第四章护理程序98

1、第四章 护理程序 护理程序的发展史 1955年由Lydia Hall 首先提出 1960年Johnson 等专家提出“护理程序是 由一系列步骤组成的 评估、计划、评价 1967年发展为 评估、计划、实施、评价、 1973年北美护理诊断协会提出 评估、诊断、计划、实施、评价 第一节 概述 护理程序的概念 程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤 或行动。 护理程序：（nursing process)是护士在为护 理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程 序，是一种系统地解决问题的方法。 护理程序 概念-是以促进和恢复病人的健康为目标所 进行的一系列有目的、有计划的护理活动. 特点： 1、是一个综合的

2、、动态的、具有决策与反馈 功能的过程； 2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病 人达到最佳健康状态。 3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作 方法和思想方法。 护理程序与护理理论 运用护理程序中涉及的理论 一般系统论 基本需要层次论 沟通理论 应激与适用理论 一般系统论是护理程序的结构框架 护理程序分五个基本步骤 护理程序包括五个步骤-评估、诊断、计 划、实施和评价 护理程序分五个基本步骤即：护理程序分五个基本步骤即： 二. 诊断 提出护理诊断 一. 评估 1. 收集主观、客观 资料 2. 整理、分析资料 五. 评价 1. 目标实现与 否的评价 2. 重审计划 二. 实施 1. 验证计划

3、2. 实施护理活 动（核心问题） 三. 计划 1. 排列顺序 2. 制定目标 3. 制定计划 重新评估 重提诊断 修改计划 第二节 评估 评估（assessment)是指有组织地、系统地 收集资料。 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、 动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。 评估包括： 收集资料 整理资料 分析资料 收集资料 一、收集资料的目的 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出 护理问题提供依据。 建立病人健康状况的基础资料 为护理科研积累资料 资料的内容 一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况 资料的来源 病人是健康资料的主要来源 家庭成员或

4、与病人有关的重要成员 其他保健人员 继往健康记录 各种实验报告 参考资料，查阅的医疗及护理文献。 资料的类型 主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感 觉。（第一来源）如疼痛、麻木等。 客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器 检出的症状、体征。如面色发绀、血压 110/70mmHg等 收集资料的方法：收集资料的方法： 观察：观察： 观察的方法：护士通过视观察的方法：护士通过视 觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来 观察了解病人的情况。观察了解病人的情况。 收集资料的方法收集资料的方法 交谈：交谈： 正式交谈：事先通知病人，正式交谈：事先通知病人， 有准备、有目的、有计划的与病

5、有准备、有目的、有计划的与病 人直接的面谈为正式交谈。人直接的面谈为正式交谈。 非正式交谈：护士在查房或其非正式交谈：护士在查房或其 它场合与病人随便而自然的交谈。它场合与病人随便而自然的交谈。 收集资料的方法收集资料的方法 （3）体格检查（护士的工作重点在于区 别正常与异常，在异常中以生活能否自 理，肢体活动度，感知等为重点） 收集资料的方法 一般用头尾检查法。一般用头尾检查法。 头颈：心理及情绪视力听力头颈：心理及情绪视力听力 口腔咽喉口腔咽喉 躯干：乳房呼吸循环温度躯干：乳房呼吸循环温度 皮肤营养排泄生殖皮肤营养排泄生殖 四肢：移动感觉温度皮肤四肢：移动感觉温度皮肤 循环循环 收集资料的

6、方法 了解有关检查及实验报告、了解有关检查及实验报告、 查阅文献等。查阅文献等。 通过观察、交谈和体格检查通过观察、交谈和体格检查 后做出身体评估及心理社会后做出身体评估及心理社会 评估。评估。 资料的记录 客观地记录病人的所说及临床所见，不 能带有自己的主观判断和结论 记录的主观资料应尽量用病人的原话。 记录的客观资料要应用医学术语 书写清楚、语言简练、避免用模糊不清 或需要解释的词 分析整理资料 进行分类 检查有无遗漏 收集到的资料必须进行复查及核实 对资料进行筛选 与正常值比较找出异常 找出相关因素及危险因素 资料的分类 按马斯洛的需要层次论分类 生理需要 安全需要 爱与归属的需要 尊敬

