中医内科学课件：瘿 病 (Goiter)

1、瘿瘿 病病 (Goiter) n1 掌握瘿病的概念。掌握瘿病的概念。 n2 熟悉瘿病病因，掌握瘿病的病机特点。掌熟悉瘿病病因，掌握瘿病的病机特点。掌 握瘿病的辨证要点及治疗原则。握瘿病的辨证要点及治疗原则。 n3 熟悉瘿病的诊断依据、病证鉴别及相关检熟悉瘿病的诊断依据、病证鉴别及相关检 查。查。 n4 掌握气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心掌握气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心 肝阴虚等证型的辨证论治。肝阴虚等证型的辨证论治。 n瘿病是以瘿病是以 颈前正中两旁结块肿大颈前正中两旁结块肿大 为主要临床特征的一类疾病。为主要临床特征的一类疾病。 “瘿瘿”、“瘿气瘿气”、“瘿瘤瘿瘤”、“瘿囊瘿囊”、“影

2、袋影袋” n战国时期的战国时期的庄子庄子德充德充 符符即有即有“瘿瘿”的病名。的病名。 n清代清代杂病源流犀烛杂病源流犀烛颈颈 项病源流项病源流指出瘿又称为指出瘿又称为 瘿气、影袋，多因气血凝瘿气、影袋，多因气血凝 滞，日久渐结而成。滞，日久渐结而成。 (1)瘿的发病与瘿的发病与地理环境地理环境密切相关：密切相关： “轻水所，多秃与瘿人轻水所，多秃与瘿人” 吕氏春秋吕氏春秋季春纪季春纪 (2)与与情志因素情志因素有关有关 三国志三国志魏书魏书引引魏略魏略 “发愤生瘿发愤生瘿” “十人割瘿九人死十人割瘿九人死” 经学家和天文学家经学家和天文学家 隔篱偷学隔篱偷学 (3)病因主要是病因主要是情志内

3、伤情志内伤及及水土因素水土因素 “诸山水黑土中，出泉流诸山水黑土中，出泉流 者，不可久居，常食令者，不可久居，常食令 人作瘿病，动气增患人作瘿病，动气增患” 诸病源候论诸病源候论瘿候瘿候 “瘿病由忧恚气结所生瘿病由忧恚气结所生, , 亦由饮沙水亦由饮沙水, ,沙随气入于沙随气入于 脉脉, ,搏颈下而成之。搏颈下而成之。” 诸病源候论诸病源候论瘿候瘿候 (1)晋代晋代肘后方肘后方首先首先 用用昆布、海藻昆布、海藻治疗瘿病。治疗瘿病。 (2) 千金要方千金要方及及外台秘外台秘 要要记载了数十个治疗瘿记载了数十个治疗瘿 病的方剂，其中常用的药病的方剂，其中常用的药 物有物有海藻、昆布、羊靥、海藻、昆

4、布、羊靥、 鹿靥鹿靥等药。等药。 (3) 儒门事亲儒门事亲瘿瘿指指 出，常食出，常食海带、海藻、海带、海藻、 昆布昆布可消瘿，以之作可消瘿，以之作 为防治瘿病的方法。为防治瘿病的方法。 (4) 本草纲目本草纲目明确指出明确指出黄黄 药子药子有有“凉血降火，消瘿凉血降火，消瘿 解毒解毒”的功效的功效。 (5) 外科正宗外科正宗瘿瘤论瘿瘤论 指出瘿瘤主要由气、指出瘿瘤主要由气、 痰、瘀壅结而成，该痰、瘀壅结而成，该 书所载书所载海藻玉壶汤海藻玉壶汤等等 方，至今仍为临床所方，至今仍为临床所 习用习用 (1) 圣济总录圣济总录瘿瘤门瘿瘤门从病从病 因的角度进行了分类，因的角度进行了分类，“石石 瘿、

5、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气 瘿是为五瘿瘿是为五瘿。石与泥则因山。石与泥则因山 水饮食而得之；忧、劳、气水饮食而得之；忧、劳、气 则本于七情则本于七情”。 n石瘿石瘿 n肉瘿肉瘿 n筋瘿筋瘿 n血瘿血瘿 n气瘿气瘿 坚硬不可移者坚硬不可移者 皮色不变皮色不变 筋脉露结者筋脉露结者 赤脉交络者赤脉交络者 随忧愁消长者随忧愁消长者 (2) 三因极一病证方论三因极一病证方论瘿瘤证治瘿瘤证治根根 据局部症状的不同分为：据局部症状的不同分为： n甲状腺肿大的疾病如单甲状腺肿大的疾病如单 纯性甲状腺肿、甲状腺纯性甲状腺肿、甲状腺 功能亢进症、甲状腺炎、功能亢进症、甲状腺炎、 甲状腺肿瘤等。

