重度多发性损伤的救治与管理研究技术总结报告

1、重度多性损伤的救治与管理研究技 术 总 结 报 告一、 基本情况（一）、项目名称：重度多发性损伤的救治与管理研究（二）、项目属领域：卫生（三）、研究期限：2007年1月-2009年12月（四）、项目的参与研制人员：主持人：杨嗣安 课题组主要成员： 周 浩 程 凯 杨 军 王新明 王新忠 张大健 任哲夫 丁长年 任士海 王卫东 张先玉 胡 伟 黄 迅 李凌云 等（五）本课题的承担单位是：中煤矿山建设集团总医院，属全民所有制企业，法人代表为杨嗣安，联系电话本项目的主持人是杨嗣安，男，46岁，本科，主治医师，高级政工师，现任中煤三建集团总医院院长，从事五官科临床工作多年。

2、（六）、项目立项的背景和意义：我院为宿州市交警队车祸伤定点医院、火车站车祸伤定点医院，每年收治的因车祸等原因而导致的严重复合伤病人较多，且非常危重，常常导致病人死亡和伤残，造成了严重的经济损失，也给病人家庭造成了严重的影响，因而通过研究从车祸发生后，到病人接诊、快速诊断、分诊、投入最高技术力量进行抢救到出院整个过程中如何形成快速有效的机制，尽力挽回病人的生命，减少并发症和后遗症的出现已成为很严峻的课题。本院正是在此基础上，于2003年5月经淮北市科技局、淮北市民政局批准，创立了“淮北市创伤与关节置换研究所”，使我院的创伤急救研究步入了正规化的轨道。二、研究主要内容、特点及意义：1. 重度多发性

3、损伤是指因各种损伤导致患者全身有两处或两处以上器官受到损伤，导致受损伤器官功能严重障碍，出现大出血、休克、昏迷，心跳呼吸骤停等严重后果，甚至危及病人生命。重度多发性损伤较常见损伤的部位是：颅脑损伤、颈部损伤、胸腰椎损伤、胸部损伤、腹部损伤、骨盆损伤、四肢损伤等。它的临床特点是：1、 致伤因素多常有交通事故、坠落伤、埋压伤、挤压伤、爆炸伤及自然因素如地震、台风等2、死亡率高3、休克发生率高4、低氧血症发生率可达90% 5、容易漏诊或延误诊断6、并发症后遗症较多、较复杂。所以应根据以上特点制定抢救预案。2. 本项目主要研究因意外事故如交通事故、外伤、工伤等多种因素导致全身2处以上脏器（部位）严重损

4、伤，导致严重功能障碍，而致使病人发生、大出血、休克或昏迷等严重情况时，如何通过全院密切协作，在接诊到快速诊断、抢救、手术、维系生命体征直到出院整个过程中，首先确保抢救病人生命，进而治疗和修复主要器官功能的损伤，减少和避免并发症、后遗症的发生，最终使病人痊愈出院。严重复合伤的发生，往往因大量失血、主要器官功能的损害、衰竭，迅速导致病人休克、昏迷，若抢救不及时，或从接诊到抢救的过程中稍有延误，就会无法挽回病人的生命。而且本地区因车祸和其它原因导致的严重复合伤病人数量很多，如果能通过快速接诊、快速诊断、运用先进技术及设备条件迅速投入，挽回病人的生命，并使病人的主要器官损伤得到修复，减少后遗症或并发症

5、的发生，将具有重大的经济和社会效益。3.本课题着重要解决：快速诊断、密切协作、成立应急高技术抢救队伍立即抢救、危重病房（ICU）的建立、界定科别收住等。4.本项目的特点和创新点是：实现密切协作、分秒必争、先进设备、一流技术、关键环节的有效配合，形成整体抢救优势，最终挽回病人生命和减少并发症和后遗症。三. 目前国内外研究现状和发展趋势：目前国内研究创伤与急救的项目较多，大多数是研究某种单一疾病的诊治进展，而本课题并非研究某种单一疾病的治疗方案和研究进展，而是着重过程研究，即研究通过全院密切协作、在抢救过程中应用哪些措施，应用哪些物质手段和技术手段，找出哪些容易导致抢救失败的薄弱环节，通过几年来的

