河北泰成陶瓷制品有限公司715高处坠落事故调查报告

1、河北泰成陶瓷制品有限公司 “7.15高”处坠落事故调查报告2013 年 7 月 15 日 20 时 50 分，盐山县河北泰成陶瓷制品有限公司原料车间发生一起高处 坠落事故，导致一人死亡。 2013 年 7 月 16 日 14 时 30 分接到该公司报告后，我局立即上报 至沧州市安全生产监督管理局、盐山县委及盐山县人民政府。2013 年 7 月 18 日，盐山县人民政府成立了由安监局、县监察局、县工会、县开发区管 委会、县公安局等部门组成的事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组通过察看现场、 询问相关人员， 查明了事故原因， 认定了事故性质， 提出了对有关责任单位的处理意见和事 故防范和隐患整

2、改的措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位基本情况：河北泰成陶瓷制品有限公司始建于 2011 年，企业法人代表为张立国， 公司占地面积 500 亩，建筑面积 65000 平方米，现投入资金 2 亿元人民币。该公司坐落于盐山县城东 8.3KM 处，主要生产中、高档陶瓷地板，设计年产瓷砖 2000 万平方米。公司现有员工 500 余人， 专业工程技术人员 11 名，专职安全管理人员 3 人(均已取得安全生产管理资格) 。二、事故发生经过及救援情况：1、事故简要经过：河北泰成陶瓷制品有限公司原料车间共有 12 台球磨机。按照工艺要求，球磨机投入原 料开机研磨 18 小时后需停机检验原料研磨程度

3、。 2013 年 7 月 15 日 20 时 50 分，该公司原 料车间取浆员胡志刚对已停机的球磨机内原料泥浆取样化验， 胡志刚从球磨机平台下到距离 地面 4 米高的 2#球磨机顶部取料孔旁，欲打开取料孔进行取料操作，因胡志刚没有采取任 何防护措施，脚穿雨鞋， 而球磨机顶部又为弧形， 胡志刚操作时不慎从球磨机掉落下来，头 部磕碰到传动设备的安全护栏上造成头部受伤。事故发生后，公司管理人员拨打了“120”急救电话， 待 20 分钟左右胡志刚被 “120急”救车送往盐山县人民医院进行急救， 后经抢救无效 死亡。2、死者基本情况：胡志刚，河北省沧州市海兴县赵毛陶镇南吴村人， 群众， 39岁，身份证号

4、为 ()。自 2012 年 10 月份到河北泰成陶瓷制品有限公司工作，工种为原料车间取浆工。3、事故上报情况：事故发生后，河北泰成陶瓷制品有限公司于 2013 年 7 月 16 日 14 时 30 分以书面报方 式向盐山县安全生产监督管理局进行了上报。4、事故造成经济损失情况：事故发生后，依据中华人民共和国工伤保险条例 等有关规定， 河北泰成陶瓷制品有 限公司对死者家属进行了赔偿，一次性赔付胡志刚工亡补助金、亲属抚恤金、丧葬补助金、救济补助金共计人民币 52 万元，另外抢救救治费 0.6万元，合计直接损失 52.6 万元。三、事故性质认定：事故调查组通过对事故经过的确认和原因分析，认定河北泰成

5、陶瓷制品有限公司 “7.15 高处坠落事故是一起迟报的工人违章操作的一般生产安全事故。四、事故原因分析：1、直接原因：（ 1）取浆操作工胡志刚在作业操作过程中违规操作，未佩戴安全带及安全帽、未穿劳 动防护鞋，导致在球磨机上掉落后死亡，是此次事故的直接原因。2、间接原因：（1）球磨机顶部无水平保护，未安装安全平网和护栏，缺乏有效的防护措施，是此次 事故的一个间接原因。（2）企业安全管理体系不健全，安全管理混乱，未实施有效的安全检查，安全培训不 到位，未对从业人员进行 “三级 ”培训教育，致使操作人员安全意识淡薄，冒险作业，是此次 事故另一个间接原因。五、对事故责任人和单位的处理建议：1、胡志刚在

6、操作过程中未穿劳动防护鞋， 未佩戴安全带及安全帽等防护用品违规操作， 致使在球磨机上掉落后死亡， 对此次事故承担主要责任， 鉴于其在事故中死亡， 建议不再追 究其责任。2、河北泰成陶瓷制品有限公司负责人张立国， 安全管理落实不到位， 隐患排查不到位， 安全意识淡薄， 未依法履行安全生产职责，对此次事故负有领导责任， 违反了中华人民共 和国安全生产法第十七条第四项之规定，依据V生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定 第十一条第二项、 第十八条第一项之规定， 建议由盐山县安全生产监督管 理局依法对其给予并处罚款贰万元的行政处罚。3、河北泰成陶瓷制品有限公司， 安全管理制度落实不到位， 作业

7、现场安全管理不到位，未能教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能监督教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品， 对此次事故承担主要责任， 违反了 中华人民共和 国安全生产法第三十六条、第三十七条之规定，依据生产安全事故和调查处理条例第 三十七条第一项之规定， 建议由盐山县安全生产监督管理局依法对河北泰成陶瓷制品有限公 司给予壹拾玖万元的行政处罚。4、河北泰成陶瓷制品有限公司管理人员刘茂金、崔战春、生产厂长王成春作为安全生 产管理人员，安全管理制度落实不到位， 隐患排查不到位，对此次事故负有管理责任， 建议由该公司依据企业内部管理规定给予处理。六、防范措施及建议：1、河北泰成陶瓷制品有限公司应认真汲取本次事故教训，认真检查清理公司内部是否还存在类似违规问题， 要督促落实相应的管理制度， 切实加强车间安全管理， 杜绝违规操作。2、河北泰成陶瓷制品有限公司要切实加强安全投入，做好设备设施的安全防护；确保 从业人员配备必要的劳动防护用品； 要加强从业人员的 “三级 ”安全教育， 提高从业人员的安 全素质。3、河北泰成陶瓷制品有限公司负责人应认真学习安全生产法等相关法律法规，提 高安全生产意识， 加强安全培训， 制定相应的安全生产和隐患排查制度， 加强对企业的安全 监管，确保生