膝关节疾病的诊治

1、自由下肢骨自由下肢骨 1.1.股骨股骨 膝关节的组成 小腿骨小腿骨 胫骨：位于小腿胫骨：位于小腿 内侧内侧 上端上端内侧髁内侧髁 外侧髁外侧髁 胫骨粗隆胫骨粗隆 下端下端内踝内踝 腓骨腓骨 位于小腿外侧位于小腿外侧 3.3.髌骨髌骨 膝关节的组成 前交叉韧带前交叉韧带：起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起 的前部，的前部，伸膝时最紧张，防止胫骨前移。前抽屉试验检查。伸膝时最紧张，防止胫骨前移。前抽屉试验检查。 后交叉韧带后交叉韧带：起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨髁间隆起起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨

2、髁间隆起 的后部，的后部，屈膝时最紧张，防止胫骨后移。后抽屉试验检查。屈膝时最紧张，防止胫骨后移。后抽屉试验检查。 后交叉韧带后交叉韧带 前交叉韧带前交叉韧带 韧带：韧带： 髌韧带髌韧带：连于股四头肌腱与胫骨粗隆之间：连于股四头肌腱与胫骨粗隆之间 腓侧副韧带腓侧副韧带：与外侧半月板不直接相连，内翻应力试验：与外侧半月板不直接相连，内翻应力试验 0 0位屈曲位屈曲3030位位 胫侧副韧带胫侧副韧带：与关节囊和内侧半月板紧密结合，：与关节囊和内侧半月板紧密结合，外翻应力试验 0位屈曲 30位。 腓侧副韧带腓侧副韧带 胫侧副韧带胫侧副韧带 髌韧带髌韧带 股四头肌腱股四头肌腱 髌上囊髌上囊 翼状襞翼状

3、襞 髌下深囊髌下深囊 髌上囊髌上囊 翼状襞翼状襞 髌下深囊髌下深囊 半月板 半月板：介于股骨髁和 胫骨平台之间的半月状 软骨，其外侧缘较厚， 内侧缘较薄，内侧半月 板呈“C形，外侧半月 板近似呈“O形。 屈膝 时，半月板滑向后；伸 膝时，半月板滑向前方； 半屈膝旋转小腿时，一 个半月板滑向前，另一 个滑向后。 关节线压痛 McMurray test：弹响 （三）（三）大腿肌大腿肌前群前群 1. 1. 缝匠肌缝匠肌 起自髂前上棘，止于胫骨起自髂前上棘，止于胫骨 上端内侧，屈髋和屈膝关节。上端内侧，屈髋和屈膝关节。 2. 2. 股四头肌股四头肌 股直肌股直肌：主要将膝关节从：主要将膝关节从1501

4、50 伸直到伸直到9090。 股外侧肌股外侧肌：将膝关节从屈膝：将膝关节从屈膝 90伸直到屈膝伸直到屈膝15。 股内侧肌股内侧肌：膝关节从屈膝：膝关节从屈膝1515 到到0 0发挥作用。发挥作用。 股中间肌股中间肌：膝关节纤维性僵直：膝关节纤维性僵直 中受术者重视。中受术者重视。 4 4个头的合力在屈膝个头的合力在屈膝3030的时的时 候是最大的。候是最大的。 股直肌股直肌 缝匠肌缝匠肌 股中间肌股中间肌 股外侧肌股外侧肌 股内侧肌股内侧肌 膝后区膝后区 一、浅层结构一、浅层结构 二、深层结构二、深层结构 腘窝腘窝 外上界：股二头肌外上界：股二头肌 内上界：半腱肌、半膜肌内上界：半腱肌、半膜肌

5、 下内界：腓肠肌内侧头下内界：腓肠肌内侧头 下外界：腓肠肌外侧头下外界：腓肠肌外侧头 顶：腘筋膜顶：腘筋膜 底：股骨的腘面、膝关节囊底：股骨的腘面、膝关节囊 的后壁、腘肌及其筋膜的后壁、腘肌及其筋膜 膝膝 部部 半腱肌半腱肌 半膜肌半膜肌 腓肠肌腓肠肌 股二头肌股二头肌 胫神经胫神经 腘静脉腘静脉 腘动脉腘动脉 腓总神经腓总神经 膝关节X线 l正常膝关节的密实骨、肌腱、半月板正常膝关节的密实骨、肌腱、半月板 和韧带的和韧带的MRIMRI影像通常呈无信号表现影像通常呈无信号表现 l关节软骨在各种序列中的信号各不相同关节软骨在各种序列中的信号各不相同 l可整段显像髌韧带、前后交叉、外侧附韧带结构可