6、严重复合伤抢救和治疗经验，总结出一定的资料，以期对该类疾病的抢救和治疗提出自己的见解，便于同行们借鉴，并期待能够得以推广应用。本项目的最终目的是极力挽回严重复合伤病人的生命，减少并发症和后遗症的发生，提高抢救成功率。四. 本项目研究详细科学技术内容：1.课题设计时限：三年（2007.1.1-2009.12.31）本课题选择的病例：各类工伤或者交通事故 意外等导致的多发性损伤病例。2.本课题计划三年内研究统计2000例，并进行统计分析。统计指标为：死亡率，治愈率等指标。3.课题已有的先进的软硬件：先进的诊断设施、快速诊断是抢救成功的基础。为此，我院新添置了目前国内外最先进的0.35核磁共振、双排

7、螺旋CT，实时三维全身彩超、C臂X光机、数字X光机 全自动生化分析仪 美国前列腺汽化电切镜、电视腹腔镜、关节镜、血液透析机、电子胃肠镜、24小时心脏动态监护仪、动态血压仪、呼吸机、麻醉机等先进诊断和治疗设备，为快速诊断重症复合伤提供了有力的物质准备和技术条件。危重症监护病房（ICU）可为抢救重症复合伤患者提供重要的手段和保证。 ICU配置了呼吸机、心电监护仪、心脏除颤仪、血气分析仪、纤支镜、血糖仪等先进设备。已经具有的软件资源：技术力量雄厚，目前拥有卫生技术人员500余人，其中中高级职称技术人员150余人，近年来参与研制淮北市级以上科研计划项目3项，获得市级以上科研成果奖2项，集团级别的科技成

8、果奖数十项。4.课题设计的关键性环节：4.1高度重视院前急救。从损伤现场到接诊到医院这期间的抢救工作极其重要，如果延误时间，往往致使患者在医院内急救开始前就可能已经死亡。此间我院采取的措施是，成立急救中心、制定成批伤员应急处理预案、增加急救车辆、配备及时更新的急救药品和器材、使用车载电话便于途中联系、安排经严格培训的医护人员和值班司机24小时值班、待命，确保3分钟内出车接诊。 建立和周边单位和周边医院 卫生院工作人员的快速联系联络方法，确保及时途中的沟通。4.2合理快速的接诊和分诊可为挽救生命赢得宝贵时间。制定临界病人分诊处理原则，合理快速地进行分诊可为成批伤员的抢救节约宝贵的时间。分诊时应明

9、确危及生命的重要脏器损伤应首先给予救治；分诊科室应尽量遵循脑外普外科 胸外科 骨科，有开颅指征的应及时转送脑外科手术，心跳、呼吸骤停的应在初步急救的同时送ICU病房行呼吸机等抢救措施治疗。具体说，重度多发性损伤患者应首先排除腹腔内脏破裂，其次胸部情况、脑部情况、泌尿（肾脏）及骨科情况，然后根据危及生命的情况决定抢救方式、手术探察或保守治疗。4.3、建立急救的快速通道和应急预案是关键。附多发性损伤救治接诊绿色通道示意图：急救绿色通道示意图急救中心24小时值班，保证车辆、通讯、设备完好，人员到位转运现场急救接到急救电话（三分钟内出车）重大事项立即向上级汇报I C U手术室（麻醉）到院病人，免挂号先

10、行抢救，用药、辅检，后缴费、办理入院手续透析中心电话通知相关科室人员做好接诊及进一步抢救准备院领导参与指挥抢救外 伤 病 人心脑血管急诊病人急 性 中 毒 病 人其它 意外病人药 房辅助检查骨 科普 外 科脑 外 心 血 管中 毒 其它相关科室缴费 办理入院手续5.各科主副主任和技术骨干组成抢救小组，使患者在第一时间内得到较高水平的救治 ；高难度手术的开展，是重度多发性损伤患者抢救成功的保证，如肝叶切除术、颅脑外科手术、颈椎手术、心肺手术等。全院科室主任 副主任手机均保证24小时开机，做到遇到紧急情况随叫随到，紧急手术随时进行是关键。6.、救治处理过程：6.1原则先救命，后治伤”6.2急救程序

