肺动脉栓塞的治疗课件

1、肺动脉栓塞的治疗1 肺动脉栓塞的治疗肺动脉栓塞的治疗 肺动脉栓塞的治疗2 定定 义义 肺栓塞：肺栓塞：外源性栓子或来自静脉及右心系统的外源性栓子或来自静脉及右心系统的 内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环内源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起心肺循环 障碍的临床病理生理综合征。障碍的临床病理生理综合征。 肺梗死：肺梗死：发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生发生肺出血或坏死者。肺梗死多发生 在较大栓子阻塞肺动脉在较大栓子阻塞肺动脉24244848小时，支配病灶小时，支配病灶 的支气管动脉同时受损的情况下。的支气管动脉同时受损的情况下。 肺栓塞中发生肺梗死者不足肺栓塞中发生肺梗死者不足10%10%。 肺

2、动脉栓塞的治疗3 分分 类类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组）（欧洲心脏病学会肺栓塞工作组） 大块肺栓塞：大块肺栓塞：栓塞栓塞2 2个肺叶或个肺叶或2 2个以上肺叶者，或栓个以上肺叶者，或栓 塞少于塞少于2 2个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压 90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降40 mmHg40 mmHg持续持续5050分钟以上，而分钟以上，而 非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。 非大块肺栓塞：非大块肺栓塞：不属于上述情况。不属于上述情况。 次大块肺栓塞：次大块肺栓塞：超声心动图表现右

3、心室运动减超声心动图表现右心室运动减 弱的非大块肺栓塞患者。弱的非大块肺栓塞患者。 肺动脉栓塞的治疗4 治治 疗疗 特点：特点： 临床医师常遇到并需及时处理的急症之一临床医师常遇到并需及时处理的急症之一 正确治疗者病死率为正确治疗者病死率为8%8%左右左右 治疗不当者病死率高达治疗不当者病死率高达25%25%30%30% 治疗目的：治疗目的： 渡过危急期渡过危急期 缩小或消除血栓缩小或消除血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发防止再发 肺动脉栓塞的治疗5 治治 疗疗 方方 法法 一般治疗及支持治疗一般治疗及支持治疗 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 外科治疗外科

4、治疗 治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引 起的病理生理改变，轻者需一般治疗，起的病理生理改变，轻者需一般治疗， 重者需急救处理，酌情采用上述方法重者需急救处理，酌情采用上述方法 肺动脉栓塞的治疗6 一一 般般 治治 疗疗 收入监护病房，监测生命体征及血气分析收入监护病房，监测生命体征及血气分析 绝对卧床绝对卧床 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱 缓 解 肺 动 脉 和 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 给 予 阿 托 品缓 解 肺 动 脉 和 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 给 予 阿 托 品 0.5mg0.5mg1.0mg1

5、.0mg静推静推 解除气道痉挛，可给予氨茶碱解除气道痉挛，可给予氨茶碱 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧 化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。 肺动脉栓塞的治疗7 支持治疗支持治疗 （呼吸及循环）（呼吸及循环） 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaOPaO2 2606065mmHg65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静

6、脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（潮气量（7ml/Kg7ml/Kg），并给予低液体负荷。），并给予低液体负荷。 循环支持：血流动力学不稳定循环支持：血流动力学不稳定 低血压或休克，低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP90 mmHgSBP90 mmHg， 多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线 药物使用，维持心脏指数药物使用，维持心脏指数2.5L/minm2.5L/minm2 2，尿量，尿量50ml/min50ml/min。 心衰和心律

7、失常，心衰和心律失常，可予西地兰、毒可予西地兰、毒K K、利多卡因、维拉帕米、利多卡因、维拉帕米 等药物。等药物。 肺动脉栓塞的治疗8 药药 物物 治治 疗疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 肺动脉栓塞的治疗9 溶溶 栓栓 治治 疗疗 优点：优点： 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压 及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善 提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓提高大块肺栓塞患者的存活率，而对非大块肺栓 塞的患者，结果尚不明确塞的患者，结果尚不明确 有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率有利于静脉栓子的溶

8、解，降低肺栓塞的复发率 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动 脉高压的发生率脉高压的发生率 溶栓时间窗：溶栓时间窗： 症状发作后症状发作后2 2周内，周内，2 2周以上者也可能有效周以上者也可能有效 肺动脉栓塞的治疗10 溶栓治疗的指征及原则溶栓治疗的指征及原则 指征：指征： 大块肺栓塞超过大块肺栓塞超过2 2个肺叶血管个肺叶血管 肺栓塞伴休克肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室 功能