7、与被尊敬的需要 自我实现的需要 按人类反应形态分：9种 交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、 感知、认识、感觉/情感。 资料的分类 按Majory Gordond 11个功能性健康形态分： 健康感知-健康管理形态 营养-代谢形态 活动运动形态 排泄形态 睡眠-休息形态 认知-感知形态 自我认识自我概念形态 角色关系形态 性生殖形态 应对应激耐受形态 价值信念形态 第二节 护理 诊断 护理诊断的历史 第一个护理诊断由南丁格尔提出 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划 中应包括护理诊断 1973年美国全国护理诊断分类小组举行 第一次会议 常用的128个护理诊断 第二节 护理 诊断 护理

8、诊断的历史护理诊断的历史 目前护理诊断达目前护理诊断达155155个（原为个（原为128128个个 1998 1998 年又审定通过为年又审定通过为148148个，个，20002000 年年4 4月审定通过了月审定通过了155155项，项，20002000年年4 4月月 的会议的会议NANDANANDA对护理诊断分类结构的对护理诊断分类结构的 修改和确定，是护理诊断发展史的修改和确定，是护理诊断发展史的 一个重要里程碑。）一个重要里程碑。） 第二节 护理 诊断 护理诊断定义（nursing diagnosis):有关个有关个 人、家庭、集体、社区对实际存在人、家庭、集体、社区对实际存在 的或潜

9、在的健康问题或生命过程问的或潜在的健康问题或生命过程问 题反应的一种临床判断。题反应的一种临床判断。这些反应这些反应 可由护士进行确认和处理，以维持可由护士进行确认和处理，以维持 健康或减轻、消除和预防改变的发健康或减轻、消除和预防改变的发 生。（生。（ 19901990年北美护理诊断协会年北美护理诊断协会 NANDANANDA通过的定义）通过的定义） 统一护理诊断的意义 有利于临床护理实践 有利于护理教育 有利于护理科研 有利于护理专业性的体现 二、护理诊断的组成部分 名称：(Title) 是对存在的/高危的问题概括 性的描述。在名称中分为五种类型即： 1.存在的问题:指对病人评估时病人确实

10、存 在的问题。 如： 口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。 与缺乏维生素有关。P.S.E. 疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状 相关因素） 压疮：与皮肤长期受压有关 便秘：与摄入饮食失平衡有关 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 2、有-危险：是指那些有危险因 素存在，除非采取预防措施否则 在将来肯定会引起麻烦的问题。 有感染的危险：与机体抵抗力低 有关 有皮肤完整性受损的危险：与病 人长期卧床有关 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 3.3.可能出现的问题：是指根据现可能出现的问题：是指根据现 有的资料不能确定问题的存在，有的资料不能确定问题的存在， 但应进一步收集信息。但应进一步收集信息。

11、 自我形象紊乱的可能：自我形象紊乱的可能： 与化疗后脱发有关。与化疗后脱发有关。P.E.P.E. 有腹泻的可能：与进食不卫生有腹泻的可能：与进食不卫生 有关。有关。 二、护理诊断的组成部分 （一）名称名称 4.4.良好的健康状态的护理诊断良好的健康状态的护理诊断: :有潜力有潜力 和增加更高的健康状态和增加更高的健康状态, ,服务对象表服务对象表 示要保持和提高健康水平。示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂养有效。如：母乳喂养有效。P.P. 此诊断只有问题而无原因。此诊断只有问题而无原因。 二、护理诊断的组成部分 （二）定义：是对护理诊断的一种清晰、 精确的描述，并以次与其他护理诊断相 区别。

12、 如：名称口腔粘膜受损如：名称口腔粘膜受损 定义是口腔组织层的破定义是口腔组织层的破 坏状态。坏状态。 二、护理诊断的组成部分 （三）诊断依据：是做出该诊断的临床 判断标准（相关的症状、体征和有关病 史） 主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的 症状和体征。 次要依据：指可能出现的症状体征 二、护理诊断的组成部分 （四）相关因素：是指促成护理诊断成 立和维持的原因或情景 疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方 面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及 多个方面） 护理诊断的分类方法 字母顺序排列法 人类反应形态分类法 功能性健康形态分类法 三、护理诊断的陈述方式 三部分陈述三部分陈述 P护理诊断

