（医学PPT课件）胰腺炎

1、急性胰腺炎 的相关问题探讨1 2 临床上表现为临床上表现为急性、持续性腹痛（偶无腹痛）急性、持续性腹痛（偶无腹痛）血清淀粉酶活性增高血清淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍倍影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他影像学提示胰腺有或无形态改变，排出其他疾病者疾病者可有或无其他器官功能障碍可有或无其他器官功能障碍少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高3 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）暴发性胰腺炎（暴发性胰腺炎（FAP，ESAP ） 病情是动态发展的，不能轻视病情是动态发展的，不能轻视MAP！4 具备急性胰腺炎

2、的临床表现和生化改变，而无器官功能障具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好Ranson评分评分 3，或，或APACHE-评分评分 8，或，或CT分级为分级为A、B、C 具备具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：的临床表现和生化改变，且具下列之一者： 局部并发症局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿) 器官衰竭器官衰竭 Ranson评分评分 3 APACHE-评分评分 8 CT分级为分级为D、E5 6 7 8 9 解解 剖剖10 下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：下列因素

3、可能与胆源性胰腺炎有关：n胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约括约肌痉挛肌痉挛n胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性暂时性Oddi括约肌松弛括约肌松弛n胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺通支扩散到胰腺11 n乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加n大量饮酒刺激大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻肿，胰液排出受阻 n暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺暴饮暴食使短时间内大量食糜

4、进入十二指肠，刺激乳头水肿，激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌液分泌12 n高脂血症高脂血症n胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）n十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变n手术与创伤手术与创伤n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍n自身免疫性疾病自身免疫性疾病n病毒感染病毒感染n药物药物n原因未明原因未明13 14 病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克

5、、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害胰酶自身消化学说胰酶自身消化学说15 巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰胰 酶受酶受激活释出激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加胰腺坏死炎症胰腺坏死炎

6、症炎症因子和细胞因子学说炎症因子和细胞因子学说16 肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症全身性炎症反应全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常 （MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）肠道菌群移位与二次打击学说肠道菌群移位与二次打击学说17 n肉眼及影像学检查无法发现结石肉眼及影像学检查无法发现结石B超、超、CT、MRCP测不出测不出n过去所谓的特发性胰腺炎，过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起由微结石引起n微结石

7、类型微结石类型 直径直径150mg/L提示胰腺组织坏死提示胰腺组织坏死动态测定血清动态测定血清白细胞介素白细胞介素6（IL6）水平增高提水平增高提示预后不良示预后不良27 28 B 超发病初期发病初期2448h行行B超检查，可以初步判断胰腺超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病但受但受AP时胃肠道积气的影响，对时胃肠道积气的影响，对AP不能作出准不能作出准确判断确判断29 CT推荐推荐CT增强扫描作为诊断增强扫描作为诊断AP的标准影像学方法的标准影像学方法必要时行增强必要时行增强CT或动态增强或动态增强CT检查检查根据炎症的

8、严重程度分为根据炎症的严重程度分为AE级级AC级：临床上为级：临床上为MAPDE级：临床上为级：临床上为SAP30 CT分级A级级：正常胰腺：正常胰腺B级级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大C级级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D级级：除：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚周单个液体积聚E级级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿死，胰腺脓肿31 胰腺肿大胰腺肿大胰周渗出胰周渗出32 MAPSAP33

9、 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿34 35 病情严重程度的评估病情严重程度的评估nRanson 分级标准分级标准nGlasgow 分级标准分级标准nBank 分级标准分级标准nAPACHE-II评分标准评分标准nBalthager分级分级 AP临床分级诊断如仅临床分级诊断如仅临床用，可应用临床用，可应用Ranson标准或标准或CT分级分级 临床科研用，须同时临床科研用，须同时满足满足APACHE评分和评分和CT分级分级36 急性胰腺炎严重评估方法急性胰腺炎严重评估方法（2002世界胃肠病大会推荐）世界胃肠病大会推荐）即刻评估即刻评估 临床评估：呼吸、心血管和肾脏临床评估：呼吸、心血管和肾脏;体重指数

10、：体重指数：30kg/m2危危险险, 40kg/m2更危险更危险;胸腔积液胸腔积液;增强增强CT见见30%灌注不灌注不良良;APACHE 评分评分8;脏器功能衰竭脏器功能衰竭入院后入院后24-48小时小时 临床评估：呼吸、心血管和肾脏临床评估：呼吸、心血管和肾脏; Glasgow分分级级;CRP150ml/L;脏器功能衰竭脏器功能衰竭37 Rnason 分级标准分级标准 简单便捷、临床常用简单便捷、临床常用38 APACHE 评分标准评分标准 与国际接轨与国际接轨A、生理学变量、生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分1、肛量、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93

11、031.93940.929.9412、平均动脉区、平均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率、心率(次次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率、呼吸率(次次/min)1224101125346935495505、氧合作用、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠、血清钠(mmol/L)13014915015412012915515911111916017

