食管癌诊疗规范及治疗进展

1、 食管癌的外科治疗食管癌的外科治疗 开胸食管癌切除开胸食管癌切除(包括胸、腹、颈三切口）包括胸、腹、颈三切口）在很多情况下是首选，如巨大肿块，距在很多情况下是首选，如巨大肿块，距食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以食管阳性切缘较近，不能使用胃管，以前接受过多次上腹部手术，对多数病人前接受过多次上腹部手术，对多数病人来说常规开胸食管癌切除仍然是标准方来说常规开胸食管癌切除仍然是标准方法。法。 微创食管切除术与常规开胸手术相比可微创食管切除术与常规开胸手术相比可以减少并发症的发生和缩短术后恢复时以减少并发症的发生和缩短术后恢复时间。间。 需要指出的是其适应症应为早期、老年需要指出的是其适应症应为早期

2、、老年食管癌病人。但到目前为止，还没有临食管癌病人。但到目前为止，还没有临床随机研究证实微创食管癌切除术比常床随机研究证实微创食管癌切除术比常规手术能改善远期生存率。规手术能改善远期生存率。 关于单纯外照射放疗屡有报道关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研大多数研究入组的都是病期较晚的病人究入组的都是病期较晚的病人(如如cT4)。总体而言，接受传统剂量单纯放疗总体而言，接受传统剂量单纯放疗5年存年存活率在活率在0%-10%之间。之间。 建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或作为姑息治疗。人或作为姑息治疗。 改进放疗方法，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，改进放疗方法

3、，如泛氧细胞增敏和超分割放疗，没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做没有证实其能延长生存。手术中放置照射源做为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形为外照射改进方案经验很有限。还有关于适形和调强放疗及放疗增敏方面的研究正在进行中。和调强放疗及放疗增敏方面的研究正在进行中。 在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前在辅助治疗方面，随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期。食管癌合作或术后单纯放疗能够延长生存期。食管癌合作组织的一项组织的一项meta分析显示没有证据说明术前放分析显示没有证据说明术前放疗有生存优势。疗有生存优势。 由于单纯手术切除的长期生存率较低，由于单纯手术切除的长

4、期生存率较低，因此目前食管癌往往采用多学科综合治因此目前食管癌往往采用多学科综合治疗。疗。 联合放化疗比单独放疗无论是中位生存联合放化疗比单独放疗无论是中位生存期（月：月）还是期（月：月）还是5年存活率年存活率（27% ：0%）都有明显优势。）都有明显优势。8年存活年存活率为率为22%（所有病人至少随访（所有病人至少随访5年）。作年）。作为主要的失败模式，放化疗组局部失败为主要的失败模式，放化疗组局部失败（局部残留或复发）亦比较低（局部残留或复发）亦比较低（% ：%）。）。 随机试验比较术前联合放化疗和单纯手随机试验比较术前联合放化疗和单纯手术的结果是有争议的。因此，术前联合术的结果是有争议的

5、。因此，术前联合放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续放化疗虽然是合情合理的，但仍需继续研究。一项分析表明，术前联合放化疗研究。一项分析表明，术前联合放化疗与单纯手术相比，明显降低与单纯手术相比，明显降低3年死亡率和年死亡率和使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。使肿瘤降期，但术后死亡率明显升高。 按照按照NCCN的规范，术前或单独放化疗的规范，术前或单独放化疗可以选择可以选择5-FU/DDP化疗化疗/紫杉烷为基础紫杉烷为基础的药物和依立替康为基础的化疗。但是的药物和依立替康为基础的化疗。但是对于局限的食管癌病人，只有对于局限的食管癌病人，只有5-FU/DDP是有计划的单独应用或联合放疗用于研是有计划

6、的单独应用或联合放疗用于研究。究。 按照按照NCCN的规范，术后放化疗的选择的规范，术后放化疗的选择包括包括5-FU/DDP方案）和方案）和5-FU为基础的联为基础的联合化疗。合化疗。 单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达单纯近距离放疗作为一种姑息方案能达到到25%-35%的局控率，中位生存期的局控率，中位生存期5个个月。月。 Sur等的一项随机试验显示高剂量率近距等的一项随机试验显示高剂量率近距离放疗和外照射在局部控制和生存率方离放疗和外照射在局部控制和生存率方面没有显著差异。面没有显著差异。 外照射或联合放化疗增加腔内近距离放外照射或联合放化疗增加腔内近距离放疗的益处虽然有些合理，但是结论仍

