中医内科学心悸(1)完整版

1、 p 指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能 自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因 情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气 短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 p轻者轻者惊悸；重者惊悸；重者怔忡，可呈持续性。怔忡，可呈持续性。 定义定义 文献摘要文献摘要 1、病名：、病名： 内经内经无心悸或惊悸、怔忡之病名。无心悸或惊悸、怔忡之病名。 心悸之病名首见于汉心悸之病名首见于汉张仲景张仲景金匮要略金匮要略和和 伤寒论伤寒论，称之，称之“心动悸心动悸

2、”、“心下悸心下悸”、 “心中悸心中悸”及及“惊悸惊悸”。 2病因：病因： l 内经内经虽无病名，但已认识到心悸的病因。如虽无病名，但已认识到心悸的病因。如 素问素问平人气象论平人气象论：“左乳下，其动应衣，左乳下，其动应衣， 宗气泄也宗气泄也”。 素问素问举痛论举痛论：“惊则心无所依，惊则心无所依， 神无所归，虑无所定，故气乱矣神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 l 金匮要略金匮要略和和伤寒论伤寒论则认为其病因有惊扰、则认为其病因有惊扰、 水饮、虚劳及汗后受邪等。水饮、虚劳及汗后受邪等。 l 丹溪心法丹溪心法认为心悸的发病应责之虚与痰。认为心悸的发病应责之虚与痰。 l 景岳全书景岳全书认为怔忡

3、由阴虚劳损所致。认为怔忡由阴虚劳损所致。 l 医林改错医林改错重视瘀血内阻所致的心悸怔忡重视瘀血内阻所致的心悸怔忡。 文献摘要文献摘要 3 3治疗治疗： l金贵要略金贵要略提出了基本治则，并以炙甘草汤提出了基本治则，并以炙甘草汤 治疗治疗“心动悸，脉结代心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。，为后世医家所沿用。 l丹溪心法丹溪心法：“惊悸者血虚，惊悸有时，从惊悸者血虚，惊悸有时，从 朱砂安神丸朱砂安神丸”。 l医林改错医林改错：从瘀血论治，方用血府逐瘀汤：从瘀血论治，方用血府逐瘀汤。 文献摘要文献摘要 范围范围 各种原因所致之心律失各种原因所致之心律失 常：早搏，房颤，室颤，常：早搏，房颤，室颤

4、， 房室传导阻滞及预激综房室传导阻滞及预激综 合征等合征等 心功能不全心功能不全 心肌炎心肌炎 心脏神经官能症心脏神经官能症 以心悸为主以心悸为主 要临床表现要临床表现 病因病因 1.体虚劳倦：体虚劳倦： 禀赋不足，素质虚弱禀赋不足，素质虚弱,或久病伤正，耗损心之气阴；或久病伤正，耗损心之气阴； 或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚， 脏腑功能失调，脏腑功能失调， 心神失养，心悸心神失养，心悸 。 病因病因 2.七情所伤七情所伤 平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神，心神动摇，平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神，心神动摇， 不能自主而心悸；或长期忧思

5、不解，心气郁结，阴血不能自主而心悸；或长期忧思不解，心气郁结，阴血 暗耗，不能养心而心悸暗耗，不能养心而心悸 或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸；或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸； 或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴 虚于下，火逆于上，动憾心神而心悸。虚于下，火逆于上，动憾心神而心悸。 病因病因 病因病因 3.3.感受外邪感受外邪 风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久， 复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅， 心悸；心悸； 或风、湿、热之邪，由

6、血脉内侵于心，耗伤心或风、湿、热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心 气心阴，引起心悸；气心阴，引起心悸； 温病、瘟毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒温病、瘟毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒 内绕心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等内绕心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等 伴见心悸。伴见心悸。 4.4.药食不当药食不当 嗜食肥甘厚味、煎炸炙博，嗜食肥甘厚味、煎炸炙博， 蕴热化火生痰，痰蕴热化火生痰，痰 火上扰心神，心悸火上扰心神，心悸 ； 或药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，或药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴， 引起心悸；引起心悸； 或补液过多、过快。或补液过多、过快。 病因病因 病机病

7、机 病位及涉及脏腑：病位及涉及脏腑：病位主要在心，涉及肝、脾、肾、病位主要在心，涉及肝、脾、肾、 肺；肺； 病理因素：病理因素：痰、火、瘀、虚；痰、火、瘀、虚； 病机关键：病机关键：气血阴阳亏虚气血阴阳亏虚心失所养，邪扰心神心失所养，邪扰心神心心 神不宁神不宁 病性及转归：病性及转归：可见实证、虚证、虚实夹杂证。可见实证、虚证、虚实夹杂证。 诊断依据诊断依据 1.主证：主证：觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓 慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性， 神情紧张，心慌不安，不能自主神情紧张，心慌不安，不