6、甲状腺肿瘤等。 病因病机病因病机 病因病因 情志失调情志失调 体质因素体质因素 （内因）（内因） （诱因）（诱因） 病机病机气郁、痰结、血瘀，病久阴虚气郁、痰结、血瘀，病久阴虚 饮食、水土失宜饮食、水土失宜 病因病因1情志失调情志失调 忿郁恼怒忿郁恼怒 忧愁思虑忧愁思虑 肝失条达肝失条达气机郁滞气机郁滞 气滞痰凝气滞痰凝 壅结颈前壅结颈前 瘿瘿 病病 水湿内停水湿内停 脾失健运脾失健运 瘿病瘿病 饮食失调饮食失调 水土失宜水土失宜 痰结颈前痰结颈前 素体阴虚素体阴虚 经、带、胎、经、带、胎、 产、乳产、乳 津液亏少津液亏少 肝血暗耗肝血暗耗 气郁痰结气郁痰结 结痰化火结痰化火 1 、基本病机、

7、基本病机 ：气郁、痰结、血瘀、病久则气气郁、痰结、血瘀、病久则气 虚、阴虚虚、阴虚 气虚阴虚气虚阴虚 气机阻滞气机阻滞肝失疏泄肝失疏泄气郁化火气郁化火灼津为痰灼津为痰 气郁痰结血瘀气郁痰结血瘀 伤阴耗气伤阴耗气 2 、病位、病位 ：在肝脾在肝脾 n与心有关。与心有关。 气、痰、瘀合而为患气、痰、瘀合而为患 3、病理属性、病理属性 ： 瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚， 可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。 诊断诊断 1 的临床特征；的临床特征； 随吞咽而动，大小、质地、生长快慢等；随吞咽而动，大小、质地、生长快慢

8、等； 2 早期无伴随症状，后期可见怕热多汗、心悸、早期无伴随症状，后期可见怕热多汗、心悸、 多食易饥、口苦、眼球外凸、手抖、脉数；多食易饥、口苦、眼球外凸、手抖、脉数； 3. 诱因：女性，饮食不节，情志不舒；诱因：女性，饮食不节，情志不舒； 4. 实验室检查。实验室检查。 窦性心动过速和房颤窦性心动过速和房颤 甲亢眼征 弥漫性甲状腺肿 鉴别诊断鉴别诊断 1 瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬 n瘿病瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，瘰疬均可在颈项部出现肿块， n瘿病瘿病 肿块在颈部正前方，肿块一般较大。肿块在颈部正前方，肿块一般较大。 （甲状腺）（甲状腺） n瘰疬瘰疬 的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块的病变

9、部位在颈项的两侧或颌下，肿块 一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等。一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等。 （淋巴结）（淋巴结） 2 瘿病与消渴瘿病与消渴 n消渴病消渴病 以以 多饮、多食、多尿多饮、多食、多尿 为主要临床表现，为主要临床表现， 三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而 颈部无瘿肿颈部无瘿肿 。 n瘿病瘿病 中的阴虚火旺证虽有多食易饥，但无多中的阴虚火旺证虽有多食易饥，但无多 饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征， 并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等症。

10、辨证论治辨证论治 一、辨证要点一、辨证要点 n本病的辨证需辨虚实、气血及病情的轻重。本病的辨证需辨虚实、气血及病情的轻重。 n1 辨虚实辨虚实 实：气郁、痰结、血瘀实：气郁、痰结、血瘀 虚：气虚、阴虚虚：气虚、阴虚 2 辨气血辨气血 n气：肿块柔软光滑；气：肿块柔软光滑； n血：肿块质地硬，表面高低不平。血：肿块质地硬，表面高低不平。 辨病情轻重辨病情轻重 n大部分为轻症；大部分为轻症； n重症、危症：肿块迅速增大、质地坚硬、表面重症、危症：肿块迅速增大、质地坚硬、表面 高低不平；高热、大汗、烦躁、谵妄、淡漠，高低不平；高热、大汗、烦躁、谵妄、淡漠， 亡阴亡阳之症。亡阴亡阳之症。 治疗原则治疗