6、整段显像髌韧带、前后交叉、外侧附韧带结构 l是诊断半月板撕裂或变性最为关键的断面是诊断半月板撕裂或变性最为关键的断面 l显示关节边缘层次的结构不理想，如髌支持带和显示关节边缘层次的结构不理想，如髌支持带和 内外侧副韧带等，因容积效应作用而显示不清内外侧副韧带等，因容积效应作用而显示不清 膝关节MRI 膝关节MRI 膝关节MRI 膝关节MRI 膝关节MRI l多用于显示内外侧附韧带、腘肌和拱状韧带多用于显示内外侧附韧带、腘肌和拱状韧带 有无信号和结构改变有无信号和结构改变 l能显示交叉韧带，但非韧带截面像，也非纵切能显示交叉韧带，但非韧带截面像，也非纵切 面像，易造成判断的错误面像，易造成判断的

7、错误 l侧重关节胫股软骨的两边和半月板的体部侧重关节胫股软骨的两边和半月板的体部 l矢状面则侧重的股胫软骨中部和半月板前后角矢状面则侧重的股胫软骨中部和半月板前后角 l两方位相互补充得以取长补短两方位相互补充得以取长补短 l是三维影像首选的方位，也是为是三维影像首选的方位，也是为 了便于了便于MRIMRI与与CTCT比较比较 l可准确地展现髌骨内外侧关节面可准确地展现髌骨内外侧关节面 膝关节的检查法 1.望诊望诊 膝于伸直位时，髌骨两侧可有轻度凹 陷；若有积液或增厚，则凹陷消失。股 四头肌萎缩是下肢废用时出现的体征， 可用周径测量了解萎缩程度。膝内翻 O型腿、罗圈腿（两膝无法并拢）；膝 外翻外

8、八字腿、X形腿（两足无法并 拢）。 2.触诊触诊 （一） 浮髌试验 ：在仰卧位，膝伸直，用一手 挤压髌上垫，向远侧推动，使髌上囊的 液体集中至关节腔内；另一手的示、中 指将髌骨反复下压。若发现髌骨可在股 骨髁上下跳动，即为阳性。 触诊（二） 触诊顺序为先检查膝前方，如股四头肌、 髌骨和胫骨结节等的关系，然后在俯卧 位检查膝关节后方，在屈曲位检查腘窝、 外侧的股二头肌腱、内侧的半腱肌腱、 半膜肌腱有否压痛和挛缩。 膝部特殊检查膝部特殊检查 浮髌试验 膝关节侧向挤压试验 抽屉试验 挺髌试验 回旋研磨试验 研磨提拉试验 侧卧屈伸试验 浮髌试验 患肢伸直，医生一手 虎口对着髌骨上方， 手掌压在髌上囊，

9、使 液体流入关节腔，另 一手示指以垂直方向 按压髌骨，若感觉髌 骨浮动，并有撞击股 骨髁部的感觉，即为 阳性征，表明关节内 有积液。 膝关节侧向挤压试验 又称膝关节分离试验。 患者仰卧膝关节伸 直，医生一手按住股 骨下端外侧，一手握 住踝关节向外拉，使 内侧副韧带承受外展 张力，若有疼痛或有 侧方活动，为阳性征， 表明内侧副韧带损伤。 反之，以同样的方法 检查外侧副韧带。 抽屉试验 又称推拉试验。患者 仰卧，屈膝90，足 平放于床上，医生坐 于患肢足前方，双手 握住小腿作前后推拉 动作。向前活动度增 大表明前交叉韧带损 伤，向后活动度增大 表明后交叉韧带损伤， 可作两侧对比检查。 挺髌试验 患

10、侧下肢伸直，医生用拇、 示指将髌骨向远端推压，嘱 病人用力收缩股四头肌若 引起髌骨部疼痛为阳性征。 常见于髌骨软骨软化症。 回旋研磨试验 又称麦克马瑞(McMurry)征。患者仰卧，患腿屈曲， 医生一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节 极度屈曲，然后作小腿外展、内旋同时伸直膝关 节，若有弹响和疼痛为阳性征，表明外侧半月板损 伤，反之，作小腿内收、外旋同时伸直膝关节出现 弹响和疼痛，表明内侧半月板损伤。 3.动诊动诊 膝关节伸直位为中立位，即0。膝屈曲 120150；过伸510。在完全 伸直位，无侧向活动；随着膝屈曲度的 增加，可增加侧向活动和旋转活动。 4.量诊量诊 膝关节的周径可在髌骨上

11、极缘、髌骨 中部和髌骨下极缘进行测量 膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查 36 病 史 疼痛的特点 发作：快、慢、隐匿性 部位：前、后、内侧、外侧、不定位 持续时间：持续痛、间歇痛 严重性 （程度） 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或 缓解的因素 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛 不得不停止活动 膝关节损伤的常见症状膝关节损伤的常见症状 1、机械性症状 交锁：半月板破裂、游离体 爆裂声：韧带损伤 弹响声：半月板破裂 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半 月板破裂） 2、肿胀、积液 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂 或关节