8、能自主。 2.兼证：兼证：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动， 头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚 则喘促，肢冷汗出，或见晕厥则喘促，肢冷汗出，或见晕厥 。 3.诱因：诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺 激、饮酒饱食等。激、饮酒饱食等。 4.脉象：脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。数、疾、促、结、代、沉、迟等。 鉴别诊断：惊悸与怔忡鉴别诊断：惊悸与怔忡 惊悸惊悸 怔忡怔忡 病因病因 病机病机 多与情绪因素有关，多与情绪因素有关， 可由骤遇惊恐可

9、由骤遇惊恐 ，忧思，忧思 恼怒，悲哀过极或过恼怒，悲哀过极或过 度紧张诱发度紧张诱发 多由久病体虚，心脏多由久病体虚，心脏 受损所致，无精神等受损所致，无精神等 因素亦可发作因素亦可发作 症状症状 呈阵发性，时作时止呈阵发性，时作时止 持续心悸，心中惕惕，持续心悸，心中惕惕， 不能自控不能自控 病性病性 实证居多实证居多 虚证居多，或虚中挟虚证居多，或虚中挟 实实 病势病势 病情较轻病情较轻 病情较重病情较重 鉴别诊断：心悸与奔豚鉴别诊断：心悸与奔豚 p 相同点：相同点：奔豚发作时，也有心胸躁动不安奔豚发作时，也有心胸躁动不安 p不同点：不同点： 奔豚奔豚上下冲逆，发自少腹上下冲逆，发自少腹

10、心悸心悸心中剧烈跳动，发自于心心中剧烈跳动，发自于心 相关检查相关检查 心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手 段，段， 它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常； 识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室 性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速， 判断房室传导阻滞，房扑与房颤，心扑与心颤动及判断房室传导阻滞，房扑与房颤，心扑与心颤动及 病态窦房结综合征等。病态窦房结综合征等。 2424小时动态心电图检测

11、，也是心律失常诊断的重要小时动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要 方法。方法。 食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能， 诊断病窦也有重要意义。诊断病窦也有重要意义。 其它检查：测血压、线胸部摄片、心脏超声检查其它检查：测血压、线胸部摄片、心脏超声检查 有助于明确诊断。有助于明确诊断。 1 1辨虚实辨虚实 虚虚气血阴阳亏虚；气血阴阳亏虚； 实实痰饮、瘀血、火邪上扰痰饮、瘀血、火邪上扰 2 2辩病位辩病位 病位在心，但也可导致其它脏腑功能失病位在心，但也可导致其它脏腑功能失 调或亏调或亏 损；其它脏腑的病变也可直接或损；其它脏腑的病变也可直接或

12、间接影响到心间接影响到心 辨证要点辨证要点 3 3辨脉象变化辨脉象变化 （1 1）脉率快速型心悸：一息六至）脉率快速型心悸：一息六至数脉；一息七数脉；一息七 至至疾脉；一息八至疾脉；一息八至极脉；一息九至极脉；一息九至脱脉；一脱脉；一 息十至以上息十至以上浮合脉。浮合脉。 （2 2）脉率过缓型心悸：一息四至）脉率过缓型心悸：一息四至缓脉；一息三缓脉；一息三 至至迟脉；一息二至迟脉；一息二至损脉；一息一至损脉；一息一至败脉；二败脉；二 息一至息一至奇精脉奇精脉 （3 3）脉率不整型心悸：促脉）脉率不整型心悸：促脉数时一止，止无定数；数时一止，止无定数； 结脉结脉缓时一止，止无定数；代脉缓时一止，

13、止无定数；代脉脉来更代，几脉来更代，几 至一止，止有定数。至一止，止有定数。 辨证要点辨证要点 p虚证虚证补气、养血、滋阴、温阳养心安神补气、养血、滋阴、温阳养心安神 p实证实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神 p虚实错杂虚实错杂扶正祛邪兼顾扶正祛邪兼顾 注意事项：注意事项：急性发作者应以西药为主，对于慢性相急性发作者应以西药为主，对于慢性相 对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血 性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。 对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注对抗心律

