联合支气管舒张剂雾化治疗在哮喘急性发作中的应用

1、p哮喘急性发作与胆碱能神经亢进哮喘急性发作与胆碱能神经亢进 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的理论基础 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效 p雾化吸入治疗的临床应用 p复方支气管舒张剂-可必特 p抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 p雾化吸入指征和剂量 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘粘 液液 栓栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 平滑肌收缩 肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 Barnes PJBarnes PJ 1 炎症介质不断刺激传入神经末梢部位的受体，加强胆碱炎症

2、介质不断刺激传入神经末梢部位的受体，加强胆碱 能神经反射能神经反射 2 炎症渗出物中缓激肽刺激传入神经末梢部位的受体，加炎症渗出物中缓激肽刺激传入神经末梢部位的受体，加 强胆碱能神经反射强胆碱能神经反射 3 炎症介质激活胆碱能神经元，使胆碱能神经节后纤维释炎症介质激活胆碱能神经元，使胆碱能神经节后纤维释 放乙酰胆碱增加放乙酰胆碱增加 4 气道粘膜上皮受损、脱落，感觉神经纤维气道粘膜上皮受损、脱落，感觉神经纤维(C纤维纤维)暴露，暴露， 易受外界刺激，并通过轴突反射，引起周围末梢神经释易受外界刺激，并通过轴突反射，引起周围末梢神经释 放放P物质、神经肽物质、神经肽A(NKA)、降钙素基因相关肽、

3、降钙素基因相关肽(CGRP) 等神经多肽，加强气道张力，引起气道阻塞等神经多肽，加强气道张力，引起气道阻塞 5 哮喘患者的气道对乙酰胆碱非特异性反应性增高哮喘患者的气道对乙酰胆碱非特异性反应性增高 6 反复接触抗原，再受抗原攻击，可加强胆碱能神经反射反复接触抗原，再受抗原攻击，可加强胆碱能神经反射 p哮喘急性发作与胆碱能神经亢进 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的理论基础 p胆碱抗能药物与受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效 p雾化吸入治疗的临床应用 p复方支气管舒张剂-可必特 p抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 p雾化吸入指征和剂量 优势 p起效迅速,通常3-5分钟 p哮喘急性发作的首选 p可

4、预防运动型哮喘 不足 p维持时间短, 通常4小时 p长期单独使用易引起 2受 体功能下调 p心悸，手颤 优点 p维持时间长于短效2受体激动 剂 p可与2受体激动剂联合使用 p长期使用不易产生耐药,不良 反应少。 p可降低迷走神经张力,对婴幼 儿哮喘效果好 缺点 p起效慢, 通常5-10分钟 p支气管舒张效果不如2受 体激动剂 优势互补，不增加副作用优势互补，不增加副作用 吸入型异丙托溴铵与2受体激动剂联合治疗可 有效控制哮喘急性发作 PRACTALL 2008PRACTALL 2008 p哮喘急性发作与胆碱能神经亢进 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的理论基础 p抗胆碱能药物与受体激动剂

5、联合雾化治疗的临床疗效 p雾化吸入治疗的临床应用 p复方支气管舒张剂-可必特 p抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 p雾化吸入指征和剂量 每20分钟1剂，共3剂 联合治疗组：在每剂使用沙丁胺醇基础上加用异丙托溴铵0.25mg Pediatrics International (2001) 43, 631-636. 呼吸窘迫评分呼吸窘迫评分 与基线相比，与基线相比，P P值均值均0.050.05 7.2 2.8 2.3 6.9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 基线基线治疗后治疗后 双倍剂量沙丁胺醇双倍剂量沙丁胺醇(n=20)(n=20) 异丙托溴铵异丙托溴铵+ +沙丁胺醇沙丁胺醇(n=23)(n=

6、23) 一项一项4343名哮喘急性发作患儿入组的随机、双盲、前瞻性研究名哮喘急性发作患儿入组的随机、双盲、前瞻性研究 Pediatrics International (2001) 43, 631-636. PEF 两治疗组与基线相比，两治疗组与基线相比，P均均0.05 89.2 68.1 93.6 69.3 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 基线基线治疗后治疗后 双倍剂量沙丁胺醇双倍剂量沙丁胺醇(n=20)(n=20) 异丙托溴铵异丙托溴铵+ +沙丁胺醇沙丁胺醇(n=23)(n=23) 一项一项4343名哮喘急性发作患儿入组的随机、双盲、前瞻性研究名哮喘急性发作患

7、儿入组的随机、双盲、前瞻性研究 每20分钟1剂，共3剂 联合治疗组：在沙丁胺醇组每剂使用沙丁胺醇基础上加用异丙托溴铵0.25mg 每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素，第2剂和第3剂时接受生理盐水 联合治疗组：每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素，第2剂和第3剂时接受异丙托溴铵 每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素，第2剂和第3剂时接受生理盐水 联合治疗组：每20分钟1剂共3剂，第2剂时接受口服激素，第2剂和第3剂时接受异丙托溴铵 Pediatrics International (2001) 43, 631-636. QTQT离散度离散度(msn)(msn) NS P20m