12、内骨折 （血肿） 慢性 （2436小时）、轻中度：半月板损伤 或韧带损伤 活动后反复发生：半月板损伤 体 检 * 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照 * 红斑、水肿、瘀青、颜色改变 * 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌） * 压痛 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、 内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足 程度 是否随关节活动改变 * 活动度：过伸0屈曲 髌股关节检查 髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感）、弹响 股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验 Q角：15是髌骨 半脱位的易感因素 髌骨恐惧试验：疼痛 和脱位感 髌骨关节面压痛 膝外翻角膝外翻角 股骨体与胫骨体长轴线在膝关节处股骨体与胫骨

13、体长轴线在膝关节处 相交，形成向外的夹角称为膝外翻角。相交，形成向外的夹角称为膝外翻角。 正常约正常约170170 大于大于170170为膝内翻为膝内翻 小于小于170170为膝外翻为膝外翻 实验室检查 * 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活 动受限，提示感染或急性炎症性关节病 1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括： （细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌 培养、药敏、结晶体） * 风湿病（相关检查） 鉴别诊断 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二 个重要因素 各年龄膝关节疼痛的常见原因 少年儿童成人老年人 髌骨半脱位髌股关节痛综合症 （髌骨软化症） 骨关节炎 骨

14、结节骨骺炎 内侧滑膜皱襞综合 症 结晶引起的炎症性关 节炎：痛风、假痛风 髌腱炎鹅足滑膜炎腘窝囊肿 牵涉痛：股骨 头骨骺滑脱 损伤：韧带损伤， 半月板损伤 剥脱性骨软骨 炎 炎症性关节病：类 风湿，Reiters综 合症 感染性关节炎 不同解剖膝关节疼痛常见原因 膝前痛膝内侧痛膝内侧痛膝后痛 髌骨半脱位或 脱位 内侧副韧带损 伤 外侧副韧带损 伤 腘窝囊肿 胫骨结节骨骺 炎 内侧半月板损 伤 外侧半月板损 伤 后交叉韧带损 伤 髌腱炎鹅足滑囊炎髂胫束肌腱炎 髌股关节痛综 合症（髌骨软 化症） 内侧滑膜皱襞 综合症 髌骨半脱位 * 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女 * 发作性的膝关节打软 * Q角

15、增大 （15） * 髌骨恐惧试验阳性。 * 轻度积液 * 中、重度积液说明有关节内血肿，提 示髌骨脱 位伴骨软骨骨折和出血 胫骨结节骨骺炎 * 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、 14岁男孩或10、11岁女孩） * 疼痛局限于胫骨结节 * 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳 跃、跨栏等运动加重病情 * 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛 * 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样 改变 （须与撕脱骨折鉴别） 髌腱炎 * 多见于骨骼成熟后，髌骨

16、下极腱骨交界部 * 比较模糊的膝前痛 * 下楼或跑步等活动后疼痛加重 * 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常 常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬 高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维 * 抗阻力伸膝活动时疼痛 * 没有关节积液 * X线摄片阴性 分裂 （二分）髌骨 * 常见于儿童，多双侧性 * 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合 * 症状： 运动时疼痛或运动后疼痛 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 上下楼梯时疼痛 行走时疼痛 受冷时疼痛 无症状 * 体征： 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 分裂骨片局部骨性隆起 股四头肌萎缩 髌骨摩擦音 大多无

17、关节积液、跛行和关节活动度受限 有时需与骨折鉴别 股骨头骨骺滑脱 * 膝关节的牵涉痛 * 儿童和十几岁的少年 * 膝关节疼痛的定位不清 * 没有膝关节外伤史 * 体重超重 * 受累髋关节轻度屈曲外旋 * 被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛 * 膝关节检查正常 * 典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型 但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断 剥脱性骨软骨炎 * 关节内的骨软骨病，病因不明 * 关节软骨和软骨下骨变性和再钙化 * 最常见于股骨内髁 * 模糊的、定位不清的膝关节疼痛 * 有晨僵，反复的关节内积液 （轻度） * 如有游离体，可发生交锁症状 * 股四头肌萎缩 * 受累股骨

18、髁关节软骨面压痛 * X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体 * 如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后 前隧道位、侧位和髌股关节切线位 髌股关节痛综合征 * 属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化 * 轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现 （“剧院征-theater sign”） * 女性多见 * 可有轻度积液 * 膝关节活动时髌股关节摩擦音 * 挤压髌骨前方可引发疼痛 * 股四头肌抗阻力试验阳性 * 髌骨关节面可有压痛 * X线摄片一般没有异常所见 * 早期退变的表现 内侧滑膜皱襞综合征 * 容易漏诊 * 属于过度使用综合征 * 髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动

