老年人麻醉(1)完整版

1、 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 1老老 年年 人人 主主 要要 生生 理理 及及 药药 理理 特特 点点 2老老 年年 人人 主主 要要 的的 麻麻 醉醉 特特 点点 3老老 年年 人人 麻麻 醉醉 管管 理理 及及 注注 意意 事事 项项 主主 要要 内内 容容 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 WHO划分年龄标准划分年龄标准 中年中年 49-59岁岁 较老年较老年 60-74岁岁 老年老年 7589岁岁 长寿老年长寿老年 90岁以上岁以上 我国老年人标准我国老年人标准60岁岁 国际老年人标准国际老年人标准65岁岁 概念 老老 年年 病病 人人 手

2、手 术术 的的 麻麻 醉醉 社会老龄化的到来社会老龄化的到来 一个国家65岁老年人占总人口比 例超过了7%，这个国家的人口则进 入了“老龄化” 社会 定 义 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 据报道据报道50%50%老龄人都要经历一次手老龄人都要经历一次手术术 20002000年第五次人口普查，我国年第五次人口普查，我国6565岁占总人口岁占总人口6.96%6.96% 20102010年第六次人口普查年第六次人口普查6565岁占总人口岁占总人口8.87%8.87% 随社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加随社会发展和医学进步，社会老龄化进程还会加 快快预计到预计到2020

3、2020年这一比例将达到年这一比例将达到20%20%。 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 # Older Americans 20002030 65 yrs12.4%19.6% 35 mil71 mil 80 yrs9.3 mil 19.5 mil 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 主要生理特点主要生理特点 主主 要要 生生 理理 特特 点点 脏器退变脏器退变 功能下降功能下降 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 心血管和植物神经系统 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻

4、醉醉 9.老年人老年人对低血容量、低血压耐受性差，尤其对低血容量、低血压耐受性差，尤其 心率快时。心率快时。 心血管和植物神经系统 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 1.肋骨、肋软骨变性，肋骨、肋软骨变性，胸廓弹性减少、胸廓弹性减少、 呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少呼吸肌减弱、肺泡交换面积减少 2.解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺解剖、生理死腔增加，肺弹性组织减少，顺 应性下降应性下降 3. FEV1下降下降 呼呼 吸吸 系系 统统 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 5.肺通气肺通气/灌流失调，肺血流减少，灌流失调，肺血流减少， PaO2 下降，下降

5、， 75岁时下降至岁时下降至 6.缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPV）反射）反射 7.对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 呼呼 吸吸 系系 统统 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 1.脑重量减轻、神经原减少脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高：。感知阈增高： 如：痛温、本体、听觉阈均增高如：痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能

6、减退精神神经系统功能减退 神神 经经 系系 统统 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 6.自主神经兴奋性自主神经兴奋性下降，下降， 7.对循环系统调节功能对循环系统调节功能减弱，减弱，不易维持血流动不易维持血流动 力学稳定，体位改变易引起血压明显下降力学稳定，体位改变易引起血压明显下降 8.保护性喉反射保护性喉反射迟钝迟钝 9.对麻醉和手术应激的适应能力对麻醉和手术应激的适应能力下降下降 10.对麻醉药敏感性对麻醉药敏感性升高，用量减少。升高，用量减少。 11.老年人椎管内用药更易扩撒老年人椎管内用药更易扩撒 神神 经经 系系 统统 12.老年人在全麻后完全恢复需要更长时间老

7、年人在全麻后完全恢复需要更长时间 13.术后易发生认知功能障碍。有报道超过术后易发生认知功能障碍。有报道超过60岁的老岁的老 年人，在大手术后年人，在大手术后13天内认知功能障碍发生率为天内认知功能障碍发生率为 550%；3个月内为个月内为1015% ，可能与药物、疼痛、，可能与药物、疼痛、 潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为潜在的痴呆、贫血和代谢紊乱等因素有关。个别为 终生性。终生性。 神神 经经 系系 统统 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 肝脏肝脏 u合成蛋白质的能力下降合成蛋白质的能力下降 u 血浆蛋白