11、原则 1 、基本治则、基本治则 ：理气化痰，消瘿散结。：理气化痰，消瘿散结。 2 、治法、治法 ： 疏肝解郁疏肝解郁 化痰散结化痰散结 活血化瘀活血化瘀 清热泻火清热泻火 补益气阴补益气阴 证治分类证治分类 1 气郁痰阻气郁痰阻 n主症主症 ：。 n兼症兼症 ：胸闷胁痛，喜太息，精神抑郁，双乳：胸闷胁痛，喜太息，精神抑郁，双乳 胀痛，女子月经不调。胀痛，女子月经不调。 n舌脉舌脉 ：舌红，苔薄白，脉弦或弦数。：舌红，苔薄白，脉弦或弦数。 n治法治法 ：理气舒郁，化痰消瘿。：理气舒郁，化痰消瘿。 n代表方：四海舒郁丸。代表方：四海舒郁丸。 n【来源来源】疡医大全疡医大全卷十八。卷十八。 n【组成

12、组成】青木香青木香15克克 陈皮陈皮 海蛤粉各海蛤粉各9克克 海带海带 海藻海藻 昆布昆布 海螵蛸各海螵蛸各60克克(俱用滚水泡去盐俱用滚水泡去盐) n【用法用法】共研细末。每服共研细末。每服9克，不拘酒、水，克，不拘酒、水， 日服三次；滓沉在碗底内者，敷气颈上。愈后日服三次；滓沉在碗底内者，敷气颈上。愈后 用黄药子用黄药子120克，生酒克，生酒1升，煮升，煮60分钟，窨七日，分钟，窨七日， 去火毒，早晚任饮数杯。去火毒，早晚任饮数杯。 n加减加减 ： n胸闷、胁痛加柴胡、郁金、香附；胸闷、胁痛加柴胡、郁金、香附； n咽部不适加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干；咽部不适加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干；

13、 n2 2痰结血痰结血瘀瘀证证 n主症：主症：颈前喉结两旁结块肿大颈前喉结两旁结块肿大, , 按之较硬或有按之较硬或有 结节结节，肿块经久未消肿块经久未消。 n兼症：兼症：胸闷胸闷，纳差纳差； n舌脉：舌脉：舌质暗或紫舌质暗或紫，苔薄白或白腻苔薄白或白腻，脉弦或涩脉弦或涩。 n治法治法 ：理气活血理气活血，化痰消化痰消瘿。瘿。 n代表方：代表方：海藻玉壶汤海藻玉壶汤。 n【来源来源】外科正宗外科正宗卷二。卷二。 n【组成组成】海藻海藻30g 昆布昆布15g 贝母贝母15g 半夏半夏l0g 青青 皮皮6g 陈皮陈皮l0g 当归当归15g 川芎川芎l0g 连翘连翘l0g 甘草甘草6g n【用法用法

14、】水水400毫升，煎至毫升，煎至320毫升，量病上下，毫升，量病上下， 食前后服之食前后服之 n加减加减 ： n胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁； n郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者, 加夏枯草、加夏枯草、 丹皮、玄参、丹皮、玄参、栀栀子子； n纳差、便纳差、便溏溏者者, 加白术、加白术、茯茯苓、山药健脾益气苓、山药健脾益气； 结结 块较硬或有结节者块较硬或有结节者, 可酌加黄药子、三棱、可酌加黄药子、三棱、莪莪术、露术、露 蜂房、僵蚕、穿山甲等蜂房、僵蚕、穿山甲等, 以增强活血软坚以增强活血软坚、消消瘿瘿散结散结 的作用

15、；的作用； n若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、 天葵子、半枝莲、犀黄丸天葵子、半枝莲、犀黄丸以散以散瘀瘀通络通络, 解毒消肿解毒消肿 。 n3 肝火旺盛肝火旺盛 n主症主症 ：颈前喉结两旁轻度或中度肿大颈前喉结两旁轻度或中度肿大， 一般一般 柔软光滑柔软光滑； n兼症兼症 ：烦热烦热，容易出汗容易出汗，性情急躁易怒性情急躁易怒，眼眼 球突出球突出，手指颤抖手指颤抖，面部烘热面部烘热； n舌脉：舌脉：口苦口苦，舌质红舌质红，苔薄黄苔薄黄，脉弦数脉弦数。 n治法治法 ：清肝泄火清肝泄火，消消瘿瘿散结散结。 n代表方：栀代表方：栀子清肝汤合