7、然疗的益处虽然有些合理，但是结论仍然不是非常清楚。不是非常清楚。 化疗对部分局部晚期的食管癌病人起到化疗对部分局部晚期的食管癌病人起到暂时姑息作用暂时姑息作用,但其它手段包括联合方案但其它手段包括联合方案会更有效。会更有效。 关于术前化疗，关于术前化疗，0113协作组入组的病人协作组入组的病人是有可能完全切除，根据组织学类型随是有可能完全切除，根据组织学类型随机分入术前化疗（机分入术前化疗（5-FU/DDP）组或单独）组或单独手术组，初步结果显示术前化疗并没有手术组，初步结果显示术前化疗并没有任何优势。任何优势。 英国医学研究委员会英国医学研究委员会(MRC)发表了发表了他们的试验，共有他们的

8、试验，共有802个有潜在切除个有潜在切除可能的病人随机入组，试验分为术可能的病人随机入组，试验分为术前化疗组和单独手术组，但是这个前化疗组和单独手术组，但是这个试验有一个临床的方法论问题试验有一个临床的方法论问题:接近接近10%的病人没有按照原计划而另外的病人没有按照原计划而另外接受了术前放疗，而且来自中国的接受了术前放疗，而且来自中国的病例并没有计算在内。病例并没有计算在内。 MR随访较短的中位时间为随访较短的中位时间为2年，术前化年，术前化疗组比单独手术组的生存时间仅仅多了疗组比单独手术组的生存时间仅仅多了3.5月（月（16.8月：月：13.3月）月）,而且对照组的而且对照组的中位生存时间

9、比预计的要低，术前化疗中位生存时间比预计的要低，术前化疗的生存时间是不是真正有优势还需要随的生存时间是不是真正有优势还需要随访更长的时间。访更长的时间。 MR并没有建议将术前或术后化疗作为并没有建议将术前或术后化疗作为治疗标准。很多参加治疗标准。很多参加NCCN的机构在的机构在II期临床试验中增加了新的药物，但是这期临床试验中增加了新的药物，但是这些药物可能并不优于些药物可能并不优于5-FU/DDP方案。方案。 已被证实对食管癌有效的化疗药不多已被证实对食管癌有效的化疗药不多, 而且很而且很多药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上，顺多药物都是建立在对鳞癌有效的基础之上，顺铂是其中的药物之一，其单

10、药方案反应率铂是其中的药物之一，其单药方案反应率（RR）稳定在）稳定在20%以内或稍高，较早的药物以内或稍高，较早的药物包括包括5-FU、丝裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨、丝裂霉素、顺铂、博来霉素、甲氨喋呤、米托胍腙、阿霉素和长春地辛。喋呤、米托胍腙、阿霉素和长春地辛。 新的药物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、新的药物包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂奥沙利铂+ 5-FU和洛铂、伊力替康、奈达铂、和洛铂、伊力替康、奈达铂、健择。健择。 关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在进行当中。进行当中。 与腺癌相比，鳞癌对化疗，放疗或放化疗更与腺癌相比，鳞癌

11、对化疗，放疗或放化疗更为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面为敏感，然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别。联合并没有太大区别。联合5-FU和和DDP方案是研方案是研究最多和使用最多的方案，报道的有效率在究最多和使用最多的方案，报道的有效率在20%-50%之间。紫杉醇联合之间。紫杉醇联合5-FU和和DDP被认被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。 另外，联合依利替康另外，联合依利替康 (CPT-11)和和DDP方案也方案也显示了一定的抗癌活性，特别是对于食管鳞显示了一定的抗癌活性，特别是对于食管鳞癌有效。癌有效。 对于转移性食管癌，没有进行超过对于转移性

12、食管癌，没有进行超过15年年的的3期临床试验，期临床试验，NCCN所列出的所列出的2期临期临床试验的药物代表了大多数医生的选择床试验的药物代表了大多数医生的选择意向，包括意向，包括5-FU为基础的化疗为基础的化疗,DDP为基为基础的化疗础的化疗,奥沙利铂或紫杉烷类或依立替奥沙利铂或紫杉烷类或依立替康为基础的化疗康为基础的化疗. 为进一步提高疗效，同时避免食管切除为进一步提高疗效，同时避免食管切除及消化道重建所带来的对术后生活质量及消化道重建所带来的对术后生活质量的严重影响，功能保全，寻找新的器官的严重影响，功能保全，寻找新的器官重建方式，综合各种治疗之优势并有机重建方式，综合各种治疗之优势并有

13、机联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋联合的新治疗模式是食管癌治疗的新趋势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，势，随着肿瘤分子生物学研究的进展，食管外科同时也必将走向个体化治疗。食管外科同时也必将走向个体化治疗。 早期食管癌的治疗早期食管癌的治疗 目前，手术切除仍被许多食管外科专家目前，手术切除仍被许多食管外科专家认为是早期食管癌治疗的标准治疗方式。认为是早期食管癌治疗的标准治疗方式。特别是对于粘膜下浸润癌，因为它有淋特别是对于粘膜下浸润癌，因为它有淋巴结转移的可能，应进行食管癌根治性巴结转移的可能，应进行食管癌根治性切除术。切除术。 手术治疗早期食管癌远期效果良好手术治疗早期食管癌远期效果良好 随