13、的名称护理诊断的名称 E相关因素相关因素 S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征 排便异常（排便异常（P）：便秘（）：便秘（S）；由生活方）；由生活方 式改变引起式改变引起 营养失调（营养失调（P） ：肥胖（：肥胖（S） ；由于饮食；由于饮食 过多引起过多引起 清理呼吸道无效清理呼吸道无效: :咳嗽无力和肺部有罗音。咳嗽无力和肺部有罗音。 与手术切口疼痛有关。与手术切口疼痛有关。 三、护理诊断的陈述方式 二部分阐述（二部分阐述（PE公式）公式） 护理诊断名称（护理诊断名称（P） 相关因素（相关因素（E） 焦虑：与医疗诊断不明有关。焦虑：与医疗诊断不明有关。 有皮肤完整性受损的危

14、险：与长期有皮肤完整性受损的危险：与长期 卧床有关。卧床有关。 活动无耐力：与心输出量减少有关。活动无耐力：与心输出量减少有关。 三、护理诊断的陈述方式 一部分陈述一部分陈述 只有护理诊断的名称只有护理诊断的名称P，用于健康的护理，用于健康的护理 诊断诊断 潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强 母乳喂养有效母乳喂养有效 三、护理诊断的陈述方式 合作性问题潜在并发症 潜在并发症；肺栓塞； 潜在并发症；胎儿窘迫 四、护理诊断在陈述时需要注 意的几个问题 P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 E应使用“与-有关” 知识缺乏：缺乏-方面的知识 知识缺乏：缺

15、乏冠心病的知识 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 避免把临床表现误作为是相关因素 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 一个诊断只针对一个健康问题 应以收集到的资料作为诊断依据 应为护理措施提供方向 应包括生理、心理、社会三个方面 五、医护合作处理的问题五、医护合作处理的问题: 是病人某一器官或系统的功能或结是病人某一器官或系统的功能或结 构的现存的或潜在的问题构的现存的或潜在的问题,需要用护需要用护 理和医疗两方面的措施共同解决。理和医疗两方面的措施共同解决。 例：皮肤完整性受损：例：皮肤完整性受损： 与长期卧床无力活动有关。与长期卧床无力活动有关。 潜在的并发症潜在

16、的并发症-心源性休克心源性休克 与大面积心梗有关。与大面积心梗有关。 医疗诊断与护理诊断的区别 医 疗 诊 断 护 理 诊 断 1.确定病因，针对病因治疗。 描述一种疾病一组症状或 体征用一个名称说明病理 改变并用于指导治疗。 1.描述病人的反应，这些反 应是由病理状态引起的，行 为反应，包括生理、心理、 社会的反应，存在的和高危 的反应。 2.在医生的职责范围内用医 疗手段进行处理。 2.在护士的职责范围以内,用 护理措施解决的。 3.与疾病存在的时间相同, 不会轻易改变。（在护理 诊断中作为病因来描述） 3.可随病人的病情变化而改 变。（在医疗诊断中作为症 状、体症来描述） 4.只适用于个

17、体的疾病。4.可用于个人、家庭和社区。 第四节护理计划第四节护理计划 提出护理诊断或问题后，应按提出护理诊断或问题后，应按 护理诊断或医护合作处理问题的护理诊断或医护合作处理问题的 轻重缓急，分清主次，按先后顺轻重缓急，分清主次，按先后顺 序做到有条不稳的排列。序做到有条不稳的排列。 第四节 计划 排列优先次序 首优问题 中优问题 次优问题 排列原则及注意 按需要层次排列 排序时应考虑病人的需求 应分析护理诊断之间的相互关系 护理的重点应在首优问题上 排列顺序：抓住主要问题排列主排列顺序：抓住主要问题排列主 次。分清首优、中优、次优问题。次。分清首优、中优、次优问题。 首优问题：是威胁到病人的

18、首优问题：是威胁到病人的 生命并需立即采取急救措施去解生命并需立即采取急救措施去解 决的问题。决的问题。 中优问题：不直接威胁病中优问题：不直接威胁病 人生命，但也能导致身体上不健人生命，但也能导致身体上不健 康或情绪上变化的问题。康或情绪上变化的问题。 一、设定优先次序 次优问题：病人需要较少的帮次优问题：病人需要较少的帮 助就能解决的问题。助就能解决的问题。 首优、中优和次优问题是互首优、中优和次优问题是互 动的。首优问题处理得当，会动的。首优问题处理得当，会 下降为中优问题或次优问题。下降为中优问题或次优问题。 次优问题处理不当也会上升为次优问题处理不当也会上升为 首优问题。首优问题。