8、减少血浆蛋白减少 u 白蛋白与球蛋白的比值降低白蛋白与球蛋白的比值降低 u 血浆胆碱酯酶活性明显降低血浆胆碱酯酶活性明显降低 u 药效增强或作用时间延长药效增强或作用时间延长 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 随年龄增长，肾单位进行性萎缩随年龄增长，肾单位进行性萎缩 肾小球滤过率和肌酐清除率均下降肾小球滤过率和肌酐清除率均下降 肾浓缩功能降低，保留水的能力下降肾浓缩功能降低，保留水的能力下降 维持水、电解质、酸碱平衡的能力差维持水、电解质、酸碱平衡的能力差 易致髙钾和低钾易致髙钾和低钾 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物经肾脏排泄的药物消除减慢、药物 作用时间延长作用时间延长

9、肾脏肾脏 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 体内含水量减少体内含水量减少 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 易并发糖尿病及其并发症易并发糖尿病及其并发症 血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾 甲状腺功能降低，甲状腺功能降低，基础代谢率降低，易致低体温基础代谢率降低，易致低体温 甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松 骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺骨质增生、关节僵直，易致气管插管和椎管穿刺 困难。困难。 内分泌系统内分泌系统 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻

10、 醉醉 药理特点 药 理 特 点 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 脂溶性药物脂溶性药物分布容积大，作用时间延长分布容积大，作用时间延长 血浆白蛋白血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加减少，血浆内游离型药物浓度增加 肝脏酶肝脏酶水平降低，肝血流减少，影响药物代谢水平降低，肝血流减少，影响药物代谢 肾脏排泄肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长功能减低，药物作用时间延长 药代学药代学特点特点 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 药药 物物 青青 年年 老老 年年 芬太尼芬太尼 250min 925min 阿芬太尼阿芬太尼 90min 130min 地西泮地西

11、泮 24h 72h 咪达唑仑咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺维库溴胺 16min 45min 老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 老年人显著延长老年人显著延长 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 药效学药效学特点特点 对对兴奋性药物不兴奋性药物不敏感敏感 对对抑制性抑制性药物敏感药物敏感 对对全麻药物全麻药物敏感敏感 全麻药全麻药物药效增强物药效增强 与年龄相关的药理学改变与年龄相关的药理学改变 药物消除半衰期延长药物消除半衰期延长 随年龄增加代谢及排泄功能降低，随年龄增加代谢及排泄功能降低，咪达唑仑的用量减少咪达唑仑的用量减少 50%，清除半衰期由约，清除半

12、衰期由约2.5h延长至延长至4h. 丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半。丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半。 吸入药：吸入药：40岁后，每增加岁后，每增加10岁岁MAC值降低值降低4% 因心输出量和肌肉血流量减少等因素，因心输出量和肌肉血流量减少等因素，肌松药起效时间肌松药起效时间 成倍延长成倍延长 MAC 91:170 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 除顺苯黄酸阿曲库铵外，其余药物作用时间均除顺苯黄酸阿曲库铵外，其余药物作用时间均 延长，低体温和糖尿病人作用时间更长。罗库溴铵延长，低体温和糖尿病人作用时间更长。罗库溴铵 与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快、

13、作用时间最与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快、作用时间最 短、个体差异最小、最易恢复、在术后恢复室停留短、个体差异最小、最易恢复、在术后恢复室停留 的时间最短、在术中和术后肺部并发症最少。的时间最短、在术中和术后肺部并发症最少。如果如果 病人肾功能不全，苯顺苯黄阿曲库铵优于罗库溴铵。病人肾功能不全，苯顺苯黄阿曲库铵优于罗库溴铵。 老年人与肌松药老年人与肌松药 Onset Time (sec) Increases with Advancing Age 老年人应用肌肉松弛药起效时间延长老年人应用肌肉松弛药起效时间延长 Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993;