16、子清肝汤合藻药散藻药散加减加减。 n【来源来源】外科正宗外科正宗卷二。卷二。 n【组成组成】栀栀子子9g丹皮丹皮9g柴胡柴胡9g白芍白芍9g茯苓茯苓9g甘甘 草草9g当归当归9g川芎川芎9g海藻海藻30g黄药子黄药子10g n【用法用法】水水400毫升，煎至毫升，煎至320毫升，量病上下，毫升，量病上下， 食前后服之。食前后服之。 加减：加减： n肝火旺盛肝火旺盛，烦躁易怒烦躁易怒，脉弦数者脉弦数者，可加龙胆草、可加龙胆草、 黄黄芩芩、青黛、夏枯草、青黛、夏枯草； n手指颤抖者手指颤抖者，加石决明、钩藤、白加石决明、钩藤、白蒺藜蒺藜、天麻、天麻 平肝平肝息息风风； n兼见胃热内盛而见多食易饥者

17、兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知加生石膏、知 母母； n火郁伤阴火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热阴虚火旺而见烦热，多汗多汗，消瘦乏消瘦乏 力力, 舌红少苔舌红少苔，脉细数等症者脉细数等症者，可用二冬汤合可用二冬汤合 消消瘰瘰丸加减丸加减。 n4. 心肝阴虚心肝阴虚 n主症主症 ：颈前喉结两旁结块或大或小颈前喉结两旁结块或大或小，质软质软， 病起较缓病起较缓。 n兼症兼症 ：心悸不宁心悸不宁，心烦少寐心烦少寐，易出汗易出汗，手指手指 颤动颤动，眼干眼干，目眩目眩，倦怠乏力倦怠乏力。 n舌脉舌脉 ：舌质红舌质红，苔少或无苔苔少或无苔，舌体颤动舌体颤动，脉脉 弦细数弦细数。 n治法治法 ：滋阴降滋

18、阴降火，火，宁心柔肝宁心柔肝。 n代表方：天王补心丹加减。代表方：天王补心丹加减。 加减：加减： n虚风内动虚风内动，手指及舌体颤抖者手指及舌体颤抖者, 加钩藤、白加钩藤、白蒺蒺 藜藜、鳖甲、白、鳖甲、白芍；芍； n脾胃运化失调致大便稀脾胃运化失调致大便稀溏溏, 便次增加者便次增加者, 加白术、加白术、 薏薏仁、怀山药、麦芽仁、怀山药、麦芽； n肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者, 酌加龟板、酌加龟板、 桑寄生、牛膝、女贞子桑寄生、牛膝、女贞子； n病久正气伤耗病久正气伤耗, 精血不足精血不足, 而见消瘦乏力而见消瘦乏力, 妇女妇女 月经量少或经闭月经量少或经闭 男子阳男

19、子阳痿痿者者 , 可酌加黄可酌加黄芪芪、太、太 子参、山子参、山茱萸茱萸、熟地、熟地、枸杞枸杞子、制首乌等。子、制首乌等。 n 预防调护预防调护 n患者应保持精神愉快，防止情志内伤。患者应保持精神愉快，防止情志内伤。 n坚持合理治疗。坚持合理治疗。 n调饮食。调饮食。 n适当休息，预防外感病邪适当休息，预防外感病邪。 小结小结 瘿病瘿病 临床特征？临床特征？ 颈前正中两旁结块肿大颈前正中两旁结块肿大 小结小结 气郁、痰结、血瘀，阴虚气郁、痰结、血瘀，阴虚 饮食、水土失宜饮食、水土失宜 小结小结 心肝阴虚心肝阴虚 四海舒郁丸四海舒郁丸 海藻玉壶汤海藻玉壶汤 栀子清肝汤栀子清肝汤 天王补心丹天王补

20、心丹 病案分析 病史特点病史特点 1.患者，女，患者，女，55岁。岁。 2.心悸，手颤两月余。心悸，手颤两月余。 3.既往有类风湿关节炎病史，既往有类风湿关节炎病史， 未正规治疗。未正规治疗。 4.PE：P110次次/分，分， BP150/75mmhg，眼裂增大，眼裂增大， 双目有神，无明显突眼，颈软，双目有神，无明显突眼，颈软， 甲状腺甲状腺I度肿大，心率度肿大，心率110次次/ 分，心界不大，律齐，心尖部分，心界不大，律齐，心尖部 可闻及可闻及3级级SM期杂音，腹部体期杂音，腹部体 征（征（-），手颤明显），手颤明显 病案分析 5. 汗出，饥不欲食，头晕，消瘦，五心烦热，烦躁失眠，二便调，舌质红，苔汗出，饥不欲食，头晕，消瘦，五心烦热，烦躁失眠，二便调，舌质