9、不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌功能不全证据（如次大块肺栓塞）的病人，如果没有禁忌 证可以进行溶栓治疗证可以进行溶栓治疗 原则：原则： 如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓 治疗。治疗。 既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。既不是大块又不是次大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗。 肺动脉栓塞的治疗11 溶栓禁忌证溶栓禁忌证 绝对禁忌证绝对禁忌证: :活动性内出血活动性内出血; ;近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血 相对禁忌证相对禁忌证: : A大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（大手术、分娩、器官

10、活检或不能压迫的血管穿刺史（1010天内）天内） A2 2月内缺血性中风月内缺血性中风 A1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血 A1515天内严重外伤天内严重外伤 A1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 A控制不好的重度高血压（控制不好的重度高血压（SBP180mmHgSBP180mmHg，DBP110mmHgDBP110mmHg） A近期心肺复苏近期心肺复苏 A血小板血小板10022年年 肺动脉栓塞的治疗15 抗凝治疗的指征及禁忌症抗凝治疗的指征及禁忌症 指征：指征： 肺栓塞溶栓后肺栓塞溶栓后 不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。 禁忌症：禁

11、忌症： 血小板减少血小板减少 活动出血活动出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 严重未控制高血压严重未控制高血压 近期手术者等近期手术者等 对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证 肺动脉栓塞的治疗16 肝素及低分子肝素抗凝肝素及低分子肝素抗凝 普通肝素：普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用大块肺栓塞溶栓后应静脉应用 欧洲心脏病学会推荐，负荷量欧洲心脏病学会推荐，负荷量2000-5000U2000-5000U静脉注射或按静脉注射或按 80U/Kg80U/Kg静脉注射，然后静脉注射，然后18U/kg/h18U/kg/h持续静点或持续静点或250U/Kg250U/Kg剂量每剂量每

12、 1212小时皮下注射小时皮下注射1 1次，给药速度根据体重调整。次，给药速度根据体重调整。 每隔每隔4 46 6小时测小时测APTTAPTT，目标是对照值的，目标是对照值的1.51.52.52.5倍。倍。 大手术后大手术后12122424小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血，小时内不能使用肝素，如手术部位仍有出血， 治疗应进一步延迟治疗应进一步延迟 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）：）： 在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWHLMWH代代 替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的替普通肝素，但应注意亦根据体重给药

13、，不同种类的LMWHLMWH剂剂 量不同量不同 对于大块肺栓塞不能使用对于大块肺栓塞不能使用LMWHLMWH替代，因为在替代，因为在LMWHLMWH治疗肺栓塞治疗肺栓塞 的试验中未包括这些病人的试验中未包括这些病人 肺动脉栓塞的治疗17 华法林抗凝华法林抗凝 应在肝素治疗的第应在肝素治疗的第1 1或或2 2天开始口服抗凝剂，因华法天开始口服抗凝剂，因华法 林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用林需应用数天才可完全发挥作用，故必须合并应用 肝素肝素4 45 5天，至天，至INRINR达治疗水平至少达治疗水平至少2 2天后方可停用天后方可停用 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素 起始剂量为每天

14、华法林起始剂量为每天华法林2 23mg3mg，华法林口服期间可，华法林口服期间可 根据根据INRINR调整剂量，调整剂量，INRINR达治疗水平前，每天应监测达治疗水平前，每天应监测 INRINR，治疗前，治疗前2 2周每周监测周每周监测2 2次，其后根据次，其后根据INRINR达稳定达稳定 的情况每周的情况每周1 1次或更少。长期治疗者，每次或更少。长期治疗者，每4 4周监测一周监测一 次。有效治疗应使次。有效治疗应使INRINR达达2.02.03.03.0 注意：注意： 负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INRINR（2.02.0 3.03.0），反而有害

15、，因为可引起暂时性高凝状态），反而有害，因为可引起暂时性高凝状态 肺动脉栓塞的治疗18 抗凝治疗并发症及处理抗凝治疗并发症及处理 出血：出血：最常见并发症，其危险同抗凝强度有关，最常见并发症，其危险同抗凝强度有关， INRINR大于大于3.03.0时出血更常见。时出血更常见。 处理措施：处理措施： AA停药停药 AA口服或注射维生素口服或注射维生素K K（1 12mg2mg）拮抗。）拮抗。 AA如果病人严重出血，应静脉注射维生素如果病人严重出血，应静脉注射维生素K K和新鲜和新鲜 血浆或凝血酶原复合物。血浆或凝血酶原复合物。 皮肤坏死：皮肤坏死：最重要的非出血性副作用，发生于治疗最重要的非出血

