神经外科手术部位感染防治

1、 神经外科手术部位感染防治神经外科手术部位感染防治 1、外科手术部位感染、外科手术部位感染(SSI)概况概况 2、神经外科手术部位感染特点、神经外科手术部位感染特点 3、神经外科手术部位感染预防、神经外科手术部位感染预防 4、神经外科手术部位感染治疗、神经外科手术部位感染治疗 国际院内感染调查系统资料国际院内感染调查系统资料 Jan 1992 June 2003 569,593 台手术台手术 发生发生SSI 8,911 例例 Rate=1.56 / 100 台手术台手术 其中神经外科手术其中神经外科手术: 10,311 台台 SSI: 229例例 Rate=2.22 / 100 台手术台手术

2、NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) Am J Infect Control 2003; 31: 481 77%死于医院获得性感染的外科患者死于医院获得性感染的外科患者, 与手术部与手术部 位感染有关位感染有关, 其中其中93%累及术中器官或腔隙严重累及术中器官或腔隙严重 感染感染 手术部位感染率手术部位感染率 清洁手术清洁手术(胸、脑胸、脑, 骨科骨科) 2 5% 腹腔内手术腹腔内手术 20% 神经外科手术部位感染率神经外科手术部位感染率28%,占术后死亡率占术后死亡率 14%，是严重术后并发症之一，是严重术后并发症

3、之一 手术部位感染的严重后果手术部位感染的严重后果 手术部位感染对预后影响手术部位感染对预后影响 SSI非SSI 病死率7.8%3.5% 入住ICU29%18% 住院日11d6d 医疗费用7,0004,000 再次住院41%7% 手术部位感染对预后影响手术部位感染对预后影响 SSI患者与对照组患者住院日患者与对照组患者住院日(LOS)及医疗费用对比及医疗费用对比 手术种类手术种类病例对数目病例对数目每例每例LOS延长中位数延长中位数 每例每例SSI医疗费用增医疗费用增 加中位数加中位数 冠脉搭桥冠脉搭桥2011.0$3,856 阑尾切除术阑尾切除术710.0$3,945 结肠手术结肠手术296

4、.0$2,671 剖腹探查剖腹探查1922.0$9,964 椎板切除术椎板切除术2410.5$3,273 椎骨融合椎骨融合2020.5$11,001 切开复位内固定切开复位内固定811.5$3,623 关节置换关节置换234.0$2,714 血管手术血管手术1116.0$5,595 SSI的微生物学的微生物学 NNIS手术部位感染分离的致病菌手术部位感染分离的致病菌, 1986 to 1996 分离致病菌的百分比 致病菌 1986 1989 (n = 16,727) 1990 1996 (n = 17,671) 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌1720 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1214

5、 肠球菌属肠球菌属1312 大肠杆菌大肠杆菌108 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌88 肠杆菌属肠杆菌属87 奇异变形杆菌奇异变形杆菌43 肺炎克氏菌肺炎克氏菌33 其他链球菌属其他链球菌属33 白色念珠菌白色念珠菌23 D族链球菌族链球菌 (非肠球菌非肠球菌)-2 其他革兰阳性需氧菌其他革兰阳性需氧菌-2 SSI致病菌致病菌 手术手术常见致病菌常见致病菌 所有移植物所有移植物, 或假体的植入术或假体的植入术 心脏心脏 神经外科神经外科 乳腺乳腺 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄 球菌球菌 眼科眼科 资料有限资料有限; 但在前节切除术但在前节切除术, 玻璃玻璃 体切除术等

6、常用体切除术等常用 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄 球菌球菌; 链球菌链球菌;革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 骨科骨科 全关节置换术全关节置换术 闭合性骨折或应用骨钉闭合性骨折或应用骨钉, 骨板骨板, 其其 他内固定装置他内固定装置, 无移植物或装置的无移植物或装置的 功能修复手术功能修复手术 创伤创伤 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌; 凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄 球菌球菌; 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 医院神外患者获得性感染构成医院神外患者获得性感染构成 作者作者 / 年份年份例次例次 HAI构成百分比构成百分比 地区地区 呼吸道呼吸道CNS切口切口泌尿系泌尿系血液血液