8、l)用药量大，浓 度低 有些药物可被超声波或加热破坏 (糖皮质激素，蛋白质类) 药物颗粒大小选择性差，所提供的 药粒直径较大，而且大小不均匀 气雾密度高，增加气道阻力 部件不能彻底清洗和消毒 病人耐受性差 p雾化装置的动力雾化装置的动力 （1）空气压缩泵：以压缩空气作动力）空气压缩泵：以压缩空气作动力 （2）氧气：）氧气：68L/Min流速作动力流速作动力 压缩雾化吸入机压缩雾化吸入机 空气压缩机空气压缩机 ( 1.1巴巴 ) 带有间断控制按钮的带有间断控制按钮的 PARI LL 喷雾器配置喷雾器配置 1 个成人面罩和个成人面罩和 3 个口含器个口含器 氧气驱动雾化吸入装置氧气驱动雾化吸入装置

9、 p高速高速墙式给氧装置墙式给氧装置或或氧气瓶氧气瓶 p氧气流量在氧气流量在6868升升/ /分分时能获得最佳气雾时能获得最佳气雾 医院最常用的雾化装置医院最常用的雾化装置 ( (使用方便使用方便, ,经济经济) ) 适于雾化吸入的药物适于雾化吸入的药物 p化痰药：沐舒坦化痰药：沐舒坦 15mg/2ml 15mg/2ml 粘液溶解剂粘液溶解剂 p抗炎药抗炎药: :（糖皮质激素糖皮质激素）：普米克令舒：普米克令舒（布地奈德）（布地奈德）雾化悬液雾化悬液 1mg/2ml1mg/2ml，抗炎作用抗炎作用, ,适用于重症哮喘适用于重症哮喘、AECOPDAECOPD p支气管扩张剂支气管扩张剂 l2 2

10、- -激动剂：万托林激动剂：万托林（沙丁胺醇）（沙丁胺醇）0.05%0.05% 20ml20ml 博利康尼博利康尼（特布他林）（特布他林）雾化溶液雾化溶液 5mg/5mg/支支 扩张支气管扩张支气管, ,缓解哮喘急性发作缓解哮喘急性发作 l抗胆碱药：抗胆碱药：爱全乐爱全乐（异丙托溴胺）（异丙托溴胺）水溶液水溶液 0.5mg/0.5mg/2ml/2ml/支支 扩张支气管扩张支气管, ,降低迷走神经兴奋性降低迷走神经兴奋性 l复合制剂：抗胆碱药复合制剂：抗胆碱药2 2- -激动剂激动剂 可必特可必特（异丙托溴胺沙丁胺醇）（异丙托溴胺沙丁胺醇）水溶液水溶液 2ml/ 2ml/支支 不适于雾化吸入的药

11、物不适于雾化吸入的药物 p茶碱茶碱：对气道刺激：对气道刺激, , 禁忌应用禁忌应用 pa-a-糜蛋白酶糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生：诱导支气管上皮鳞状化生 p抗生素抗生素：吸入在气道局部抗菌作用不确切：吸入在气道局部抗菌作用不确切 p地塞米松地塞米松：只有可以吸入的激素才有气道抗炎作：只有可以吸入的激素才有气道抗炎作 用用 1 1、混悬药液一定要用喷射雾化器。、混悬药液一定要用喷射雾化器。 2 2、雾化药液最终容量为、雾化药液最终容量为2-42-4毫升毫升/ /次。次。 容量容量 44毫升毫升/ /次：雾化时间过长，易引起一次：雾化时间过长，易引起一 过性低氧血症，特别是婴幼儿；过性低氧血

12、症，特别是婴幼儿； 容量容量22毫升毫升/ /次：次：（1 1）雾化药液被容器粘附，）雾化药液被容器粘附， 损失多，（损失多，（2 2）雾化成有效颗粒比例少）雾化成有效颗粒比例少 3、患者呼吸状态对吸入的影响：患者呼吸状态对吸入的影响： Everard et al, 1993 口吸口吸 平均值平均值 鼻吸鼻吸 100 90 80 70 60 50 40 30 肺部药量沉积率肺部药量沉积率 Collis et al, 1990 600 400 200 0 200 400 600 流量流量 (ml/秒秒) 成人成人儿童儿童婴儿婴儿 Air entrainment 吸气吸气 呼气呼气 Ti Ttot

13、 Proportion of nebuliser output inspired per breath Total nebuliser output during a single respiratory cycle p哮喘急性发作与胆碱能神经亢进 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的理论基础 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效 p雾化吸入治疗的临床应用 p复方支气管舒张剂-可必特 p抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 p雾化吸入指征和剂量 异丙托溴铵异丙托溴铵硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇 起效更为迅速起效更为迅速 支气管扩张支气管扩张 作用更强作用更强 作用时间更持久作用时间更持久