12、91101808、血清钾、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9739 A、生理学变量、生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分9、血清肌酐、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分评分如无动脉血气分析则如无动脉血气分析则测静脉血测静脉血HCO3(mmolg/L)22

13、31.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：、年龄因素评分：0分分2分分3分分5分分6岁岁44岁岁4554岁岁5564岁岁4151.9岁岁75岁岁C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分肝肝心血管心血管呼吸呼吸肾肾免疫免疫2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分APACHE 评分标准（续）评分标准（续）40 CT严重度指数（严重度指数（CTSI）急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级 A A 正常胰腺正常胰腺 B B 胰腺肿大胰腺肿大 C C 胰腺及胰周脂肪炎症胰腺及胰周脂肪炎症 D D 胰周一处积液、蜂窝织炎胰周一处积液、蜂窝织炎 E E 2 2

14、处胰周积液或脓肿处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度胰腺坏死程度 无坏死无坏死 1/31/3胰腺坏死胰腺坏死 1/21/2胰腺坏死胰腺坏死 1/21/2胰腺坏死胰腺坏死0 01 12 23 34 40 02 24 46 6CTSI=CTSI=急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级+ +胰腺坏死程度胰腺坏死程度41 Glasgow分级标准分级标准1.WBC 150001.WBC 150005.5.血钙血钙 2mmol2mmol2.2.血糖血糖 10mmol10mmol6.6.白蛋白白蛋白 32g16mmol3.BUN 16mmol7.LDH 600U7.LDH 600U4.PaO2 8KPa4.PaO2 8KPa

15、8.GOT 100U8.GOT 100U有有3 3项或项或3 3项以上为重度。项以上为重度。42 Bank分级标准分级标准1.1.心：休克，心率心：休克，心率130130次，次， 心律不齐，心律不齐，ECGECG异常异常5.5.白蛋白：降低白蛋白：降低2.2.肺：呼吸困难，肺：呼吸困难， PaO260mmHg,ARDSPaO260mmHg,ARDS6.6.血液：血球压积降低，血液：血球压积降低，DICDIC3.3.肾：小便量肾：小便量50ml/h, BUN500mg %忌用脂肪乳、有疗效相反的报道忌用脂肪乳、有疗效相反的报道n 完全肠内营养（完全肠内营养（TEN) 胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行

16、，可经内镜将导管插到屈胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行，可经内镜将导管插到屈氏韧带附近，认为早期应用氏韧带附近，认为早期应用TEN比比TPN更为适宜更为适宜53 n重症胰腺炎重症胰腺炎:高分解代谢、全身炎症反应、长期禁食、高高分解代谢、全身炎症反应、长期禁食、高热导致负氮平衡及低蛋白血症热导致负氮平衡及低蛋白血症n三阶段三阶段：TPN-肠道要素饮食肠道要素饮食-口服饮食口服饮食nTEN优点优点：供养、改善肠屏障功能、促进肠蠕动、促进营：供养、改善肠屏障功能、促进肠蠕动、促进营养因子入肝、减轻肝脏胆汁淤积、减少静脉营养的缺点养因子入肝、减轻肝脏胆汁淤积、减少静脉营养的缺点（院内感染机会增多、高糖高脂

17、代谢紊乱）（院内感染机会增多、高糖高脂代谢紊乱）营养支持营养支持54 其他治疗其他治疗n中医中药中医中药：大黄、皮硝：大黄、皮硝n血液净化血液净化： 血液透析血液透析 血浆置换血浆置换 血液滤过血液滤过55 腹腔灌洗腹腔灌洗n 急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOFn 腹腔灌洗腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，稀释炎性渗出物中的毒

18、素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成防止败血症、胰外脓肿的形成减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率的发生率56 腹腔灌洗腹腔灌洗n 指征指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水n 灌洗宜早不宜晚灌洗宜早不宜晚，应在确诊后，应在确诊后48小时内进行小时内进行n 灌洗要充分灌洗要充分n 适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂n 灌洗时间灌洗时间一般不短于一般不短于5天天n 终止灌洗的指征终止灌洗的指征症状体征消失、血生化指标正常、放出的灌

19、洗液化验正常症状体征消失、血生化指标正常、放出的灌洗液化验正常n 停止灌洗观察停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管天，若病情稳定再拨管57 脓肿引流脓肿引流nCT引导下穿刺导管引流引导下穿刺导管引流 疗效：不比手术治疗逊色疗效：不比手术治疗逊色, 且痛苦且痛苦 成功的关键：成功的关键：CT医师、病人与经治医生的配合医师、病人与经治医生的配合 缺点：费用高，缺点：费用高，X线照射量大线照射量大nB超引导下穿刺导管引流超引导下穿刺导管引流 优点：费用低、简单、有效优点：费用低、简单、有效58 手术治疗手术治疗n经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重刺激征进行性加