侧支循环的临床干预

1、侧支循环的临床干预 目 录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为31985年，颅内外血管搭桥手术一度陷入困境1985年的一项国际性关于颅内外血管搭桥手术的试验表明，患者分别接受手术治疗与药物治疗后再发脑卒中的概率比较(31% vs. 29%)，差异无统计学意义N Engl J Med. 1985; 313(19): 1191-1200.研究中，脑卒中患者仅建立于临床症状及血管造影检查，并未区分脑卒中原因(血流动力学改变或者血栓栓塞)及缺血类型(短暂脑缺血发作或脑梗死)，也没有对血流动力学受损程度进行评估。因此，此试验结果未能正确地反映搭桥手术的效果0

2、0.10.20.30.40102030405060手术治疗 (N=663)药物治疗 (N=714)卒中复发率(%)研究时间(月)2006年，日本颅内颅外动脉搭桥术研究JET显示，手术治疗较常规药物治疗脑血流恢复更好Cerebrovasc Dis 2006;22:177182 仅手术治疗组患者的受累/未受累脑血流比显著增加0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 061224受累/未受累脑血流百分比手术治疗 (N=6)药物治疗 (N=4)时间(月)P0.03JAMA. 2011;306(18):1983-1992.但2011年发表的COSS试验并未得到理想结果 颅外-颅内搭桥术组与无颅外-颅内搭桥

3、术组相比，2年同侧缺血性卒中累积事件发生率无显著性差异 (21.0% vs 22.7% )0.000.050.100.150.200.25180360540720时间(天)累积事件发生率(%)颅外-颅内搭桥术 (N=97)无颅外-颅内搭桥术 (N=98)因此，颅内-颅外动脉搭桥术应用于卒中患者仍存在争议，需要更多大规模研究证实国际上专家对于COSS阴性结果的解析：对照(药物治疗)组的卒中发生率大大低于所有历史数据围手术期其它因素如麻醉引起的高卒中发生率影响最终结果交叉曲线分析显示,若随访时间延长至5年,手术组显著获益因为PET检查的需要，该试验并没有募集到最合适的患者Bypass或在神经功能缺

4、损和认知功能改善方面有临床价值COSS及JET研究结果存在较大差异，颅内-颅外动脉搭桥手术的获益仍需后续大规模临床试验证实，但如何选择合适的患者可能是获得显著疗效的关键，53(6)：461-465颈内动脉梭形动脉瘤分次栓塞促进侧支循环建立对于颈内动脉梭形动脉瘤进行分次栓塞，促进血管生成，从而建立完整侧支循环a、b显示栓塞后侧支血管生成k、l显示软脑膜侧支循环建立，代偿完成脑血流循环目 录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶段2药物干预侧支循环可望有所作为3适当升高系统血压可增加卒中患者脑血流Stroke. 2006;37:1565-1571SBPDBPMAPPPHRCOTRRCB

5、F去氧肾上腺素 肾上腺素/0/去甲肾上腺素0/多巴酚丁胺0多巴胺00/*：升高；0：无变化，：降低，*：高剂量，SBP：收缩压；DBP：舒张压；MAP：平均动脉压；PP：脉压；HR：心率；CO：心输出量；TRR：总外周阻力；CBF：脑血流量不同升压药物对血流动力学参数的影响体外反搏方法增加卒中患者脑血流速率Stroke. 2012;43:3007-3011.基线体外反搏后经颅多普勒(TCD)显示大脑中动脉血流波形49.0951.2553.5555.814448525660卒中同侧卒中对侧基线体外反搏后脑血流速率 (cm/s)P0.001P0.001 与基线相比，经体外反搏治疗后，无论卒中同侧或

6、对侧患者的脑血流速率均显著增加NeuroFlo导管治疗急性缺血性卒中，临床疗效与常规药物治疗比较有改善趋势Stroke. 2011;42:1680-1690.0.700.750.800.850.900.951.000306090治疗组 (N=257)对照组 (N=230)时间(天)无事件发生比例治疗组的90天死亡率为11.3%，低于对照组16.3%(P=0.087)，表明治疗组较对照组有改善卒中预后的趋势NeuroFlo导管是一套有两个可充气气囊的导管系统，气囊放置在降主动脉，分别位于肾动脉上方及下方，充气的气囊部分阻断主动脉，增加脑血流目 录手术干预侧支循环仍存在争议1间接干预措施处在探索阶