11、：重度多发伤病人在损伤发生时往往距离在医院投入抢救还有一定的时间差距，但在从事故现场到投入院内急救这段时间内易发生延误，从而导致病人的死亡。所以应尽量以最快的速度将病人送入医院本部进行诊断和急救，并在途中给予必要的紧急救治，如止血、人工心肺复苏等。第一步骤：（1）、首先把握生命体征，注意呼吸、血压、心率、意识、瞳孔；（2）、迅速估计伤情，即所谓“2分钟检查”；第二步骤：对生命体征的改变作出快速反应（1）、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧（2）、迅速开放2条以上静脉，颅脑损伤为主而无休克者予以20%甘露醇250ml30分钟内输完，有休克者积极抗休克，对低血容量休克者科将2000ml平衡液快

12、速输入，必要时可予输血，甚至快速动脉输血，3、对于明显外出血者予以止血；第三步骤：迅速综合分析伤员病情，及时与院内抢救小组及相关科室值班医师或专家联系，为院内进一步抢救及各项辅助检查做好准备。6.3、急救中心救治和分诊：伤员运送回急救中心后，应根据具体损伤部位和伤情，快速进行MRI、CT、X光摄片、彩超等检查，进行快速明确诊断。合理迅速分诊可为挽救患者生命赢得宝贵时间。制定临界病人分诊处理原则，合理快速地进行分诊可为成批伤员的抢救节约宝贵的时间。分诊时应明确危及生命的重要脏器损伤应首先给予救治；分诊科室应尽量遵循脑外科胸外科腹外科 骨科，有开颅指征的应及时转送脑外科手术，心跳、呼吸骤停的应在初

13、步急救的同时送ICU病房行呼吸机等抢救措施治疗。具体说，重症复合伤患者应首先排除脑部情况、胸腹腔情况、泌尿（肾脏）及骨科情况，然后根据最危及生命的器官损伤的情况决定抢救方式、手术探查或保守治疗。6.4、尽早运用先进仪器设备是抢救成功的关键。根据患者病情，如有使用呼吸机指征者应尽早使用呼吸机，确保患者氧供。同时应根据患者使用呼吸机时间的长短及病情，可选择经口插管或气管切开，如使用呼吸机时间可能较短，应选择经口插管，如预计使用呼吸机的时间较长，应尽早进行气管切开。使用呼吸机时应根据患者年龄、体征及心脏情况选择合适的潮气量，这样既保证患者的氧供，又可减少对心脏、呼吸道的不良影响，利于患者器官功能的迅

14、速恢复。呼吸机是ICU病房经常使用的一种设备，但由于呼吸机为正压通气，所以在临床使用时往往会影响回心血流量，从而影响心脏的前负荷而对心脏功能产生一定的负面影响。中心静脉压（CVP）是指右心房与上下腔静脉交接处以远数厘米内大静脉的压力，它反映全身静脉的回心血量。是心脏射血能力及静脉回心血量的综合反映。CVP代表了心脏的前负荷。因此，我们在临床使用呼吸机时，在保证病人正常氧分压（PO2）的情况下，改变呼吸机潮气量的大小而通过CVP的变化以间接地观察对病人心脏功能的影响。通过60例重度多发性损伤病人的CVP与潮气量变化的量变分析，我们观察到在保证病人正常氧分量的情况下，使用较大的潮气量可使病人CVP