14、COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group.Chest.1994.105(5):1411-1419 安全原则安全原则 最低用量原则最低用量原则 疗效最大化原则疗效最大化原则 p在多项临床试验中，都比较了可必特与单用异丙托溴 铵或沙丁胺醇时药物的不良反应发生情况，结果显示 可必特： 不会产生新的不良反应不会产生新的不良反应 不会增加不良反应的发生率不会增加不良反应的发生率 p用于哮喘不仅更有效，而且非常安全。 COMBIVENT Inhalation Solution Study Group.Chest.1997.112:1114-21 % % % 652例

15、中重度COPD患者，随机接受沙丁胺醇、异丙托溴铵和可必特雾化治疗85天，观 察可必特疗效和安全性 p单剂量包装避免污染 p简化操作减少治疗差错，节省抢救时间 p不含防腐剂没有刺激性 p合二为一,等渗溶液减少雾化吸入时间 p复方制剂 处方经济 可必特可必特雾化吸入剂雾化吸入剂 使用两种雾化吸入剂使用两种雾化吸入剂 加速解痉加速解痉 等渗溶液等渗溶液 不必稀释不必稀释 缩短雾化缩短雾化 准备时间准备时间 独立包装独立包装 操作简便操作简便 缩短雾化缩短雾化 准备时间准备时间 药物药物 液体量少液体量少 缩短缩短 雾化时间雾化时间 双效合一双效合一 p哮喘急性发作与胆碱能神经亢进 p抗胆碱能药物与受

16、体激动剂联合雾化治疗的理论基础 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗疗效综述 p雾化吸入治疗的临床应用 p复方支气管舒张剂-可必特 p抗胆碱能支气管舒张剂抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐爱全乐 p雾化吸入指征和剂量 - CH - C - O CH2 CH O = - H CH3 - N + - CH CH3 CH3 Br - 异丙托溴铵：非脂溶性异丙托溴铵：非脂溶性 - CH - C - O CH2 CH O = - H N - CH3 阿托品：脂溶性阿托品：脂溶性 p爱全乐（爱全乐（Atrovent）是一种具有抗胆碱能（副交感）特）是一种具有抗

17、胆碱能（副交感）特 性的四价铵化合物。临床前试验显示其通过拮抗迷走神性的四价铵化合物。临床前试验显示其通过拮抗迷走神 经释放的递质乙酰胆碱而抑制迷走神经的反射，从而舒经释放的递质乙酰胆碱而抑制迷走神经的反射，从而舒 张支气管。张支气管。 p吸入爱全乐（吸入爱全乐（Atrovent）的支气管扩张作用基本上是局）的支气管扩张作用基本上是局 部的、吸入部位特异性的作用，无全身性作用。部的、吸入部位特异性的作用，无全身性作用。 p哮喘急性发作与胆碱能神经亢进 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的理论基础 p抗胆碱能药物与受体激动剂联合雾化治疗的临床疗效 p雾化吸入治疗的临床应用 p复方支气管舒张剂

18、-可必特 p抗胆碱能支气管舒张剂-爱全乐 p雾化吸入指征和剂量雾化吸入指征和剂量 雾化吸入指征和剂量雾化吸入指征和剂量 1、哮喘急性发作可以选择 p 普米克令舒溶液+可必特溶液 p普米克令舒溶液+博利康尼溶液+爱全乐溶液 p普米克令舒溶液+万托林溶液+爱全乐溶液 雾化吸入指征和剂量（雾化吸入指征和剂量（建议） 2、急性毛细支气管炎或有喘息的肺炎可以选择 p普米克令舒溶液+可必特溶液 p普米克令舒溶液+爱全乐溶液+博利康尼溶液 p普米克令舒溶液+爱全乐溶液+万托林溶液 剂量 1、可必特雾化溶液（每小瓶2.5毫升含异丙托溴铵500g 和硫酸沙丁胺醇3毫克） p6岁，2.5ml/次 2、爱全乐雾化溶

19、液（每瓶2ml含异丙托溴铵250g）， 34次/日 p 12岁,4ml/次 4 气道粘膜上皮受损、脱落，感觉神经纤维气道粘膜上皮受损、脱落，感觉神经纤维(C纤维纤维)暴露，暴露， 易受外界刺激，并通过轴突反射，引起周围末梢神经释易受外界刺激，并通过轴突反射，引起周围末梢神经释 放放P物质、神经肽物质、神经肽A(NKA)、降钙素基因相关肽、降钙素基因相关肽(CGRP) 等神经多肽，加强气道张力，引起气道阻塞等神经多肽，加强气道张力，引起气道阻塞 5 哮喘患者的气道对乙酰胆碱非特异性反应性增高哮喘患者的气道对乙酰胆碱非特异性反应性增高 6 反复接触抗原，再受抗原攻击，可加强胆碱能神经反射反复接触抗原，再受抗原攻击，可加强胆碱能神经反射 优势互补，不增加副作用优势互补，不增加副作用 雾化吸入无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气雾化吸入无须技术配合，只要具有主动呼吸及一定潮气 量。（量。（MDI或或DPI粉剂皆要一定技术配合）。粉剂皆要一定技术配合）。 雾化吸入比静脉雾化吸入比静脉/口服的效果快、好。口服的效果快、好。 无