19、发生炎症水肿 * 过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作 * 在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能 活动的结节或条索状组织 * 一般无关节积液 * X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞 鹅足滑囊炎 * 缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内 侧面形成联合止点鹅足 * 过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症 * 容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼 痛混淆 * 膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重 * 内侧关节线的下方压痛 * 没有关节内积液 * 内侧肌腱止点处轻度肿胀 * 外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛 * X线摄片一般无异常所见 髂胫束肌腱炎 * 髂胫束与股骨外髁的过度摩

20、擦可引起髂胫束肌腱炎 * 也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员 * 髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易 感因素 * 膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重 * 股骨外上髁 （关节线上约3cm ）压痛 * Nobles test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人 股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节 屈曲30时最明显 * 可有软组织肿胀和摩擦音 * 无关节积液 * X线摄片阴性 膝关节不稳定关节：膝关节不稳定关节： 其稳定性主要依靠：其稳定性主要依靠： 韧带和关节囊构成完整的韧带关节囊网，韧带和关节囊构成完整的韧带关节囊网， 成为稳定膝关节的

21、基本结构。成为稳定膝关节的基本结构。 内侧副韧带最为重要：内侧副韧带最为重要： 伸膝时，内、外侧副韧带紧张，只能屈伸。伸膝时，内、外侧副韧带紧张，只能屈伸。 前交叉韧带：膝关节完全屈曲和内旋胫骨前交叉韧带：膝关节完全屈曲和内旋胫骨 时，最为紧张。时，最为紧张。 不稳定性：自股胫关节的非生理性活动。不稳定性：自股胫关节的非生理性活动。 直向不稳定：侧向、前后向。直向不稳定：侧向、前后向。 旋转不稳定：旋转不稳定： 三个走向的不稳定可以单独存在，但经三个走向的不稳定可以单独存在，但经 常以不同的复合形式出现。常以不同的复合形式出现。 膝关节不稳定的常见检查方法膝关节不稳定的常见检查方法 理学检查：

22、理学检查： 侧方应力试验：侧方应力试验： 抽屉试验：抽屉试验： 轴移试验：轴移试验： 应力摄片：应力摄片：4mm，12mm。 关节镜检查：对诊断交叉韧带损伤十分重关节镜检查：对诊断交叉韧带损伤十分重 要。要。 MRI： 一一. 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 概述：概述： 运动员最常见。运动员最常见。 膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外 翻损伤都可以导致。翻损伤都可以导致。 往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。 伤后伤后2小时即出现严重关节血肿。小时即出现严重关节血肿。 伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无伤时可听到破裂声，膝关节立

23、即感到无 力。力。 检查检查 前抽屉试验（前抽屉试验（Lachman）阳性。）阳性。 轴移试验阳性。轴移试验阳性。 侧方应力试验可阴性。侧方应力试验可阴性。 X线可阴性。线可阴性。 关节镜检查：重要。关节镜检查：重要。 MRI： 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 韧带损伤可分为：韧带损伤可分为： 扭伤：部分纤维断裂。扭伤：部分纤维断裂。 部分韧带断裂部分韧带断裂 完全断裂完全断裂 联合性损伤联合性损伤 “三联伤三联伤”：前交叉韧带断裂合并内侧：前交叉韧带断裂合并内侧 副韧带损伤和内侧半月板损伤。副韧带损伤和内侧半月板损伤。 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 治疗：治疗： 手术缝合：凡不满手术缝合：凡不

24、满2周者。周者。 石膏固定：石膏固定：46周。周。 目前主张在关节镜下行韧带缝合术。目前主张在关节镜下行韧带缝合术。 前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤 二二. 后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤 前方暴力：前方暴力： 多合并其他损伤。多合并其他损伤。 体征：后抽屉试验阳性。体征：后抽屉试验阳性。 特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交 叉韧带则引起病废，又多并发半月板破裂。叉韧带则引起病废，又多并发半月板破裂。 治疗：有争议。治疗：有争议。 抽 屉 试 验 交叉韧带损伤 膝关节交叉韧带损伤MRI 膝关节交叉韧带损伤MRI 膝关节交叉韧带损伤MRI 膝关节交叉韧带损伤MR

25、I 膝关节交叉韧带损伤MRI 膝关节交叉韧带损伤MRI 膝关节交叉韧带损伤MRI 膝关节交叉韧带损伤MRI l前交叉韧带（前交叉韧带（ACLACL）：）： 膝关节部位最易损伤的韧带，但膝关节部位最易损伤的韧带，但MRIMRI诊断较为困难诊断较为困难 l后交叉韧带（后交叉韧带（PCLPCL）：）： 撕裂的机会远比撕裂的机会远比ACLACL少，一旦撕裂，少，一旦撕裂，MRIMRI诊断不难诊断不难 矢状面矢状面T1WIT1WI示前交叉韧带结构变模糊，前下部信号升示前交叉韧带结构变模糊，前下部信号升 高（箭头），韧带周围见略低信号的出血水肿和关节高（箭头），韧带周围见略低信号的出血水肿和关节 积液，髌