14、着早期食管癌诊断检查技术的发展（如放大随着早期食管癌诊断检查技术的发展（如放大电视内镜、色素内镜），内镜超声检查电视内镜、色素内镜），内镜超声检查(EUS)尤其是微型超声探头和尤其是微型超声探头和EUS引导下细针穿刺吸引导下细针穿刺吸引活检（引活检（FNAB）的临床应用，提高了）的临床应用，提高了T、N分分期的准确性，使早期食管癌诊断、分期前进了期的准确性，使早期食管癌诊断、分期前进了一大步，为内镜食管粘膜切除术或激光等治疗一大步，为内镜食管粘膜切除术或激光等治疗早期食管癌获得根治性效果打下了坚实的基础。早期食管癌获得根治性效果打下了坚实的基础。因而，早期食管癌的治疗策略已经发生了变化，因而，

15、早期食管癌的治疗策略已经发生了变化，特别是内镜治疗技术的发展，为早期食管癌的特别是内镜治疗技术的发展，为早期食管癌的治疗推进了一大步。治疗推进了一大步。 早期食管癌的内镜下治疗技术大致可分为二大早期食管癌的内镜下治疗技术大致可分为二大类：其一为癌组织切割技术，主要指内镜食管类：其一为癌组织切割技术，主要指内镜食管粘膜切除术粘膜切除术(Endoscopic esophageal mucosal resection，EEMR)，具有诊断和治疗的双重作，具有诊断和治疗的双重作用，能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和用，能从回收的切除标本检查癌灶浸润深度和判断切除是否完全，是内镜治疗的首选方法；判断切

16、除是否完全，是内镜治疗的首选方法； 其二为癌组织破坏技术，包括氩离子束凝固术、其二为癌组织破坏技术，包括氩离子束凝固术、光动力学治疗（光动力学治疗（Photodynamic therapy, PDT）、）、内镜激光治疗、局部药物注射等，不能回收病内镜激光治疗、局部药物注射等，不能回收病灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断灶，判断切除的彻底性有赖于术前的正确诊断和术后的长期随访。和术后的长期随访。 食管癌的微创食管癌手术可以分为胸腔食管癌的微创食管癌手术可以分为胸腔镜下食管切除术镜下食管切除术,胸腔镜辅助下的食管切胸腔镜辅助下的食管切除术除术(大开胸食管切除术大开胸食管切除术,小开胸食管切除

17、小开胸食管切除术术),纵隔镜下食管切除术。无论是哪一种纵隔镜下食管切除术。无论是哪一种手术手术,通过镜像的利用通过镜像的利用,与开胸手术相比减与开胸手术相比减轻了开胸手术所引起的胸壁损伤轻了开胸手术所引起的胸壁损伤,在一定在一定程度上提高了手术的安全性程度上提高了手术的安全性,同时也减轻同时也减轻了患者术后的疼痛，所以，胸腔镜、纵了患者术后的疼痛，所以，胸腔镜、纵隔镜使用的适应征方面均有逐步扩大的隔镜使用的适应征方面均有逐步扩大的趋势。趋势。 但是但是,能否在胸腔镜下进行食管癌的根治性切除术还有能否在胸腔镜下进行食管癌的根治性切除术还有很多争议。虽然利用胸腔镜避免了开胸所造成的大创很多争议。虽

18、然利用胸腔镜避免了开胸所造成的大创伤伤,但实际上并未改变在进行食管剥离时对纵隔所造成但实际上并未改变在进行食管剥离时对纵隔所造成的创伤的创伤, 综合文献报道，胸腔镜辅助食管癌切除的手术综合文献报道，胸腔镜辅助食管癌切除的手术死亡及并发症发生率与开胸食管切除相比无明显差异，死亡及并发症发生率与开胸食管切除相比无明显差异，由于前者解剖耗时较长，则相应延长单肺呼吸的时间，由于前者解剖耗时较长，则相应延长单肺呼吸的时间，似乎对肺功能的要求更高，多数报告认为也没有减少似乎对肺功能的要求更高，多数报告认为也没有减少呼吸合并症的发生率，肿瘤种植性转移已见多宗报道。呼吸合并症的发生率，肿瘤种植性转移已见多宗报