14、79:229 Times to Reappearance of T1, T2, T3, 90:480 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 Vecuronium 0.1 mg/kg 糖尿病患者糖尿病患者 肌松作用恢复肌松作用恢复 明显延迟明显延迟 麻麻 醉醉 特点特点 麻麻 醉醉 特特 点点 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 术前访视，除结合术前访视，除结合ASA分级外：分级外： 1.应重视病人的应重视病人的一般情况，一般情况，如衰老程度、精神状如衰老程度、精神状 态、营

15、养状况。态、营养状况。 2.认真询问病史认真询问病史，重点询问病人心肺代偿情况，重点询问病人心肺代偿情况， 如运动量、运动有否心慌气短，生活能否自理如运动量、运动有否心慌气短，生活能否自理 等，结合（等，结合（ MET，metabolic equioulent）代代 谢当量分级谢当量分级（见下表）（见下表） 3.用简易方法判断心肺代偿功能，如用简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验屏气试验 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 术术 前前 访访 视视 （metabolic equioulent,MET)评估 评估：优良评估：优良 7MET以上，中等以上，中等47MET；差差4ME

16、T以下，以下，1MET相相 当于当于 男男40岁岁,70kg,静息状态下氧耗量静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 年龄、疾病与麻醉风险的关系年龄、疾病与麻醉风险的关系 1.随年龄增长随年龄增长 ，手术的几率增加，死亡几率增高，手术的几率增加，死亡几率增高 2.年龄和疾病与手术麻醉风险的相关性：年龄和疾病与手术麻醉风险的相关性： 年龄风险年龄风险 85 yrs 年龄风险年龄风险 疾病风险疾病风险 注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要注：有时生理年龄较之实际年龄更为重要 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 血管外科手术

17、死亡率与年龄的关系血管外科手术死亡率与年龄的关系 Fleisher. Anesth Analg 1999; 89:849 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 老年主要相关性疾病（老年主要相关性疾病（ 1） 冠心病冠心病率发病随年龄增长而增加，程度也随年率发病随年龄增长而增加，程度也随年 龄的增长而加重。有报道，自龄的增长而加重。有报道，自40岁每增加岁每增加10岁，冠岁，冠 心病的患病率增心病的患病率增1倍。男倍。男50岁，女岁，女60岁后，冠状动岁后，冠状动 脉硬化发展迅速，心梗的危险随年龄增长而增加，脉硬化发展迅速，心梗的危险随年龄增长而增加， 因此，年龄是冠心病发病中不

18、易改变的危险因素。因此，年龄是冠心病发病中不易改变的危险因素。 冠心病冠心病 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 围术期心血管的高危因素评估围术期心血管的高危因素评估 高危（心源性死亡高危（心源性死亡5%） 1.急性冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重急性冠状动脉综合征：心肌梗死、不稳定型或严重 心绞痛心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及 心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而 室率不能控制室率不能控制 美国美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估

19、）围术期心血管危险性评估 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 中危（心源性死亡中危（心源性死亡 5%） 1、轻度心绞痛、轻度心绞痛 2、心肌梗死病史或、心肌梗死病史或Q波异常波异常 3、代偿性心衰或有心衰史、代偿性心衰或有心衰史 4、糖尿病（胰岛素依赖型）、糖尿病（胰岛素依赖型） 5、肾功能不全、肾功能不全 围术期心血管的高危因素评估围术期心血管的高危因素评估 美国美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估）围术期心血管危险性评估 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 低危（心源性死亡低危（心源性死亡 9%病人麻醉诱导后病人麻醉诱导后 0-10分分

20、钟内发生严重低血压钟内发生严重低血压, ( MAP 降低降低40%或或 MAP 60-70 mmHg )。 老年人平均动脉压老年人平均动脉压(MAP) 低于低于 70 mmHg时，时， 不用或慎用丙泊酚不用或慎用丙泊酚. (Reich DL,et al: Anesth Analg, 2005;101;622-8) 麻醉方法及注意事项麻醉方法及注意事项 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 麻醉方法及注意事项麻醉方法及注意事项 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 有研究表明：丙泊酚单次注射剂量有研究表明：丙泊酚单次注射剂量1.01.5 mg /kg,速度速度 6

