车险人伤查勘培训(34页)

1、圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 XX保险保险XX分公司分公司车险人伤查勘培训车险人伤查勘培训圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 前前 言言 保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔服价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔服务，车险案件里最为复杂也最容易引起理赔纠纷务，车险案件里最为复杂也最容易引起理赔纠纷的就是人伤案件，因此，提高公司的人伤理赔服的就是人伤案件，因此，提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平，是提升整体服务品牌的基础务质量及专业水平，是提升整体服务品牌的基础

2、工作。工作。 在车险人伤案医疗查勘时早期介入人伤案件，在车险人伤案医疗查勘时早期介入人伤案件，审核医疗费用、调查伤者身份、所从事行业种类审核医疗费用、调查伤者身份、所从事行业种类等情况直接影响赔付金额。等情况直接影响赔付金额。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 培训内容培训内容一、人伤查勘目的一、人伤查勘目的二、岗位职责二、岗位职责三、查勘流程三、查勘流程四、工作规范四、工作规范五、工作要求五、工作要求六、人伤查勘报告的填写六、人伤查勘报告的填写七、人伤费用审核七、人伤费用审核圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，

3、未经授权请勿转载 一、人伤查勘目的一、人伤查勘目的向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。品牌信誉。按照按照“提前介入，过程跟踪，突出重点环节提前介入，过程跟踪，突出重点环节”的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交的原则，加强对交通事故定点医院、法医及交警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水警部门的协调和监督，防止人伤案件中虚假水分的产生。分的产生。加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，

4、提高客件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。经营效益。协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。门的关系，提升车险的社会效益。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 二、岗位职责二、岗位职责1、接到客户报案、接到客户报案/派工后及时与客户联系，派工后及时与客户联系，了解伤者一般情况及目前施救情况。了解伤者一般情况及目前施救情况。2、赴现场、赴现场/医院查勘，对事故的真实性进行医院查勘，对事故的真实性进行核实核实 ，对伤者

5、身份和基本信息进行核实，对伤者身份和基本信息进行核实 。3、向医院了解伤情、治疗情况和相关治疗、向医院了解伤情、治疗情况和相关治疗费用。费用。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 4、向客户告知双方的权利和义务；向、向客户告知双方的权利和义务；向客户、客户、伤者、主管医生伤者、主管医生说明车险三者人伤的赔说明车险三者人伤的赔付标准。付标准。5、预估损失。、预估损失。6、跟踪调查。、跟踪调查。7、出具查勘报告，并上传理赔系统。、出具查勘报告，并上传理赔系统。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 报案报

6、案调度调度轻伤只需门诊治轻伤只需门诊治疗或治疗已结束疗或治疗已结束住院治疗住院治疗三、查勘流程三、查勘流程与客户联系与客户联系赶赴医院查勘赶赴医院查勘了解、核实伤者身份、出了解、核实伤者身份、出险原因、抢救治疗情况险原因、抢救治疗情况向主管医生了解伤情、向主管医生了解伤情、治疗情况、治疗费用治疗情况、治疗费用预估损失预估损失缮制医疗查勘报告缮制医疗查勘报告确定保险责任确定保险责任告知赔付标准告知赔付标准跟踪调查跟踪调查协助理赔结案协助理赔结案圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 四、工作规范四、工作规范1.须紧急处理的案件，必须在派工后立即与客户进行电话联系 ，“您好！您是X

7、XX先生（小姐）？！我是XX保险的XX，公司委派我来负责处理您刚才向我司报案的案件”；2.语言规范，谈吐文雅，态度谦和 ，不要轻易承诺；3.严禁使用责问或呵斥的语言 ；4.通力协助客户处理疑难，体现XX优质的服务； 圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 工作规范（续）工作规范（续）5. 到医院查勘时携带工作证件及公司的介绍信，向医生、伤者说明来意，争取其配合；6. 全面了解出事经过及伤者病情，最后调查与被调查方均要签名确保调查问卷真实无误 ；7. 必要时，在征得伤者本人及家属的同意后，对伤者（或受伤部位）进行拍照作为案件的旁证。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请

8、勿转载 A、查勘率要求、查勘率要求：有住院情形的要求调查率达到有住院情形的要求调查率达到100以上以上重大人伤（亡）事故调查率达到重大人伤（亡）事故调查率达到100以上以上重大案件界定：重大案件界定：事故估损金额超过3万元的赔案；事故中有人员死亡的赔案；事故中人员超过2人重伤的赔案；事故中人伤估损超过2万元的赔案；核赔人确认有重大疑点的赔案。五、工作要求五、工作要求圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究B、查勘要求、查勘要求三到三到到医院，到事故处理机关，到伤者单位。三了解三了解了解事故经过，了解伤情，了解治疗经过和费用。三确定三确定确定保险责任，确定伤情范围，初步确定损