19、道。所以所以,能否在胸腔镜下安全地施行手术能否在胸腔镜下安全地施行手术,并取得与开胸食并取得与开胸食管癌根治术同样效果，目前仍是一个需要研究的问题。管癌根治术同样效果，目前仍是一个需要研究的问题。迄今胸腔镜食管癌外科尚无统一的指征，还有待于临迄今胸腔镜食管癌外科尚无统一的指征，还有待于临床上进一步探索实践。床上进一步探索实践。 食管癌的综合治疗食管癌的综合治疗 要提高食管癌的疗效，除早诊、早治之要提高食管癌的疗效，除早诊、早治之外，如何对这部分病人进行合理治疗，外，如何对这部分病人进行合理治疗，是改善食管癌外科治疗预后的关键。是改善食管癌外科治疗预后的关键。 食管癌的术前放疗普遍认为只能提高食

20、食管癌的术前放疗普遍认为只能提高食管癌的切除率，不能提高其生存期管癌的切除率，不能提高其生存期, 术前辅助化疗能增加局部控制率已得到肯定，术前辅助化疗能增加局部控制率已得到肯定，似乎亦能提高术后似乎亦能提高术后2年生存率，能否提高远年生存率，能否提高远期生存率未有定论。期生存率未有定论。 术前放化疗（术前放化疗（Chemoradiotherapy, CRT）是）是食管癌治疗研究方面最活跃的领域，它通过食管癌治疗研究方面最活跃的领域，它通过手术及放疗杀灭局部肿瘤，通过化疗杀灭远手术及放疗杀灭局部肿瘤，通过化疗杀灭远处转移灶，术前同时放疗、化疗可以协同作处转移灶，术前同时放疗、化疗可以协同作用，改

21、善局部控制，预防远处转移，从而提用，改善局部控制，预防远处转移，从而提高治疗的生存率，理论上是非常科学的。高治疗的生存率，理论上是非常科学的。 研究表明，对照治疗前通过研究表明，对照治疗前通过CT、EUS获得的获得的临床分期与术后病理分期，可以看出术前同期临床分期与术后病理分期，可以看出术前同期放化疗可以明显降低食管癌的分期，并得到放化疗可以明显降低食管癌的分期，并得到25%的病理缓解率，但是术前的病理检查及分的病理缓解率，但是术前的病理检查及分期手段无法预测哪些患者可以取得病理完全缓期手段无法预测哪些患者可以取得病理完全缓解。放化疗的毒性及其对术后并发症及围手术解。放化疗的毒性及其对术后并发

22、症及围手术期死亡率的影响是受关注的问题。所以，选择期死亡率的影响是受关注的问题。所以，选择更加有效低毒的药物、应用合适的化疗剂量强更加有效低毒的药物、应用合适的化疗剂量强度，设计合理的放疗方案至关重要。度，设计合理的放疗方案至关重要。 人工食管的研究人工食管的研究 寻求更为简便、安全、符合生理的食管重建术寻求更为简便、安全、符合生理的食管重建术是长期以来胸外科医生的梦想。是长期以来胸外科医生的梦想。 自自1953年年Berman首次应用聚乙烯管构建人工首次应用聚乙烯管构建人工食管进行动物及临床实验以来，人工食管的研食管进行动物及临床实验以来，人工食管的研究取得了很大的进展，但由于其严重的术后并

23、究取得了很大的进展，但由于其严重的术后并发症而致人工食管的研究始终未能过渡到临床发症而致人工食管的研究始终未能过渡到临床应用。应用。 人工食管研究中存在的主要问题人工食管研究中存在的主要问题: 1.术后吻合口瘘术后吻合口瘘:其直接影响着人工食管其直接影响着人工食管植入术的安全性，是制约其临床应用的植入术的安全性，是制约其临床应用的关键。关键。 2.术后狭窄：是人工食管植入术的后期主术后狭窄：是人工食管植入术的后期主要并发症，认为其原因为人工食管脱落要并发症，认为其原因为人工食管脱落后后“新生食管新生食管”的疤痕挛缩造成的。的疤痕挛缩造成的。 3. 人工食管脱落：人工食管植入后虽然被新生的上皮及

24、结缔组织包绕形成新的通道，但不能与原食管完全融合，目前尚无一种能永久固定于体内的人工食管。 4.食管的再生：理想的人工食管应是类似支架结构，并以此为支撑物，在体内最终再生出有生理功能的新生食管，但Takimoto认为食管缺损大于5cm时不一定能完全上皮化，对于“新生食管”有无腺体和肌层形成仍存在争议。 1. 重视食管癌的分期及规范化治疗以提高治疗的效果，同时需加强专业学科的建设，改变非肿瘤外科专业的外科医生缺乏必要的肿瘤专科训练的现状。2. 应用循证医学，对食管癌的综合治疗开展大样本随机对照研究提高临床科研的水平，正确认识外科治疗在食管癌治疗中的地位。3. 加强分子生物学的研究，寻找更加准确、高效的分子生物学指标，提供早期诊断、预后评估、个体化治疗的工具，同时为开发食管癌的靶向治疗药物提供依据。4. 深入人工食管的研究，开创食