26、下裂隙增宽（三角箭头）。积液，髌下裂隙增宽（三角箭头）。 ACLACL上段部分撕裂上段部分撕裂ACLACL中段部分撕裂中段部分撕裂 T1WIT1WI像像 （图（图A A），前交叉韧带呈现一团紊乱的中低信号结构，），前交叉韧带呈现一团紊乱的中低信号结构， ACLACL显示不清。显示不清。T2WIT2WI像（图像（图B B），上述低信号紊乱结构变为不规），上述低信号紊乱结构变为不规 则的高信号，其内见则的高信号，其内见ACLACL连续性中断；另见胫骨脊骨折。连续性中断；另见胫骨脊骨折。 ACLACL亚急性全段大部撕裂。亚急性全段大部撕裂。 矢状面像示矢状面像示ACLACL明显不均明显不均 匀增粗，

27、韧带内见高信匀增粗，韧带内见高信 号撕裂线，但韧带边缘号撕裂线，但韧带边缘 变锐利，周围出血水肿变锐利，周围出血水肿 大部分消失。大部分消失。 ACLACL慢性全段完全撕裂。矢状面慢性全段完全撕裂。矢状面T1WIT1WI像（图像（图A A） 显示显示ACLACL行经不规则低信号结构。矢状面行经不规则低信号结构。矢状面T2WIT2WI （图（图B B）示局限性积液、滑膜增厚和疤痕形成，）示局限性积液、滑膜增厚和疤痕形成， 低或无信号完全撕裂的低或无信号完全撕裂的ACLACL分为两段，上段向后分为两段，上段向后 翘起，下段平躺在胫骨平台上翘起，下段平躺在胫骨平台上 （箭头）（箭头） PCLPCL明

28、显比明显比ACLACL粗，其矢状面（图粗，其矢状面（图A A）显示）显示PCLPCL起起 自股骨髁的内髁外侧面，止于胫骨平台后缘的自股骨髁的内髁外侧面，止于胫骨平台后缘的 中点。冠状面（图中点。冠状面（图B B）呈现低信号带样结构。）呈现低信号带样结构。 矢状面矢状面T1WI（图（图A）T2WI（图（图B）像显示）像显示PCL中中 段信号升高，局部增粗，周围结构变模糊。段信号升高，局部增粗，周围结构变模糊。 矢状面矢状面T2WIT2WI像显示像显示PCLPCL中段的中段的 连续性中断，周围积液。连续性中断，周围积液。 矢状面矢状面T1WIT1WI像显示像显示PCLPCL中下段明显中下段明显 增

29、粗，与胫骨平台分界不清，撕增粗，与胫骨平台分界不清，撕 裂的裂的PCLPCL已从略高信号降低至低或已从略高信号降低至低或 无信号结构。无信号结构。 PCL部分撕裂后松弛，部分撕裂后松弛， 呈呈“S”形改变形改变 PCLPCL完全撕裂后，中下段完全撕裂后，中下段 向后移位向后移位 内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤 外翻暴力：膝关节微屈时，来自膝外侧或外翻暴力：膝关节微屈时，来自膝外侧或 后外侧的暴力所引起。后外侧的暴力所引起。 治疗：治疗： 保守治疗：保守治疗： 扭伤或部分性断裂（深层）者。扭伤或部分性断裂（深层）者。 内侧副韧带的内侧副韧带的“孤立性孤立性”损伤：损伤： 复合伤：复合伤： 石膏固定

30、石膏固定46周。周。 手术修补：手术修补： 完全性断裂者。完全性断裂者。 合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。 内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤 内翻暴力：单独损伤少见。内翻暴力：单独损伤少见。 可合并髂胫束、腓总神经损伤。可合并髂胫束、腓总神经损伤。 外侧副韧带断裂者，应立即手术修补。外侧副韧带断裂者，应立即手术修补。 副韧带紧张试副韧带紧张试 验验 副韧带损伤 半月板的营养 边缘与关节囊相连处、 前后角附着处，深入10- 30% 中央2/3无血供，营养来 自关节液 半月板的解剖特点 1. 半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。

31、2. 上凹下平。 3. 表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的 致密胶原纤维。 4. 环周纤维的约束作用（桶箍作用）。 半月板的矛盾运动 在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫 骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直 时向前移动，屈曲时向后移动； 在膝关节旋转运动时，半月板固定于股 骨上，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向 前移动，一侧向后移动。 L 膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经 常重复同一动作时？ 半月板的功能 减震缓冲作用 充填作用，稳定关节 滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转 分布滑液和润滑关节 半月板撕裂 (tear of meniscus) 损伤机理: 损伤动作加上解剖弱