7、段2药物干预侧支循环可望有所作为3他汀类药物预防卒中主要基于其多效性 他汀类药物预防卒中的机制除降脂之外，还包括：改善内皮功能、抗氧化作用、抗炎、抑制细胞增殖/稳定斑块、抑制血栓形成、促进侧支循环等他汀类药物预防卒中的潜在机制降低胆固醇 改善内皮功能 降低血液流变学压力 降低血小板聚集 降低血栓和促进纤溶状态 稳定斑块，作用于：巨噬细胞血管平滑肌细胞免疫应答脂质核氧化LDL他汀缺血性卒中Int J Cardiol, 2002, 86:5-18.辛伐他汀+氧化脂质孵育内皮细胞他汀类药物上调eNOS表达，改善内皮功能-34%-67%-86%15%110%124%-100%-50%0%50%100%

8、150%24h72h96hecNOS表达变化(%)氧化脂质孵育内皮细胞Circulation. 1998;97:1129-1135体外研究显示，他汀显著上调人隐静脉内皮细胞eNOS#表达，提示他汀治疗可通过增加eNOS活性对动脉粥样硬化产生有益作用*P0.05 vs 基线 # eNOS：内皮型一氧化氮合成酶他汀类药物预防性治疗与良好侧支循环显著相关，减少梗死容积、改善临床预后多因素回归分析发现，发病前已常规使用他汀类药物是良好侧支循环建立的独立预测因素Eur Neurol 2012;68:171176模型A：包括发病前用药，人口统计和基线特征，以及临床参数模型变量进入梗死容积(ml)95%CI

9、P值A发病前服用他汀-163.2310.0 16.40.032A+总胆固醇发病前服用他汀-181.5331.6 31.40.021A+总胆固醇+软脑膜侧支循环良好软脑膜侧支循环-265.0416.7 113.40.005 改善侧支循环的新药尤瑞克林激肽受体脑梗死发生后，缺血区域的激肽受体表达上调，可达正常组织的3-4倍。激肽原磷脂酰肌醇二磷酸肌醇三磷酸磷脂酶C磷脂酶A2磷脂类花生四烯酸前列环素内过氧化物酶前列环素血管内皮细胞eNOS激 肽激肽原酶靶向性开启缺血区侧支血管促进缺血区血管新生增加脑缺血区血流灌注中华神经科杂志，2010，43(10)：732-736. MCAO前MCAO后给药后30

10、min 给药后24h尤瑞克林组生理盐水组黑色箭头所示为管径100um左右的软脑膜动脉尤瑞克林给药剂量由大鼠换算为人的对应剂量为0.16 PNAU，与凯力康临床使用剂量0.15 PNAU相近尤瑞克林增加脑缺血区软脑膜血流灌注MCAO：大脑中动脉闭塞缺血侧皮质区m：缺血后30分，h：缺血后24小时a：与生理盐水组比较，；b：与缺血后30分比较，尤瑞克林高剂量组生理盐水组缺血侧MCA责任区01020304050mmhha a a,b a,b 缺血区域血流增加比例尤瑞克林组生理盐水组04812163天7天14天28天*:与治疗组比较, ; #：与假手术组比较尤瑞克林促进血管新生，增加梗死灶周的微血管密

11、度 * #* #* #* #*脑梗死灶周微血管密度Brian Research, 2008, 1206: 89-97.尤瑞克林组对照组假手术组尤瑞克林组溶剂对照组假手术组给药七天后bar= 200m中国神经精神疾病杂志 单中心、前瞻性、非随机对照、开放研究，共64例急性脑梗死患者患者 对照组给予采用标准化治疗方案，试验组加用尤瑞克林，疗程均为7天 主要结果：首次尤瑞克林治疗后即刻出现侧支循环改善34.4%，责任血管血流改善21.9%，未发现血流速度减慢者。治疗7天后，两组的侧支循环代偿和责任血流速度改善情况无差异，但尤瑞克林组治疗有效率优于对照组 结论：尤瑞克林治疗后能立即增加部分急性脑梗死患

12、者的早期侧支循环代偿并不导致盗血现象，可能是导致其早期神经功能恢复更好的机制尤瑞克林促进脑梗患者侧支循环的初步临床探索中国神经精神疾病杂志，2011年01期尤瑞克林对急性脑梗死患者缺血中心区和半暗带区血流灌注的影响 单中心，随机对照研究，纳入60例发病6-24小时急性脑梗死患者 对照组给予基础治疗方案，药物组加用尤瑞克林，治疗14天 方法：CT灌注成像观察缺血中心区和半暗带区在治疗前后脑血流灌注的变化 主要结果：药物组梗死中心及半暗带区域治疗后脑灌注成像rCBF均较治疗前及对照组升高；脑梗死半暗带区域治疗后脑灌注成像rCBV较治疗前及对照组明显升高；药物组患者神经功能恢复优于对照组浙江医学，2012年34卷11期0.590.920.640.691.021.180.580.390.570.3711.3200.30.60.91.21.5治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后药物组对照组*与同组比较，与对照组比较，尤瑞克林增加急性脑梗死患者缺血中心血流灌注rCBFrCBVrTTP脑灌注成像值浙江医学，2012年34卷11期CBF：