19、排序的原则排序的原则 按按MaslowMaslow人的基本需要层次论，分人的基本需要层次论，分 清主次。清主次。 在与医疗无冲突的情况下病人认为在与医疗无冲突的情况下病人认为 最关键的需要应先予以考虑。可问病最关键的需要应先予以考虑。可问病 人希望立即解决什么问题。人希望立即解决什么问题。 在排列顺序时要考虑到高危的问题在排列顺序时要考虑到高危的问题 和潜在的并发症等问题。和潜在的并发症等问题。 二、制定护理目标 目标是期望护理对象在接受护理照顾后 的功能、认知、行为及情感的改变 指定护理目标的意义：可以明确护理工 作的方向 护理目标的分类：护理目标的分类： 分为长期目标和短期目标。分为长期目

20、标和短期目标。 短期目标即在相对较短的时短期目标即在相对较短的时 间内间内( (几天或几小时几天或几小时) )有可能达到有可能达到 的目标。的目标。 长期目标即相对来说需要较长期目标即相对来说需要较 长时间。（几周或几个月）长时间。（几周或几个月） 2、目标的陈述方式 主语、谓语、行为标准、条件状语、评 价时间 住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮 例例 一周内一周内 病人病人每晚夜间连续每晚夜间连续睡眠睡眠可达可达 时间状语时间状语/ / 主语主语 谓语谓语 6767小时，醒后精神好。小时，醒后精神好。 标准状语标准状语 3、制定目标时应注意的问题 目标的主语一定是病人，而不能是护士 一

21、个目标中只能出现一个行为动词 目标应是可测量、可评价的 目标应简单明了、切实可行，病人认可， 乐意接受，属护理范畴内的，可以通过 护理措施达到的。 目标应具有现实性、可行性、要在病人 能力可及的范围内。 目标应具体，可测量或观察目标应具体，可测量或观察 得到的。避免使用含糊的不明确的得到的。避免使用含糊的不明确的 词句。词句。 护理诊断中的护理目标陈述护理诊断中的护理目标陈述 的主语是病人而不是护士或其他别的主语是病人而不是护士或其他别 的人。但医护合作处理的问题，陈的人。但医护合作处理的问题，陈 述的主语是护士。述的主语是护士。 目标的陈述要简单明了。目标的陈述要简单明了。 书写护理目标应注

22、意的事书写护理目标应注意的事 项：项： 书写护理目标应注意的事项：书写护理目标应注意的事项： 一个护理诊断可制定一个护一个护理诊断可制定一个护 理目标，但针对一个护理诊断理目标，但针对一个护理诊断 也可制定多个目标。也可制定多个目标。 目标的陈述要针对提出的护目标的陈述要针对提出的护 理诊断或护理问题，也可针对理诊断或护理问题，也可针对 护理诊断中的相关问题。护理诊断中的相关问题。 目标陈述中要包括具体的评目标陈述中要包括具体的评 价日期和时间价日期和时间。 三、制定护理措施 1、护理措施的类型 独立的护理措施（治疗及护理方法） 依赖性护理措施（执行医嘱） 相互依赖性护理措施9护士与其它专业人

23、员 合作完成的护理措施） 三、制定护理措施 2、制定护理措施的原则及注意 护理措施切合实际、确保安全、符合病情 护理措施要依据护理目标而定 护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一 致 护理措施制定前应许可病人及家属参与、是 病人乐意接受的。 护理措施应符合科学性 三、制定护理措施 3、护理计划成文 是指护理诊断、目标、护理措施以一定 格式写出来 表格式 标准护理计划 第五节 实施 实施是执行护理计划的过程 事实前的准备 做什麽 谁去做 怎样做 何时做 实施 实施后记录 第六节 评价 收集资料 比较资料与目标并做出判断 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 修订护理计划 根据目标实现程度修订护

24、理计划 根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容 护理程序的特征 1、实施护理程序的目的是保证病人获得 高质量、以其为中心的护理。 2、运用护理程序需要具备多学科的知识。 3、根据病人的病情变化，可不断地、反 复地应用护理程序组织护理工作，因此。 护理程序是动态的和持续变化的。 4、护理程序的进行是以护士与病人及其 家属、护士与其它健康保健人员的相互 作用和相互影响为基础的。 护理程序的特征 5、护理程序针对病人的具体需要提供个 体化护理。 6、护理程序提供的工作方法适用于任何 人、家庭和社区等不同服务对象，使用 于医院、诊所及老人院等不同的健康服 务场所。 fRiUmXp!s&v)z0C3F7

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