32、点（矛盾 运动、内侧半月板后角）。 非接触性暴力：运动中加速或减速时变 换运动方向时、跳跃落地时 接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上 旋转 过劳伤（overuse injury) 。 研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。 半月板损伤常见损伤动作 屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、 举重、冰雪项目。 撕裂类型 斜裂 纵裂 层裂 桶柄样裂 横裂 半月板损伤症状 疼痛 Pain 关节积液 Swelling 交锁 Locking 打软腿 Giving way 响声 Click J病史的重要性 半月板损伤体征 关节积液、股四头肌萎缩 关节间隙凸、压痛、挤压痛 K.S征 关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛

33、 摇摆试验 麦氏征 Apley test、鸭步试验 半月板弹响试验半月板弹响试验 半月板损伤辅助检查 关节造影：有创治疗，性价比 MRI (90-98% accuracy) 超声波 关节镜检查：金标准 l半月板病变包括撕裂、变性、盘状和囊肿，是膝关半月板病变包括撕裂、变性、盘状和囊肿，是膝关 节最为好发的病变之一节最为好发的病变之一 lX X线和线和CTCT诊断须引入造影剂至关节腔内以勾勒半月诊断须引入造影剂至关节腔内以勾勒半月 板结构，其诊断准确率很大程度仰赖于造影质量板结构，其诊断准确率很大程度仰赖于造影质量 l膝关节膝关节MRIMRI检查最早应用于半月板撕裂的诊断，已检查最早应用于半月板

34、撕裂的诊断，已 体现出很高的使用价值并广泛为临床接受体现出很高的使用价值并广泛为临床接受 l正常半月板呈均匀的低信号结构正常半月板呈均匀的低信号结构 l半月板变性和撕裂时，变性和撕裂部位半月板变性和撕裂时，变性和撕裂部位T1WIT1WI和和PDPD 像信号升高，像信号升高，T2WIT2WI像的信号则有所减低或无改变像的信号则有所减低或无改变 l半月板内半月板内MRIMRI高信号影的大小、形态以及是否延及高信号影的大小、形态以及是否延及 半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变 密切相关密切相关 分级分级 MRI表现表现 病理表现病理表现 级级 半月板

35、内局限性信号升高半月板内局限性信号升高 局限性早期黏液样变性局限性早期黏液样变性 级级 板内出现水平的略高信号线，板内出现水平的略高信号线， 黏液样变性范围较黏液样变性范围较级大，级大， 可从半月板的囊缘直达游离可从半月板的囊缘直达游离 虽无明显的肉眼可见的裂虽无明显的肉眼可见的裂 缘，缘，但不影响到关节缘但不影响到关节缘 隙，隙，显微镜下见纤维断裂。显微镜下见纤维断裂。 级级 板内略高信号线累及半月板板内略高信号线累及半月板 纤维软骨撕裂纤维软骨撕裂 的关节缘的关节缘 半月板半月板级改变。矢状面级改变。矢状面T1WIT1WI（图（图A A）示半月板内局限）示半月板内局限 性轻微信号升高，性轻

36、微信号升高，T2WIT2WI像（图像（图B B）未见信号改变。）未见信号改变。 半月板半月板级信号改变。矢状面级信号改变。矢状面T1WIT1WI（图（图A A）见横行略高信号线，由）见横行略高信号线，由 半月板囊缘向游离源延伸至囊缘，半月板囊缘向游离源延伸至囊缘，T2WIT2WI（图（图B B）则未见信号升高。）则未见信号升高。 半月板半月板级信号改变。矢状面级信号改变。矢状面T1WIT1WI（图（图A A）、）、PDPD（图（图B B）和）和T2WIT2WI （图（图C C）均显示内侧半月板内信号升高，其）均显示内侧半月板内信号升高，其PDPD像清晰显示高信号线像清晰显示高信号线 由半月板囊

37、缘延伸下关节缘。由半月板囊缘延伸下关节缘。 内侧半月板后角水平状撕裂内侧半月板后角水平状撕裂 外侧半月板前角水平状撕裂外侧半月板前角水平状撕裂 内侧半月板体部后角垂直撕裂内侧半月板体部后角垂直撕裂 外侧半月板环状垂直撕裂，倾向桶柄状。矢状面外侧半月板环状垂直撕裂，倾向桶柄状。矢状面T2T2* *（图（图A A） 和关节腔和关节腔Gd-DTPAGd-DTPA造影造影T1WI(T1WI(图图B B）揭示半月板分割成三段）揭示半月板分割成三段 冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关 节面宽度的比率（板节面宽度的比率（板/ /胫比率）超过胫