9、失金额。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 C、查勘要点：、查勘要点： 两个主体：两个主体：一是伤者一是伤者 二是院方二是院方 伤者：小伤大治，小病大养，提出一些无理的赔偿。伤者：小伤大治，小病大养，提出一些无理的赔偿。 院方：我行我素，开大处方，有意将治疗扩大化。院方：我行我素，开大处方，有意将治疗扩大化。 三个环节：三个环节：入院时、住院中、出院时入院时、住院中、出院时 是否达到住院要求，是否需要转院治疗；是否达到住院要求，是否需要转院治疗； 按照医保范围内用药，手术使用国产普通型材料；按照医保范围内用药，手术使用国产普通型材料； 解决出院时客户解决出院时客户/伤者的咨

10、询伤者的咨询后续治疗（包括复后续治疗（包括复 诊、二次手术、诊、二次手术、 误工费等。）误工费等。）圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 D、时效要求时效要求1.轻伤已门诊检查治疗结束的案件，要求当天完成人伤调查报告；2.住院治疗，需到医院查勘的案件，当天内完成人伤调查报告；3.重大人员伤亡案件、疑案、问题案，3天内完成人伤调查报告。预估立案圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 六、人伤查勘报告的填写六、人伤查勘报告的填写（1）伤者入院时间、住院时间、伤休时间；（2）伤者的诊断情况、目前的治疗情况；今后可能的治疗、医疗费支出；（3）伤者的职业、单位及收入情况

11、；护理人员的数量、职业、单位及收入情况；（4）伤者是否可能致残；特别注意可能评残、安装义肢、诉讼至法院的案件；（5）对有生命危险的伤者和已导致死亡的，或者伤残评级可能达到。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 受伤部位受伤部位严重程度严重程度 是否与本次事故有关是否与本次事故有关误工费误工费保险责任保险责任护理费护理费圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 转院治疗，转院治疗，病情变化，病情变化，治疗情况变治疗情况变化化通过费用变通过费用变化看治疗的化看治疗的合理性合理性作为后期的作为后期的费用审核的

12、费用审核的依据依据调查伤情是否属实，是否告知（能否）医调查伤情是否属实，是否告知（能否）医保范围用药，预计伤情经治疗后恢复情况保范围用药，预计伤情经治疗后恢复情况日日期期圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 七、人伤费用审核七、人伤费用审核1、人伤案件中相关费用的核定依据、人伤案件中相关费用的核定依据中华人民共和国道路交通安全法中华人民共和国道路交通安全法最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释法律若干问题的解释法释（法释（2003）20号号 规定的赔偿范围、

13、项目、标准以及保险合同的规定的赔偿范围、项目、标准以及保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。额。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 2、相关费用分类、相关费用分类第一类为受害人受到第一类为受害人受到一般伤害一般伤害的损害赔偿范围，有的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住医疗费、误工费、护理费、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；容费；第二类为受害人因第二类为受害人因伤残伤残的损害赔偿范围，除根据抢的损害赔偿范围，除根据

14、抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人第三类为受害人死亡死亡的损害赔偿范围，除根据抢救的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、误工损失。费、误工损失。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 3、医疗费的审核医

15、疗费的审核 医疗费医疗费：指自然人的身体受到侵害后所接受：指自然人的身体受到侵害后所接受的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。的医学上的检查、治疗和康复所必需的费用。医疗费具体项目的审核医疗费具体项目的审核 1、挂号费、挂号费 2、门诊观察治疗费、门诊观察治疗费 3、医药费、医药费 4、检查费、检查费 5、治疗费、治疗费 6、医院护理费、医院护理费 7、医疗服务设施费用医疗服务设施费用 8、救护车费和救护出诊、救护车费和救护出诊费费 9、必要的康复费、适当的整容费、其他、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费后续治疗费 10、材料费、材料费圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请

16、勿转载 4、误工费的审核、误工费的审核误工费误工费：指伤者因伤害治疗期间甚至恢复期指伤者因伤害治疗期间甚至恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳动、上班工作和承包经营而减少的收入，以动、上班工作和承包经营而减少的收入，以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失。误工时间乘以相应减少的收入就是工损失。误工时间乘以相应减少的收入就是误工费。误工费。（一）误工时间的确定（一）误工时间的确定 1、非持续性误工：、非持续性误工： 2、伤者因伤致

17、残而持续性误工、伤者因伤致残而持续性误工 3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间：圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 （二）误工费的计算标准（二）误工费的计算标准1、受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算入计算2、受害人没有固定收入的，按照其最近三年的平均、受害人没有固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算收入计算 3、受害人没有固定收入，不能举证证明其最近三年、受害人没有固定收入，不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，的平均收入

18、状况的， 圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 5、护理费的审核、护理费的审核护理费护理费：是指事故受害人的人身受到损害后，在医是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理。 （一）护理费的计算标准（一）护理费的计算标准 1、当护理人员有收入的

19、，参照误工费的规定计算、当护理人员有收入的，参照误工费的规定计算 2、护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等、护理人员没有收入时，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。级别护理的劳务报酬标准计算。 3、对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或、对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算，级计算， 圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 （三）护理期限的确定护理期限的确定护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，护理期限一般应计算至受害

