）检测方法性能要求：（2）超出检测范围处理方法：（3）肌酐校准：（4）尿常规检查：3.分析后：四、DKD的监测对于病程5年的1型糖尿病患者、所有T2DM患者及所有伴有高血压的患者，应至少每年一次定量评估尿白蛋白、eGFR以及其他反映肾小管和肾小球受损的生物标志物（比如尿1-MG、尿RBP、u-TF、尿IgG）。当上述指标异常时，需要评估和处理CKD的潜在并发症。DKD的治疗是一体化过程，强调病因治疗及综合防治，在参考治疗指南的同时要重视治疗靶目标的个体化。合理的血糖控制可延缓糖尿病患者肾功能减退的发生和进展。五、展望导致DKD患者肾功能减退的原因多种多样，发病机制也不完全相同。目前很多研究证明肾小管损伤是DKD早期病理变化的重要一环。在普遍采用白蛋白尿筛查和评估DKD的同时，重视肾小管损伤标志物的检测有助于识别更早期的DKD和NADKD，同时对监测DKD的病情进