38、比率）超过50%50%。板。板/ /胫比率在胫比率在 51%-75%51%-75%间为小盘状半月板，大于间为小盘状半月板，大于75%75%的为大盘状半月板。的为大盘状半月板。 矢状面（图矢状面（图A A）见外侧半月板环较小，游离缘）见外侧半月板环较小，游离缘 增厚，横断面（图增厚，横断面（图B B）示外侧半月板环较小。）示外侧半月板环较小。 大盘状半月板覆盖大盘状半月板覆盖75%75%以上的一侧胫骨平台以上的一侧胫骨平台 盘状半月板形态分为契形和厚板形，前者半月板的盘状半月板形态分为契形和厚板形，前者半月板的 游离缘渐变薄，后者半月板的游离缘和囊缘的厚度游离缘渐变薄，后者半月板的游离缘和囊缘的

39、厚度 相近。相近。 外侧盘状半月板伴前角变性。外侧厚板型盘状半外侧盘状半月板伴前角变性。外侧厚板型盘状半 月板显示前角信号升高，但未延及上下关节面。月板显示前角信号升高，但未延及上下关节面。 半月板联合损伤 损伤暴力大时往往合并以下损伤： 1. 韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等 2. 髌骨脱位 3. 关节软骨损伤 半月板损伤鉴别诊断 交叉韧带损伤 侧副韧带损伤 关节游离体 关节软骨损伤 关节慢性滑膜炎 半月板损伤治疗 急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3 周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合； 交锁明显，早期关节镜手术。 慢性期：症状不明显的，不影响训练的 保守治疗；症状明显的，交锁的手术治 疗

40、。 肌肉力量的练习尤为重要。 半月板损伤手术治疗 切开手术：半月板切除术（能解除损伤半 月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行 性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨 关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。 关节镜手术： 半月板完全切除术 半月板修整术 半月板缝合术 半月板移植术 半月板切除对关节的影响 对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷） v研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增 加300%。 v研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节 接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增 加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变 化

41、。 对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半 月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。 尽可能只去除半月板的不稳定的部分尽可能只去除半月板的不稳定的部分 半月板切除后的再生 动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组 织填充缺损，3周形成新的半月板。 人的新生半月板：关节镜复查时发现， 10周-12周可出现，再生半月板的质量与 正常的无法相比。 周围滑膜组织必须保持，否则不可能发 生再生。 关节镜手术关节镜手术 关节镜手术 半月板咬碎取出 感 染 Infection * 可发生于任何年龄 * 多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、 类固

42、醇治疗者等 * 无损伤史 * 疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧 烈的疼痛 * 关节穿刺 浑浊的关节液 WBC50000/mm （50 109L），多形核细胞75 蛋白质3g/dL （30g/L） 葡萄糖50mm/hr ） CRP升高 骨关节炎 Osteoarthritis * 常见 （50岁） * 膝关节痛 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲 起立时痛，休息能缓解 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛 * 短时晨僵 （32g/dL（320g/L ） 葡萄糖75血糖浓度 偏振光显微镜 * 痛风双折射阴性的针状结晶 * 假痛风双折射阳性的菱形结晶 特发性骨坏死 * 较

43、高龄者 （55岁） * 大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛 * 夜间痛明显 * 关节内注射糖皮质激素无效 * 股骨髁关节面上有压痛 * 活动度影响不显著 * X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。 隐神经卡压 * 膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点 * 小腿、足内侧部感觉减退 * 卡压点Tinnel征 隐神经：股神经 （L2L4 ）分支，发2支， 髌下 支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分 布小腿内面 和足内侧缘皮肤。 近侧胫腓关节不稳定症近侧胫腓关节不稳定症 * 好发于青春期女性 * 不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状 * 下蹲时小腿麻木 * 部分为腓骨头习惯性脱位 * 膝外侧无力，打软，有弹响 “少

44、女膝” Girls Knee * 多发性、游走性，膝关节最多见 * 没有器质性病变 * 无运动损伤、无髌骨不稳定 * 鹅足部、内侧关节间隙有压痛 * 大多双侧 * 可自行消失 * 有人认为与内分泌因素有关 * 有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做 手术，但术后症 状依旧 腘窝囊肿 * 常见 * 腘窝部的不适或轻度疼痛 * 腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压 痛 * 活动度多不受影响 * 多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠 肌内侧头附近 * B超、CT、MRI 膝关节滑膜炎的病因 一、老年人患滑膜炎多继发于骨性关节炎，主 要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物 化学刺激，引发关

45、节滑膜水肿 渗出和积液等。 二、青壮年人患滑膜炎多因急性创伤与慢性损 伤所致，多有急性外伤史，加上风、寒、湿邪 侵袭，可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者， 则形成慢性膝关节滑膜炎。 三、感染，其中常见的是滑膜结核和类风湿性 关节炎， 膝关节滑膜炎的表现 在青壮年人多有急性膝关节外伤史，伤 后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活 动受限及跛行。 检查发现膝关节屈伸活动受限，下蹲困 难并伴有疼痛，肌萎缩，关节周围可有 局限性压痛点，浮髌试验阳性。 浮髌试验 滑膜炎治疗方法滑膜炎治疗方法 （一） 1.推拿疗法；推拿疗法； 点压六穴； 推按大腿； 按压膝部； 足腿导引 ； 理疗：例如：微波治疗 滑膜炎治疗