14、失常的药物可能会引起心律失常也要注 意向患者交代清楚。意向患者交代清楚。 治疗原则治疗原则 证治分类证治分类 心虚胆怯证心虚胆怯证 心血不足证心血不足证 阴虚火旺证阴虚火旺证 心阳不振证心阳不振证 水饮凌心证水饮凌心证 瘀阻心脉证瘀阻心脉证 痰火扰心证痰火扰心证 一一 心虚胆怯证心虚胆怯证 主证：心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响；主证：心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响； 兼证：坐卧不安，食少纳呆；兼证：坐卧不安，食少纳呆； 病机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不病机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不 安；安； 治法：镇惊定志，养心安神；治法：镇惊定志，养心安神； 代

15、表方：安神定志丸加减。代表方：安神定志丸加减。 心虚胆怯证心虚胆怯证 常用药及加减：常用药及加减： 常用药：常用药：龙齿、琥珀龙齿、琥珀镇静安神镇静安神 酸枣仁、远志、茯神酸枣仁、远志、茯神养心安神；养心安神； 人参、茯苓、山药人参、茯苓、山药益气壮胆；益气壮胆； 天冬、生地黄、熟地黄天冬、生地黄、熟地黄滋阴养血滋阴养血 ； 五味子五味子收敛心气收敛心气 肉桂肉桂（少许）鼓舞气血生长（少许）鼓舞气血生长 加减：兼心阳不振兼心阳不振肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足阿阿 胶、首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁胶、首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁柴胡、柴

16、胡、 郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿加泽泻，重用术、苓；加泽泻，重用术、苓； 气虚夹瘀气虚夹瘀丹参、桃仁、红花、川芎；自汗丹参、桃仁、红花、川芎；自汗麻黄根、浮小麻黄根、浮小 麦、山萸肉、乌梅麦、山萸肉、乌梅 二二 心血不足证心血不足证 主证：心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少；主证：心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少； 兼证：腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘；兼证：腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘； 舌脉：舌淡，脉细弱；舌脉：舌淡，脉细弱； 病机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁；病机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁； 治法：补血养心，益气安神；治法：补血养心

17、，益气安神； 代表方：归脾汤加减。代表方：归脾汤加减。 心血不足证心血不足证 常用药及加减常用药及加减 常用药：常用药：人参、黄芪、白术、炙甘草人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾益气健脾 当归、熟地、龙眼肉当归、熟地、龙眼肉补养心血；补养心血； 人参、茯苓、山药人参、茯苓、山药益气壮胆；益气壮胆； 茯神、远志、酸枣仁茯神、远志、酸枣仁宁心安神宁心安神 ； 木香木香理气醒脾，使补而不滞理气醒脾，使补而不滞 加减：加减：兼阳虚（汗出肢冷）兼阳虚（汗出肢冷）加附子、煅龙牡、浮小麦、加附子、煅龙牡、浮小麦、 山萸肉；兼阴虚山萸肉；兼阴虚加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀陈皮、陈皮、

18、 谷麦芽、神曲、山查、鸡内金；失眠多梦谷麦芽、神曲、山查、鸡内金；失眠多梦加合欢皮、夜交加合欢皮、夜交 藤、莲子心；热病后期损及心阴藤、莲子心；热病后期损及心阴合生脉散。合生脉散。 三三 阴虚火旺证阴虚火旺证 主证：主证：心悸易惊，心烦失眠，心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急躁易五心烦热，盗汗，急躁易 怒，耳鸣腰酸。怒，耳鸣腰酸。 兼证：兼证：头晕目眩，耳鸣、口燥咽干头晕目眩，耳鸣、口燥咽干 舌脉：舌脉：舌红少津，苔少或无，脉细数舌红少津，苔少或无，脉细数 病机概要：病机概要：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神 治法：滋阴降火，养心安神；治法：滋阴

19、降火，养心安神； 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。 阴虚火旺证常用药及加减阴虚火旺证常用药及加减 常用药：常用药：生地、玄参、天冬、麦冬生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热；滋阴清热； 当归、丹参当归、丹参补血养心；补血养心； 人参、茯苓人参、茯苓益气补血；益气补血； 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志安神定志；安神定志； 五味子五味子敛心气；桔梗敛心气；桔梗载药上浮；载药上浮； 朱砂朱砂重镇安神，清心；重镇安神，清心； 黄连黄连清心火，除烦热；清心火，除烦热； 当归、生地当归、生地补血养阴补血养阴 加减：加减：肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸肾阴

20、亏虚，虚火妄动遗精腰酸加知母、黄柏、龟板、加知母、黄柏、龟板、 熟地，阴虚兼瘀热熟地，阴虚兼瘀热赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金。赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金。 四四 心阳不振证心阳不振证 主证：易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急主证：易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急 躁易怒，耳鸣腰酸；躁易怒，耳鸣腰酸； 兼证：兼证：动则尤甚，面色苍白；动则尤甚，面色苍白； 舌脉：舌脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力；舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力； 病机概要：病机概要：心阳虚衰，无以温养心神；心阳虚衰，无以温养心神； 治法：治法：温补心阳，安神定悸；温补心阳，安神定悸； 代表方：代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