21、5 65岁病人丙泊酚诱导建议剂量岁病人丙泊酚诱导建议剂量 和和注药速度注药速度为：为：剂量应剂量应 1 min。可减少可减少老年人丙泊酚诱导老年人丙泊酚诱导低血压的发生率。低血压的发生率。 注：注： 麻醉方法及注意事项麻醉方法及注意事项 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 椎管内麻醉椎管内麻醉 1.腰麻腰麻 适用于老年人会阴、下肢手术。适用于老年人会阴、下肢手术。尤其轻比尤其轻比 重腰麻，因药物浓度低（重腰麻，因药物浓度低（0.25%0.375%布比卡布比卡 因），对循环干轻微，因），对循环干轻微，可用于老年人经尿道行可用于老年人经尿道行前前 列腺电切除术、髋、膝关节置换和其

22、他下肢手术。列腺电切除术、髋、膝关节置换和其他下肢手术。 用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困难，用腰硬针穿刺，在一定程度上克服了穿刺困难， 并大大降低了腰麻后头痛的发生率。对穿刺困难并大大降低了腰麻后头痛的发生率。对穿刺困难 者，用侧入路常能成功。者，用侧入路常能成功。 麻醉方法及注意事项麻醉方法及注意事项 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 2.连续硬脊膜外阻滞：可分次、小量给药，对连续硬脊膜外阻滞：可分次、小量给药，对 血流动力影响小；但老年人的硬膜外腔相对小，血流动力影响小；但老年人的硬膜外腔相对小， 故一次给药量应适当减少。常用于下腹部和下故一次给药量应适当减少。

23、常用于下腹部和下 肢手术。肢手术。 椎管内麻醉最大的优势是可减少术后肺部椎管内麻醉最大的优势是可减少术后肺部 并发症。对老年病人有一定的优点。此外，不并发症。对老年病人有一定的优点。此外，不 存在麻醉后苏醒、肌松恢复等的问题。存在麻醉后苏醒、肌松恢复等的问题。 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 麻醉方法及注意事项麻醉方法及注意事项 3.局麻和神经阻滞局麻和神经阻滞 对全身影响轻微，可完成颈部、对全身影响轻微，可完成颈部、 四肢和全身一些小手术，但有时用药量大，应防四肢和全身一些小手术，但有时用药量大，应防 止局麻药中毒止局麻药中毒 。 老年人部位麻醉老年人部位麻醉 （包括（

24、包括N阻滞和椎管内麻醉）阻滞和椎管内麻醉） 应注意：少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严应注意：少用或不用麻醉性镇痛药、镇静药，严 防引起呼吸抑制。防引起呼吸抑制。 麻醉方法及注意事项麻醉方法及注意事项 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 常规常规ECG, BP,RR,SpO2，尿量，尿量 麻醉药浓度监测麻醉药浓度监测 麻醉中气体监测麻醉中气体监测 肌松监测肌松监测 有创血压（应作为常规）、有创血压（应作为常规）、CVPCVP 体温监测（长时大手术）体温监测（长时大手术） 术中监测与管理术中监测与管理 老老 年年 病病 人人

25、 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 1.稳定循环稳定循环 控制高血压控制高血压, 防治低血压防治低血压, 老年人老年人 MAP 70 mmHg/80mmHgMAP 70 mmHg/80mmHg为好。为好。对老年危重、大对老年危重、大 手术或长时间手术患者，手术或长时间手术患者，应常规应常规有创动脉测压、有创动脉测压、 CVPCVP和体温监测。和体温监测。常规备用血管活性药常规备用血管活性药 如多巴胺、如多巴胺、 去氧肾上腺素、硝酸甘油等。去氧肾上腺素、硝酸甘油等。对老年垂危、急症对老年垂危、急症 大手术应常规泵注血管活性药稳定循环。大手术应常规泵注血管活性药稳定循环。 术中监术中监 测与管理测与管