16、性副作用，发生于治疗 第一周，与蛋白第一周，与蛋白C C、蛋白、蛋白S S和恶性肿瘤有关。和恶性肿瘤有关。 肺动脉栓塞的治疗19 介入治疗介入治疗 2020世纪世纪9090年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊年代以来，逐渐应用于肺动脉疾病的诊 治治 急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不急性肺栓塞的介入治疗安全性较高、技术难度不 大，是一种有效方法大，是一种有效方法 国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患国内外研究均证明介入治疗能明显降低肺栓塞患 者的病死率，改善患者预后者的病死率，改善患者预后 肺动脉栓塞的治疗20 介入治疗适应症介入治疗适应症 19981998年年SorsSors提出

17、介入治疗肺栓塞的适应症：提出介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞急性大面积肺栓塞 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 溶栓疗效不佳或有禁忌症溶栓疗效不佳或有禁忌症 经皮心肺支持禁忌或不能实施者经皮心肺支持禁忌或不能实施者 另外还需要经验丰富的导管操作组另外还需要经验丰富的导管操作组 国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症：国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、 晕厥、心跳骤停者晕厥、心跳骤停者 溶栓禁忌症者溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者和开胸禁忌症者和/ /或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉

18、或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉 血栓者血栓者 肺动脉栓塞的治疗21 介入治疗方法介入治疗方法 导管内溶栓导管内溶栓 导管血栓捣碎术导管血栓捣碎术 局部机械消散术局部机械消散术 球囊血管成型术球囊血管成型术 腔静脉滤器置入术腔静脉滤器置入术 电解取栓术电解取栓术 负压吸引取栓术负压吸引取栓术 肺动脉栓塞的治疗22 导管内溶栓：导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓肺动脉内局部溶栓 与外周静脉溶栓相比具有以下特点：与外周静脉溶栓相比具有以下特点： 将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/ /或更安全地使血或更安全地使血 凝块溶解凝块溶解 局部药物浓度较高，因此只需较低的

19、药物浓度即可产生与较局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效高静脉药物浓度相同的疗效 局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时 导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落 一项研究一项研究对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种途对比了肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓，证实两种途 径均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大径均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大 出血副作用在两组间无显著差别。出血副作用在两组间无显著差别。 因

20、此，因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对 有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂 量选择有待进一步研究。量选择有待进一步研究。 肺动脉栓塞的治疗23 导丝引导下导管血栓捣碎术导丝引导下导管血栓捣碎术 主要包括猪尾导管、主要包括猪尾导管、clot buster clot buster 导管、导管、 hydrolyserhydrolyser导管及改良的导管及改良的hydrolyserhydrolyser导管导管4 4种装种装 置置 猪尾导管应用简便，但相对费时，碎栓效果弱

21、，猪尾导管应用简便，但相对费时，碎栓效果弱， hydrolyserhydrolyser导管最有希望导管最有希望 目前有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道，目前有猪尾导管碎栓与局部溶栓联合应用的报道， 具有较好效果具有较好效果 肺动脉栓塞的治疗24 局部机械消散术（局部机械消散术（ATDATD） ATDATD是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环 装置可将血栓块溶解成装置可将血栓块溶解成13m13m的微粒的微粒 适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者、不适用于致命性急性肺栓塞者、循环低血压者、不 伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌症者，伴低血压的急性右心

22、扩张者、有溶栓禁忌症者， 最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无 需完全溶解血栓需完全溶解血栓 肺动脉栓塞的治疗25 球囊血管成型术球囊血管成型术 通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细 小血栓，利于吸栓或溶栓小血栓，利于吸栓或溶栓 若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张若急性肺栓塞合并肺动脉狭窄，球囊扩张 还可使管腔扩大，必要时行支架置入术还可使管腔扩大，必要时行支架置入术 肺动脉栓塞的治疗26 腔静脉滤器置入术（腔静脉滤器置入术（IVCIVC） 适应证：适应证： 对不能抗凝的肺栓塞或对不能抗凝的肺栓塞或DVTDV

23、T病人预防肺栓塞形成病人预防肺栓塞形成 尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTEVTE复发复发 高危病人中预防应用（肺动脉血栓去除去术后，高危病人中预防应用（肺动脉血栓去除去术后， 广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病广泛进展性静脉血栓，严重肺动脉高压或肺心病 种类：种类： Greenfield filterGreenfield filter、Birds nest filterBirds nest filter、 Vena Tech-LGM filterVena Tech-LGM filter、Simon Nitiole filterSimon Niti