20、人恢复生活自理能力时止。期限一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。最长不能超过二十年。1、受到一般伤害的人员，原则上只考虑住院期间、受到一般伤害的人员，原则上只考虑住院期间护理费用，护理费用， 2、受伤致残的人员，对于暂时丧失生活自理能力、受伤致残的人员，对于暂时丧失生活自理能力的，计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。的，计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。3、受伤致残不能恢复生活自理能力的，、受伤

21、致残不能恢复生活自理能力的， 圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 6、交通费的审核、交通费的审核交通费：交通费：受害人及其必要的陪护人员因就医或者转受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。院治疗所实际发生的用于交通的费用。法释法释中中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。 审核标准审核标准（一）交通费应当以正式票据为凭且应当与就医地（一）交通费应当以正式票据

22、为凭且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。点、时间、人数、次数相符合。 （二）关于交通费的计算标准在（二）关于交通费的计算标准在法释法释中没有具中没有具体说明，但实践中原则上参照当地国家机关一般工体说明，但实践中原则上参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费。作人员出差的车旅费标准支付交通费。（三）交通费的承担人数，应根据实际情况进行核（三）交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。超过三人为

23、限。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 7、住宿费的审核、住宿费的审核住宿费：住宿费：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。出的合理的住宿费用。住宿费的审核标准住宿费的审核标准（一）住宿费必须以合规的正式发票为凭据。（一）住宿费必须以合规的正式发票为凭据。（二）住宿费必须是（二）住宿费必须是“受害人确有必要到外地治疗，受害人确有必要到外地治疗，因客

24、观原因不能住院因客观原因不能住院”而发生的。而发生的。（三）原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作（三）原则上可以参照事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿标准计算人员的出差住宿标准计算（四）死者亲属办理丧葬事宜的（四）死者亲属办理丧葬事宜的 ，人数不超过三人，人数不超过三人，时间不应超过十五天。时间不应超过十五天。 （五）对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承（五）对外地治疗亲属陪护的住宿费原则上应予以承担，原则上以一人为限，担，原则上以一人为限， 圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 8、住院伙食补助费的审核、住院伙食补助费的审核 住院伙食补助费住院伙食补助费：是用

25、于受害人住院医疗期间加强：是用于受害人住院医疗期间加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用，营养或者配合医疗的伙食的补助费用， 审核标准审核标准（一）住院伙食补助费仅限于住院的受害人（一）住院伙食补助费仅限于住院的受害人（二）根据（二）根据法释法释规定，对受害人确有必要到外地规定，对受害人确有必要到外地治疗的，除承担受害人本人的伙食费外还要承担其治疗的，除承担受害人本人的伙食费外还要承担其陪护人员（陪护人员（1人）的伙食费，人）的伙食费，（三）伙食补助费的标准（三）伙食补助费的标准 参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原则上应以住院地

26、的标准为限。准予以确定，原则上应以住院地的标准为限。圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 9、营养费的审核、营养费的审核营养费：是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通营养费：是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充所支出的的要求，必须增加营养品作为对身体补充所支出的费用。费用。 对营养费限制比较严格，大多数情况下对患者加强对营养费限制比较严格，大多数情况下对患者加强营养的过程都在医疗机构认为有必要的情

27、况下通过营养的过程都在医疗机构认为有必要的情况下通过伙食、用药等完成，因此，要在确有必要的情况下伙食、用药等完成，因此，要在确有必要的情况下才能考虑营养费的赔偿。一般只应考虑在住院治疗才能考虑营养费的赔偿。一般只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具相应的意见，并由医院实施。期间，由医疗机构出具相应的意见，并由医院实施。圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 10、被扶养人生活费的审核、被扶养人生活费的审核被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支

28、出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。亲属。 被扶养人还

29、有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。生活消费支出额。”圈中人寿险资源网收集整理制作，未经授权请勿转载转发，违者必究圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 （一）被扶养人的确定（一）被扶养人的确定1、受害人依法应当承担扶养义务的未成年人2、受害人依法应当承担扶养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近

30、亲属（二）共同扶养人的确定（二）共同扶养人的确定（三）被扶养人生活费的计算（三）被扶养人生活费的计算 1、共同扶养人的分摊问题 2、多个被扶养人的问题 3、多个共同扶养人和多个被扶养人同时存在的计算问题圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 11、残疾赔偿金的审核、残疾赔偿金的审核残疾赔偿金残疾赔偿金：是对因残疾而导致的劳动能力丧失所给予的财产损害性质的赔偿， 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。残疾赔偿金=城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准伤残等级赔偿百分比20年-0（年龄-60）15圈中人保险网http:/收集整理制作，未经授权请勿转载 12、残疾辅助器具费的审核、残疾辅助器具费的审核残疾辅助器具，是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具，如瘫痪后购买的轮椅、截肢后购买的假肢、失明后安装的义眼、听力减弱购买的助听器等。法释第二十六条“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。残疾辅助器具费的赔偿标准有两个： 1、普通适用器具的合理费用标准 2、参照辅助器具配