26、理 （多巴胺（多巴胺3mg体重体重/kg，3-5g/kg/min;硝酸甘硝酸甘 油油0.3mg体重体重/kg， 0.2g/kg/min，分别加入，分别加入 NS 50ml持续泵注，以达到持续泵注，以达到强心、利尿、扩张冠强心、利尿、扩张冠 状动脉，维持循环稳定的效果。状动脉，维持循环稳定的效果。去氧肾上腺素去氧肾上腺素 40g/ml，用于处理低血压）。，用于处理低血压）。 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 术中监术中监 测与管理测与管理 为维持冠状动脉的灌注为维持冠状动脉的灌注， 在处理收缩压的在处理收缩压的 同时，应特别注意舒张压：同时，应特别注意舒张压： 1.舒张压不能

27、收缩压（基础值）的舒张压不能收缩压（基础值）的2/3， 2.舒张压应脉压，舒张压应脉压， 3.舒张压至少舒张压至少60 mmHg 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 术中监测与管理术中监测与管理 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 2. 保证有效通气保证有效通气, 但通气量不宜过大。但通气量不宜过大。 有研究显示有研究显示: 通气量过大通气量过大,气道压增高气道压增高,可导致可导致 机械性肺损伤，炎症介质释放机械性肺损伤，炎症介质释放; 包括包括: 细胞因子细胞因子, 白细胞白细胞, 中性粒细胞等中性粒细胞等, 导致肺损伤导致肺损伤, 单肺通气单肺通气 Vt

28、 以以 5-6ml/kg；双肺通气；双肺通气 8ml/kg为宜。为宜。 Schilling T,et al; Anesth Analg, 2005;101:957-65 术中监测与管理术中监测与管理 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 术中监测与管理术中监测与管理 3.控制晶体液输入控制晶体液输入, 防止液体储留或肺水肿，防止液体储留或肺水肿， 大手术大手术 晶体液控制在约晶体液控制在约1000-1500 ml, 其它用胶体液。其它用胶体液。 4. 保持足够血容量和红细胞压积保持足够血容量和红细胞压积,老年人老年人 Hct 30% , Hb 100 g/L。 5.维持水电解质

29、与酸碱平衡，维持水电解质与酸碱平衡，对老年危重、大手术或对老年危重、大手术或 长时间手术长时间手术,术中定时监测血气和电解质应作为常规。术中定时监测血气和电解质应作为常规。 6.注意保温注意保温防止低温（心律失常、凝血异常、药物代防止低温（心律失常、凝血异常、药物代 谢缓慢、苏醒延迟等）。谢缓慢、苏醒延迟等）。 7.其他：其他： 血管活性药血管活性药: 对危重休克者可用小剂量肾上腺素对危重休克者可用小剂量肾上腺素 或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素 (0.05-0. 5 g/kg/min, ) ,支持心支持心 血管功能。血管功能。 控制心律失常药控制心律失常药 ：如：如-受体阻滞剂受体阻滞剂, 美托

30、洛尔、美托洛尔、 艾司洛艾司洛 尔、乙胺碘呋酮等。尔、乙胺碘呋酮等。 保护器官药物保护器官药物 : G-I-K , 果糖果糖-1,2-磷酸钠等。磷酸钠等。 抑制炎症反应药抑制炎症反应药 : 鸟司他丁等。鸟司他丁等。 老老 年年 病病 人人 手手 术术 的的 麻麻 醉醉 术中监测与管理术中监测与管理 Anesthetic Management of the Elderly Patient Raymond C. Roy, PhD, MD Professor & Chair of Anesthesiology Wake Forest University Health Sciences Winston-Salem, NC, USA 27157-1009 /anesthesia Education: Annual Meeting American Society of Anesthesiologists 美国 温斯顿塞勒姆 威克森林大学医学院 麻醉学主席 雷蒙德