15、下降，从而减小病人前负荷 ，而使静脉回心血流量减少，从而使心脏的射血能力下降，进而可影响病人全身的血流分布，而使病情进一步恶化，故在临床使用呼吸机时以较小的潮气量来保证病人正常的氧分压的措施是正确的。6.5、抢救过程中要重视机体内环境的监测、血糖的监控。中心静脉压的监和血气分析，促使患者机体内环境的稳定，才能有效保证抢救成功。因重度多发性损伤患者对酸碱平衡及电解质的调节能力较差，而酸碱平衡及电解质紊乱对患者是致命性的打击，因此应密切注意机体内环境的变化。重度多发性损伤患者是处于一种应激状态，应激可引起血糖的升高，特别是对颅脑损伤患者血糖升高更为明显，而血糖的升高除可引起渗透性利尿，加重血容量不

16、足外，同时伤口不易愈合，监测血糖，使用适当的降糖药物，可避免以上不利情况的发生，但在降糖的过程中应确保维持机体电解质的平衡。对重度多发性损伤患者应尽早进行深静脉穿刺。一方面可加快补液速度，同时可监测中心静脉压，通过中心静脉压的监测，可间接判断患者失血量的多少，为补液量的多少提供依据。7.严密控制和预防并发症7.1 脂肪栓塞 脂肪栓塞是严重创伤性休克、 广泛软组织伤、 多发性骨折、 四肢长管状骨折最多见的并发症 。脂肪栓塞的主要诊断指标为出血点， 呼吸症状和 X线胸片， 头部外伤以外的脑症状。须严密观察体温， 遇到高热者注意肺部体征， 有无呼吸困难， 缺氧发给， 肺部罗音。一旦筋膜腔高压综合征形

17、成，及时切开减压， 同时对骨折早期有效的固定和制动。对原发病进行综合治疗， 吸氧， 降温， 纠正休克， 骨折的及时处理及激素的应用， 提高血氧饱和度，使血中游离脂肪滴变成溶解状态， 再经肝脏代谢， 达到预防和治疗目的。本组病例未发现脂肪栓塞。7.2. 挤压伤后综合征 挤压伤后综合征是肌肉受外力长时间挤压所造成的局部损伤后肌纤维断裂， 使组织缺血、 缺氧， 产生大量的有毒代谢产物， 导致肢体肿胀。肿胀的肌肉体积增大，使筋膜腔内的压力增高， 阻碍了伤肢的血液循环， 又加重了伤肢的缺血缺氧 。因此应密切观察挤压伤后肢体远端动脉的搏动、 局部皮温、 张力、 皮肤的弹性、 颜色及远端足趾或手指的活动。如

18、局部皮温升高， 颜色青紫， 又明显张力泡， 扣之皮革样， 要及时进行深筋膜切开减压。应尽早应用预防肾功能衰竭的药物， 如利尿合剂， 预防挤压伤后综合征的发生。7.3 废用综合征 是肌肉和关节因受伤等原因长时间固定于某一位置， 丧失肌肉或关节功能。因受伤时损伤严重延迟肌肉 及 关 节 A 炼， 或 是因 工 受伤 心理 放松 对肌肉 及 关节的 锻 炼 是造成废用综合征的主要原因。持之以恒的帮助患者， 恰如其分的心理护理能帮助患者积极锻炼。8. 加强技术力量和开展高难度手术是保障。高难度手术的开展，是重度多发性损伤患者抢救成功的保证，如肝叶切除术、颅脑外科手术、颈椎手术、心肺手术等。9、使患者在

19、第一时间内得到最高技术的抢救是关键。安排一支由各科副主任医师以上人员组成的重度多发性损伤抢救小组是保证抢救成功的关键。10.全院协作、密切配合在抢救重症复合伤患者过程中起到极其重要的作用。重度多发性损伤往往涉及到急救中心、普外、骨科、脑外科等数个科室，因此必须建立起一套高效便捷的快速诊断和抢救通道，才能使抢救工作紧张有序地进行。我院的做法是，急救中心负责接诊、途中救护、快速诊断和初步急救。急救中心6部急救车专车专用，24小时待命，每部急救车均配有车载电话，病人接诊途中的病情随时反馈回急救中心，而急救中心则根据反馈回的病情决定需要做的检查项目和准备下一步的抢救措施。病人接到医院后可直接送至CT室（MRI）、放射、B超等医技科室或直接进入手术室、IC