医院电子病历应用 检验结果报告内容

1、卫生部电子病历委员会临床检验结果共享系统互操作性规范厂商培训研讨会，2007年10月18-19日，北京二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb1临床检验结果报告内容临床检验结果报告内容ipbb王力华王力华北京大学人民医院北京大学人民医院2007年年10月月19日日二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb2临床检验结果共享互操作性规范临床检验结果共享互操作性规范技术标准构件技术标准构件xds 文档共享基本构架基本安全措施文档就绪通知患者标识信息机制临床检验结果转诊介绍摘要临床医学摘要出院小结诊断影像报告诊断影像索引心脏手术记录病理检验结果体检记录临床文档共享域(affinity doma

2、in)二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb3临床检验结果报告内容临床检验结果报告内容ipbb 在临床检验结果共享互操作的系统中，规范了用于交换的检验报告文档内容及格式。临床检验结果报告内容的统一有助于互操作的各系统之间信息的相互理解、共享及交换。 基于cda r2；ihe xd*-lab作为基本标准；进一步的约束和扩展；二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb4引用的标准引用的标准hl7 cda 2 版标准观测指标标识符逻辑命名和编码系统(loinc) 美国病理协会医学术语系统命名法临床术语 (snomed ct.) 中国医院信息基本数据集标准(bdss) 医疗机构临床实验室管理办

3、法 iso 15189:2003医学实验室质量与能力的特殊要求iso/iec 17025:2005校准与检测实验室能力的一般要求ihe xds 跨机构文档共享集成规范ihe实验室技术框架,第三卷ihe loinc 检验项目代码子集二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb5临床检验结果报告内容临床检验结果报告内容ipbb的组成的组成一、临床检验结果报告内容文档一、临床检验结果报告内容文档cda标头cda人工可读结构化正文cda机读报告条目二、用于注册和查询的元信息二、用于注册和查询的元信息xds元数据xds提交集元数据 二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb6检验结果报告检验结果报告

4、cda标头标头cda标头元素名称标头元素名称中文名称中文名称clinicaldocument/templateidcda文档模板标识符文档模板标识符clinicaldocument/realmcode地域代码地域代码clinicaldocument/id文档标识符文档标识符clinicaldocument/code文档类型代码文档类型代码clinicaldocument/title文档标题文档标题clinicaldocument/effectivetime文档创建时间文档创建时间clinicaldocument/ languagecode语言代码语言代码clinicaldocument/set

5、id文档集标识符文档集标识符clinicaldocument/versionnumber版本号版本号clinicaldocument/recordtarget记录对象记录对象clinicaldocument/author文档作者文档作者clinicaldocument/custodian文档管理者文档管理者clinicaldocument/informationrecipient文档预期接收者文档预期接收者clinicaldocument/participant参与者参与者clinicaldocument/infulfillmentof/order医嘱医嘱clinicaldocument/do

6、cumentationof/serviceevent服务事件服务事件clinicaldocument/relateddocument/parentdocument父文档父文档clinicaldocument/componentof/encompassingencounter就诊过程就诊过程二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb7cda标头的约束（一）标头的约束（一）cda标头元素名标头元素名 中文名称中文名称 说明与示例说明与示例clinicaldocument/templateid cda文档模板标识号 clinicaldocument/realmcode 地域代码 clinicald

7、ocument/ languagecode 语言代码 二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb8cda标头的约束（二）标头的约束（二）cda标头元素名标头元素名 中文名称中文名称 说明与示例说明与示例clinicaldocument/id 文档标识符 检验结果报告文档的全局唯一标识符 clinicaldocument/setid 文档集标识符 一份报告的不同版本所拥有的全局唯一标识符 clinicaldocument/versionnumber 版本号 临床检验结果报告的版本号二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb9cda标头的约束（三）标头的约束（三）cda标头元素名标头元素名 中

8、文名称中文名称 说明与示例说明与示例clinicaldocument/code 文档类型代码 文档类型代码应为检验结果报告的专业，并必须采用loinc编码系统 clinicaldocument/title 文档标题 例如“人民医院生化项目检验报告汇总” clinicaldocument/effectivetime 文档创建时间 检验结果报告文档的创建时间，如果该报告是修正版，则是该修正版文档的创建时间。 二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb10cda标头的约束（四）标头的约束（四）cda标头元素名标头元素名 中文名称中文名称 说明与示例说明与示例clinicaldocument/rec