24、ole filter 等种类等种类 肺动脉栓塞的治疗27 外科治疗外科治疗 外科取栓外科取栓 肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压肺栓塞引起的慢性栓塞性肺动脉高压 （肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植）（肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植） 肺动脉栓塞的治疗28 外科取栓外科取栓 主要目的：主要目的： 避免大的肺动脉栓塞引起右室衰竭、肺循环阻断所避免大的肺动脉栓塞引起右室衰竭、肺循环阻断所 致的死亡。致的死亡。 适应症：适应症： 急性大块肺栓塞，伴有休克、收缩压低到急性大块肺栓塞，伴有休克、收缩压低到13.3 kPa 13.3 kPa (100mmHg)(100mmHg)以下、中心静脉压增高等情况，以下、中心

25、静脉压增高等情况， 有溶栓禁忌症，有溶栓禁忌症， 对溶栓和内科治疗反应差对溶栓和内科治疗反应差 理想病人：理想病人： 肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉主干或主要分支次全闭塞，且不合并固定性 肺动脉高压者。肺动脉高压者。 肺动脉栓塞的治疗29 外科取栓术包括胸骨正中切开，在升主动脉和外科取栓术包括胸骨正中切开，在升主动脉和 右心房插管，进行常温体外循环，不夹闭主动右心房插管，进行常温体外循环，不夹闭主动 脉，通过竖切口取出主肺动脉的血栓，然后常脉，通过竖切口取出主肺动脉的血栓，然后常 规吸引以祛除最远端血栓，手术死亡率较高规吸引以祛除最远端血栓，手术死亡率较高 建议肺动脉取栓应

26、和腔静脉滤网联合使用。应建议肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用。应 用可撤除的滤网，如果用可撤除的滤网，如果10 10 1414天后静脉造影远天后静脉造影远 端无血栓则可撤除滤网端无血栓则可撤除滤网 外科取栓手术方法外科取栓手术方法 肺动脉栓塞的治疗30 慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压 定义：定义： 肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压，肺动脉内反复栓塞和血栓形成而造成的肺动脉高压， 既可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉既可由急性肺动脉栓塞演变而来，也可因下肢静脉 血栓等反复栓塞肺动脉所致血栓等反复栓塞肺动脉所致 治疗：治疗： 内科对慢性栓塞性肺动脉高压的治疗多是对症处

27、理，内科对慢性栓塞性肺动脉高压的治疗多是对症处理， 疗效不满意，疗效不满意， 肺移植术因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用肺移植术因供体缺乏、死亡率高且花费巨大而仅用 于终末期患者。于终末期患者。 肺动脉血栓内膜剥脱术的死亡率降至肺动脉血栓内膜剥脱术的死亡率降至5%5%7%7%，并获得，并获得 良好的中远期效果而成为首选根治方法良好的中远期效果而成为首选根治方法 肺动脉栓塞的治疗31 肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术 适应症：适应症： 术前估计血栓位于手术可及的范围之内，术前明术前估计血栓位于手术可及的范围之内，术前明 确血栓所在的位置和范围很重要，一般必须进行确血栓所在的位置和范围很

28、重要，一般必须进行 肺动脉造影，血栓栓塞位于亚肺段水平以上而远肺动脉造影，血栓栓塞位于亚肺段水平以上而远 端累及较少的病变是良好的适应症端累及较少的病变是良好的适应症 不伴有危及生命的其他疾患不伴有危及生命的其他疾患 肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）300dyneseccm-5300dyneseccm-5 PVRPVR300dyneseccm-5300dyneseccm-5但明确血栓位于单侧肺但明确血栓位于单侧肺 动脉并引起劳力性呼吸困难的患者动脉并引起劳力性呼吸困难的患者 肺动脉栓塞的治疗32 手术在低温体外循环及深低温（手术在低温体外循环及深低温（18182020）停循环辅助下进）停循环辅助下进 行。采用胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管行。采用胸骨正中切口，升主动脉插管和上、下腔静脉插管 后开始体外循环。降温过程中游离上腔静脉并显露左右肺动后开始体外循环。降温过程中游离上腔静脉并显露左右肺动 脉并在其后壁建立剥离层。通常在停循环前可去除肺动脉内脉并在其后壁建立剥离层。通常在停循环前可去除肺动脉内 的血栓。但血栓内膜的完整剥离需停循环以获得良好的手术的血栓。但血栓内膜的完整剥离需停循环以获得良好的手术 野。当鼻咽温度达野。当鼻咽温度达