46、方法（二）滑膜炎治疗方法（二） 2.穿刺疗法：关节积液较多、穿刺疗法：关节积液较多、张力张力大时，可大时，可 进行关节穿刺，将积液和积血完全进行关节穿刺，将积液和积血完全 抽净，并抽净，并 向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的 主要成分。主要成分。 注射透明质酸钠有以下作用：覆盖关节软骨 表面，可以保护关节 软骨，防止或延缓进一 步退变；保护关节滑膜、清除致痛物质，有 明 显减轻疼痛的作用；改善关节的挛缩状态， 增加关节的活动度；对退变关节的滑液有改 善作用。 滑膜炎治疗方法（三）滑膜炎治疗方法（三） 3.药物治疗：药物治疗： 急性期滑膜损伤，瘀血积滞，

47、治以散瘀生新消肿急性期滑膜损伤，瘀血积滞，治以散瘀生新消肿 为主，三七粉等为主，三七粉等 口服。口服。 慢性水湿稽留，肌筋弛弱，治以祛风燥湿、强壮慢性水湿稽留，肌筋弛弱，治以祛风燥湿、强壮 肌筋，内服羌肌筋，内服羌 活胜湿汤加减，外贴狗皮膏；若活胜湿汤加减，外贴狗皮膏；若 寒邪较盛，亦可散寒祛风除湿，方用乌头汤。寒邪较盛，亦可散寒祛风除湿，方用乌头汤。 滑膜炎治疗方法（四）滑膜炎治疗方法（四） 4.固定与功能锻炼：固定与功能锻炼： 早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带早期应卧床休息，抬高患肢，可用弹力绷带 加压包扎，并禁止负加压包扎，并禁止负 重。重。 治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期

48、治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼，后期 应加强膝关节的屈伸应加强膝关节的屈伸 锻炼，这对消除关节积锻炼，这对消除关节积 液，防止股四头肌萎缩，预防滑膜炎反复发液，防止股四头肌萎缩，预防滑膜炎反复发 作，作， 恢复膝关节伸屈功能，有着积极作用。恢复膝关节伸屈功能，有着积极作用。 滑膜炎治疗方法（五）滑膜炎治疗方法（五） 1、关节腔穿刺，用生理盐水反复多次冲洗 病变关节腔，以清除关节腔内滑膜、软骨磨 损脱落的碎屑以及炎症介质，快速改善内环 境，清除滑膜炎症反应，经临床证明，此方 法治疗滑膜炎有特效。 滑膜炎治疗方法（五）滑膜炎治疗方法（五） 2.通过在关节周围和关节腔内注入浓度为 2080ug/m

49、l臭氧10-40毫升，消除滑膜的 炎症和渗出。 关节腔内臭氧注射疗法能够在6-24小时内 消除关节肿胀，缓解关节疼痛，达到治疗 骨性关节炎，恢复关节功能的目的。是目 前治疗关节炎的唯一最佳治疗方案，克服 了关节腔药物注射易反弹的难题。 滑膜炎治疗方法（五）滑膜炎治疗方法（五） 3.根据病情可酌情配合药物同时注射，向 关节腔内给予适当补充机体内生理需要 物质的透明质酸钠，增加其润滑和抵抗 机械力作用的生物学功能。 滑膜炎的预防 1.避免长期剧烈运动。 2 适当进行体育锻炼。 3 及时治疗关节的损伤。 4 合理膳食，减轻体重。 膝关节置换 膝关节置换术手术适应症 退行性骨关节炎（退行性骨关节炎（O

50、A）1 类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）2 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（AS）3 4 膝关节结核强直后膝关节结核强直后5 骨肿瘤切除术后骨肿瘤切除术后6 膝关节置换手术适应症 A.屈曲挛缩畸形 膝关节置换手术适应症 B.膝内翻畸形 膝关节置换手术适应症 C.膝外翻畸形 膝关节置换手术适应症 D.屈曲挛缩内翻畸形 膝关节置换手术适应症 E.屈曲挛缩外翻畸形 膝关节置换手术适应症 类风湿性关节炎（RA） 膝关节置换手术适应症 强直性脊柱炎（AS） 膝关节置换手术适应症 创伤性关节炎 膝关节置换手术适应症 膝关节结核强直后 膝关节置换手术适应症 骨肿瘤切除术后骨肿瘤切除术后 人工膝关节的类型人工膝关