9、ordtarget 记录对象 记录对象元素至少必须提供患者标识符和患者姓名clinicaldocument/author 文档作者 临床检验结果报告的作者,作者可以是人或仪器 clinicaldocument/custodian 文档管理者 负责临床检验结果报告内容维护组织机构,文档管理者元素必须至少提供机构的唯一标识符、名称、地址、电子通信方式二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb11cda标头的约束（五）标头的约束（五）cda标头元素名标头元素名 中文名称中文名称 说明与示例说明与示例clinicaldocument/informationrecipient 文档预期接收者 至少应提

10、供接收者的唯一标识符、姓名、地址、电子通信地址 clinicaldocument/participant 参与者 申请医生作为参与者的类型代码必须为“ref” clinicaldocument/infulfillmentof/order 医嘱 ehrsc推荐使用lonic、snomed标准 二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb12ipbb对对cda标头的约束（六）标头的约束（六）示例示例 西直门北大街西直门北大街 北京北京 100044 chn 霞娣霞娣唐唐 2 1957-01-01 二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb13cda标头与标头与xds 元数据的关系元数据的关系二七

11、年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb14对对xds元数据的约束元数据的约束xds元数据用于文档的注册和查询；xds元数据必须与cda标头中相应的数据元素内容一致，且遵循在cda标头中定义的约束；cda标头中不包含的数据元素，将遵循由xds文档共享交易包和本文档定义的约束；二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb15xds元数据元数据xdsdocumententryxdsdocumententry 元素名称元素名称中文名称中文名称xdsdocumententryxdsdocumententry 元素名称元素名称中文名称中文名称authorinstitution文档作者所在机构名称文档作者

12、所在机构名称legalauthenticator文档法律授权人文档法律授权人authorperson文档作者姓名文档作者姓名minetypemime类型类型authorrole文档作者角色文档作者角色parentdocumentid父文档识别码父文档识别码authorspecialty文档作者专业文档作者专业parentdocumentrelationship父文档关系父文档关系availabilitystatus文档可用状态文档可用状态patientid患者全局标识符患者全局标识符classcode文档类别代码文档类别代码practicesettingcode文档执行机构专业代码文档执行机构

13、专业代码classcodedisplayname文档类别名称文档类别名称practicesettingcodedisplayname文档执行机构专业名称文档执行机构专业名称comments注释注释servicestarttime服务开始时间服务开始时间confidentialitycode文档保密级别代码文档保密级别代码servicestoptime服务结束时间服务结束时间creationtime文档创建时间文档创建时间size文档大小文档大小entryuuid文档条目识别代码文档条目识别代码sourcepatientid患者本地标识符患者本地标识符eventcodelist临床事件代码列表临

14、床事件代码列表sourcepatientinfo患者本地信息患者本地信息eventcodelistdisplaynamelist临床事件代码名称临床事件代码名称title文档标题文档标题formatcode格式代码格式代码typecode文档类型代码文档类型代码hash文档哈希值文档哈希值typecodedisplayname文档类型名称文档类型名称healthcarefacilitytypecode临床机构类别代码临床机构类别代码uniqueid文档唯一标识符文档唯一标识符healthcarefacilitytypecodedisplayname临床机构类别名称临床机构类别名称uri文档位置

15、代码文档位置代码languagecode文档语言代码文档语言代码二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb16对对xds递交集元数据的约束递交集元数据的约束xds递交集元数据用于文档的集中发送和存贮；xds递交集元数据必须与cda标头中相应的数据元素内容一致，且遵循在cda标头中定义的约束；cda标头中不包含的数据，将遵循由xds文档共享交易包和本文档定义的约束；二七年十月十九日临床检验结果报告内容ipbb17xds文档提交集元数据文档提交集元数据xdssubmissionset元素名称元素名称 中文名称中文名称 authorinstitution 文档作者所在机构名称 authorperson 文档提交集作者 authorrole 文档作者角色 authorspecialty 文