21、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 心阳不振证常用药及加减心阳不振证常用药及加减 常用药：常用药：桂枝、附子桂枝、附子温补心阳；温补心阳；人参、黄芪人参、黄芪益气助阳益气助阳； 麦冬、枸杞子麦冬、枸杞子滋阴（阳得阴助则生化无穷）；滋阴（阳得阴助则生化无穷）； 炙甘草炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎益气养心；龙骨、牡蛎重镇安神定悸。重镇安神定悸。 加减：加减：形寒肢冷形寒肢冷重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒）重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒） 大汗出大汗出黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤 水饮内停水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻葶苈子、五加皮、车前子

22、、泽泻 夹淤血夹淤血桃仁、红花、赤勺、川芎桃仁、红花、赤勺、川芎 阴伤阴伤麦冬、玉竹、枸杞子、五味子麦冬、玉竹、枸杞子、五味子 心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下） 炙麻黄、补骨脂及细辛炙麻黄、补骨脂及细辛 五五 水饮凌心证水饮凌心证 主证：主证：心悸眩晕，胸闷痞满，心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少渴不欲饮，小便短少 下肢浮肿下肢浮肿，形寒肢冷，形寒肢冷； 兼证：兼证：恶心呕吐，流涎；恶心呕吐，流涎； 舌脉：舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑 病机概要：病机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱脾肾阳虚，水饮内

23、停，上凌于心，扰乱 心神；心神； 治法：治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神；振奋心阳，化气行水，宁心安神； 代表方：代表方：苓桂术甘汤加减。苓桂术甘汤加减。 水饮凌心证常用药及加减水饮凌心证常用药及加减 常用药：常用药：茯苓、猪苓、泽泻、车前子茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利水；淡渗利水； 桂枝、炙甘草桂枝、炙甘草通阳化气通阳化气； 人参、白术、黄芪人参、白术、黄芪健脾益气助阳；健脾益气助阳； 远志、茯神、酸枣仁远志、茯神、酸枣仁养心安神。养心安神。 加减：加减：恶心呕吐恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜加半夏、陈皮、生姜 肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷 杏仁、前胡、桔梗葶

24、苈子、五加皮、防己杏仁、前胡、桔梗葶苈子、五加皮、防己 兼淤血兼淤血当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草 肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不 能平卧，尿少浮肿）能平卧，尿少浮肿）用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮 六六 瘀阻心脉证瘀阻心脉证 主证：主证：心悸不安，心悸不安，心痛时作，痛如针刺心痛时作，痛如针刺， 唇甲青紫唇甲青紫 兼证：胸闷不舒兼证：胸闷不舒； 舌脉：舌脉：舌紫暗，或有瘀斑，脉涩，或结或代；舌紫暗，或有瘀斑，脉涩，或结或代； 病机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失病机概

25、要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失 所养；所养； 治法：活血化瘀，理气通络；治法：活血化瘀，理气通络； 代表方：代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 瘀阻心脉证常用药及加减瘀阻心脉证常用药及加减 常用药常用药： 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀活血化瘀； 桃仁桃仁、香附、延胡索、青皮香附、延胡索、青皮行气和血，通脉止痛行气和血，通脉止痛； 红花、当归、生地红花、当归、生地养血滋阴；养血滋阴； 桂枝、甘草桂枝、甘草以通心阳；以通心阳； 龙骨、牡蛎龙骨、牡蛎重镇安神重镇安神琥珀粉、磁石琥珀粉、磁石 加减：加减： 因虚致瘀因虚致

26、瘀气虚气虚黄芪、党参、黄精黄芪、党参、黄精 血虚血虚何首乌、枸杞子、熟地黄何首乌、枸杞子、熟地黄 阴虚阴虚麦冬、玉竹、女贞子麦冬、玉竹、女贞子 阳虚阳虚附子、肉桂、淫羊藿附子、肉桂、淫羊藿 络脉痹阻，胸部窒闷络脉痹阻，胸部窒闷沉香、檀香、降香沉香、檀香、降香 胸痛甚胸痛甚乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉 夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）栝楼、薤白、半夏、陈皮栝楼、薤白、半夏、陈皮 七七 痰火扰心证痰火扰心证 主证：心悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦，受惊主证：心悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦，受惊 易作，大便秘结，小便短赤；易作，大便秘结，小便短赤； 兼证：受惊易作，兼证：受惊易作，失