儿科合理用药(6)幻灯片

1、 2 本章内容概述本章内容概述 n新生儿的合理用药新生儿的合理用药 n婴幼儿合理用药婴幼儿合理用药 n儿科合理用药原则儿科合理用药原则 n新生儿用药的特有反应新生儿用药的特有反应 （补充）（补充） 3 新生儿新生儿(neonate(neonate，newborn)newborn) 是指离开母体结扎脐带出生是指离开母体结扎脐带出生 后后28d28d内的小儿内的小儿。 新生儿从子宫内到子宫新生儿从子宫内到子宫 外，首次独立面对外界生存环外，首次独立面对外界生存环 境，需要完成的一系列适应性境，需要完成的一系列适应性 的生理变化。因此，新生儿阶的生理变化。因此，新生儿阶 段是人类自身比较特殊的一个段

2、是人类自身比较特殊的一个 时期，药物治疗表现特殊性时期，药物治疗表现特殊性。 4 第第1 1节节 新生儿合理用药新生儿合理用药 总体状况及特点： 1 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差 2 2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善 3 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能 按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量 4 4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内 6 6 皮肤粘膜体表面积大，

3、血液丰富，某些外用药、透皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透 皮制剂容易吸收皮制剂容易吸收 5 药物吸收药物吸收给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大 6 药物分布药物分布 7 年龄越小肝年龄越小肝 药酶越不成熟药酶越不成熟 经肝代谢的药物经肝代谢的药物 t1/2 葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸酶缺乏 葡萄糖醛酸结合力差葡萄糖醛酸结合力差 灰婴综合症灰婴综合症 胆汁不易排出胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积经胆汁排泄的药物易蓄积 氯霉素氯霉素药物不良反应药物不良反应 （表（表9-2： 茶碱、地西泮、苯巴比妥）茶碱、地西泮、苯巴比妥） 8 肾有效血流量肾有效血流量

4、 仅为成人仅为成人20%-40% 新生儿肾清除率低下新生儿肾清除率低下 经肾排泄的原型药物经肾排泄的原型药物 清除减慢清除减慢 t1/2 青霉素青霉素G、氨基糖苷类、氨基糖苷类、 磺胺类、地高辛等磺胺类、地高辛等(表表9-1) 新生儿肾小球滤过率新生儿肾小球滤过率 仅为成人仅为成人25%-40% 肾小管排泄能力肾小管排泄能力 仅为成人仅为成人20%-30% 9 第第2 2节节 婴幼儿合理用药婴幼儿合理用药 总体状况及特点： 1 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强 2 2 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别生长迅速，某些系统易受药物影响，特别 是中枢神经系

5、统是中枢神经系统 3 3 药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识药物的毒性或过敏反应，早期不宜辨识 4 4 某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造 成不良后果成不良后果 10 药物吸收 v影响吸收的因素影响吸收的因素 1. 1. 胃酸：胃酸：PHPH逐渐接近成人；逐渐接近成人； 2. 2. 胃容量：有所增加胃容量：有所增加 3. 3. 胃排空：较新生儿期加快胃排空：较新生儿期加快 v结果：结果：药物吸收比新生儿期加快药物吸收比新生儿期加快 药物分布 体液量体液量70%(50-60%)，细胞外液占，细胞外液占35%（20%） 水溶性药物水溶性药物VdVd仍高于成人，

6、随着年龄增加而逐渐降低仍高于成人，随着年龄增加而逐渐降低 脂肪含量增加脂肪含量增加 脂溶性药物脂溶性药物VdVd比新生儿期增加比新生儿期增加 血脑屏障功能仍不完善血脑屏障功能仍不完善 11 药物代谢 v影响代谢的因素影响代谢的因素 1. 1. 肝脏相对重量是成人的肝脏相对重量是成人的2 2倍倍 2. 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟 v结果：结果：肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚 至高于成人，使许多经肝代谢的药物至高于成人，使许多经肝代谢的药物t t1/2 1/2比成人短 比成人短 药物排泄

7、肾小球率过滤、肾血流量在肾小球率过滤、肾血流量在6-126-12个月时达到甚至超过个月时达到甚至超过 成人水平成人水平 肾小管排泄能力在肾小管排泄能力在7-127-12个月左右接近成人水平个月左右接近成人水平 结果：结果：某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快，某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快， t t1/2 1/2比成人短 比成人短 12 母乳哺养时用药 n容易进入乳汁的药物容易进入乳汁的药物 1. 脂溶性高脂溶性高 2. 蛋白结合率低蛋白结合率低 3. 有机碱性药物有机碱性药物 n应禁用药物应禁用药物 激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴

8、隐 亭、麦角碱等亭、麦角碱等 n宜慎用药物宜慎用药物 镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药 n暂停授乳药物暂停授乳药物 氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等 13 第第4 4节节 儿科合理用药原则儿科合理用药原则 v选择选择合适的药物合适的药物 v计算好计算好适当剂量适当剂量 v选择选择合适的给药途径合适的给药途径 v选择选择合适剂型合适剂型 v个体化给药及监测个体化给药及监测 v慎用对新生儿有特有反应的药物慎用对新生儿有特有反应的药物 14 选择合适的药物 v根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物根据婴幼儿年龄

9、、发育情况选择药物 v新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚 至导致核黄疸至导致核黄疸 v2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁为岁为 界限。界限。 v避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用 v慎用或禁用有明显毒性的药物慎用或禁用有明显毒性的药物 15 确定剂量 v按年龄折算 v按体重计算 v按体表面积计算 最为科学 体重计算方法： v1岁： 1-3m 体重(kg)=出生时体

10、重月龄0.7 4-6m 体重(kg)=出生时体重月龄0.6 7-12m 体重(kg)=出生时体重月龄0.5 1岁：体重(kg)=实足年龄28 16 按体重计算用药剂量： 儿童剂量 = 成人体重 成人剂量儿童体重 按年龄计算用药剂量： 0.01(14月龄月龄)成人剂量(1岁) 0.04(5.5年龄年龄)成人剂量(1-14岁) 17 按体表面积计算用药剂量： 体表面积(m2)=体重(kg)0.0350.1 (30kg) 体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加 0.1m2 体表面积(m2)=0.0128体重(kg)0.0061身高(cm) 儿童用药量=儿童体表面积儿童剂量/m2 临床实

11、际计算方法： 儿童用药量=儿童体重(kg)给定儿童剂量 mg/(kgd) 注：给定儿童剂量由药品说明书提供 18 三种剂量计算方法的比较 患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8入院，既往有高 热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿 童剂量是3-5mg/(kgd)，125mg/(m2)，成人剂量为100- 200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。 v按年龄计算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg v按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg v按体表面积计算：(12*0.035+0.1)*125=65mg v按说明书给定

12、儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg 注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际 用量不能超过成人使用剂量 19 选择给药途径 婴幼儿常用给药途径 v口服给药口服给药 v注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射 v经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 v吸入或雾化治疗吸入或雾化治疗 途径选择的依据 v根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注； 轻症多口服给药；轻症多口服给药；

13、 v根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以 采用鼻饲；采用鼻饲； v根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化 治疗；治疗； v根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控 制惊厥。制惊厥。 20 选择药物剂型 婴幼儿常用药物剂型 v口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 v注射剂型：与成人相同注射剂型：与成

14、人相同 v皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 v吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等 v剂型选择的依据 v尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果 v尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂 药困难；药困难； v对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避 免药物过量造成的毒性反应；免

15、药物过量造成的毒性反应； v对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型， 避免药物浪费，加重患者经济负担。避免药物浪费，加重患者经济负担。 21 个体化给药及监测 药物监测意义： v某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒； v婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药 物反应性呈现较大差异；物反应性呈现较大差异； 即使同年龄患儿，用药个体差异也很大；即使同年龄患儿，用药个体差异也很大； 22 儿童用药病例

16、患儿，女性，患儿，女性，1岁，体重岁，体重10kg，因发热、哭吵、轻咳，因发热、哭吵、轻咳 伴流涕入院。查体：体温伴流涕入院。查体：体温39.2（肛表），两肺呼吸（肛表），两肺呼吸 音粗，闻及湿音粗，闻及湿啰啰音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感音，拟肺炎收入院。入院后给予抗感 染、退热等治疗。染、退热等治疗。 问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？问：如何选择治疗药物，并确定治疗方案？ v退热药物选择退热药物选择 v抗感染药物选择抗感染药物选择 1.是否需要使用止咳化痰药物？是否需要使用止咳化痰药物？ 23 退热药物选择退热药物选择 v对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：3岁以下幼儿因肝肾功能发育不完岁

17、以下幼儿因肝肾功能发育不完 善，应避免使用。但善，应避免使用。但FDA推荐为婴幼儿退热用药；推荐为婴幼儿退热用药； v布洛芬：布洛芬：6m以下小儿慎用；以下小儿慎用； v吲哚美辛：吲哚美辛：在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达在幼儿体内代谢缓慢，半衰期长达18- 28h，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重，对幼儿血小板抑制作用较强，可能产生严重 的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性的全身毒性反应，如肾毒性、出血性肠炎、坏死性 小肠结肠炎等，因此小肠结肠炎等，因此14岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。 24 退热药物剂型选择退热药物剂型选择 v对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：泰诺林（上海强生）泰

18、诺林（上海强生） v混悬滴剂：混悬滴剂：100mg/ml,15ml/瓶瓶 v混悬液：混悬液：32mg/ml,100ml/瓶瓶 v片剂：片剂：650mg/片，片，6片片/盒盒 v布洛芬：布洛芬：美林（上海强生）美林（上海强生） v混悬滴剂：混悬滴剂：40mg/ml,15ml/瓶瓶 v混悬液：混悬液：20mg/ml,100ml/瓶瓶 v片剂：片剂：300mg/片，片，20片片/盒盒 25 退热药物剂量确定退热药物剂量确定 v对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚：说明书上无说明书上无2岁以下幼儿用量。参岁以下幼儿用量。参 照国外用量每次照国外用量每次10-15mg/kg，该患儿应使用剂量，该患儿应使用剂量 为为