7、其他其他 杨 维 1 9 9 719248%9% 16%3%23%广东 陈 进 华 1 9 9 810437%31% 8%10%15%广东 蒋 小 杰 1 9 9 94243%17% 21%19%浙江 龚 秋 菊 2 0 0 04751%23% 15%11%江苏 褚 正 民 2 0 0 013870%6% 22%2%浙江 安 丽 娜 2 0 0 15542%9% 22%27%天津 赵 桂 荣 2 0 0 23514%69% 17%河北 林 国 文 2 0 0 214661%6% 25%5%3%福建 张 小 容 2 0 0 38551%14% 12%24%广西 郭 宏 川 2 0 0 31283

8、3%30% 24%13%吉林 王 利 君 2 0 0 310741%24% 12%22%湖南 天 坛 医 院 2 0 0 418682%4% 4%3%8%北京 合合 计计126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9% 中国医院内病原菌耐药监测网中国医院内病原菌耐药监测网 1994-2001年年 陈民均等. 中华医学杂志 2003; 83: 375 87%87% 72%72% 73%73% 47%47%46%46% 0%0% 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 60%60% 70%70% 80%80% 90%90% 100%100% 亚胺培南亚胺培南

9、头孢吡肟头孢吡肟 头孢他啶头孢他啶 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 敏感率敏感率 革兰氏阴性菌总体敏感率革兰氏阴性菌总体敏感率 收集菌株：收集菌株：10,279 华山神外患者感染率华山神外患者感染率 200020012002200320042005 院内感染率7.80% 10.20% 10.10% 10.40% 11.30% 12.30% SSI1.17% 1.12%1.13%1.59%2.34%4.62% SSI/院内感染 5.90% 11.00% 11.20% 15.30% 20.40%38% 华山神经外科外（华山神经外科外（2000-2005） 前前5位细菌中，位细菌中， 菌占 菌占

10、62.3%， 菌占 菌占37.7% 克雷泊杆菌克雷泊杆菌 19%19% 葡萄球菌葡萄球菌 32%32% 不动杆菌不动杆菌 24%24% 肠球菌肠球菌 5%5% 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 10%10% 其他其他 10%10% 天坛神经外科（天坛神经外科（1995199519981998） 前5位细菌中，菌占60.9%，菌占39.1% 葡萄球菌葡萄球菌 36%36% 不动杆菌不动杆菌 22%22% 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 20%20% 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 5%5% 其他其他 10%10% 肠道杆菌肠道杆菌 7%7% 日期日期 出院出院 人数人数 感染感染 人次人次 感染感染 人次人次 泌尿泌尿

11、 道道 下呼下呼 吸道吸道 上呼上呼 吸道吸道 胃肠胃肠 道道 手术手术 伤口伤口 皮肤皮肤 软组软组 织织 中枢中枢 胸腹胸腹 腔腔 血液血液 其它其它 感染感染 率率 2000 4187219241764242289901165.73% 2001 398424027012682638810900186.78% 2002 38942172392272212310774466.14 2003 4129203226166813369670085.47% 2004 477118019695914348663124.11% 2005 47121361423386631126043.01% 20002

12、0005年神经外科感染率200020005年神经外科感染率 上海瑞金医院神经外科（上海瑞金医院神经外科（2002-20032002-2003 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 30%30% 金黄色葡萄菌金黄色葡萄菌 30%30% 大肠杆菌大肠杆菌 21%21% 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 5%5% 其他其他 11%11% 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 3%3% 前前5位细菌中，菌：位细菌中，菌：61.7%，菌：，菌：38.3% 1、外科手术感染概况、外科手术感染概况 2、神经外科手术感染特点、神经外科手术感染特点 3、神经外科手术感染预防、神经外科手术感染预防 4、神经外科手术感染治疗、神经外科手术感染治疗

13、 神经外科手术部位感染分类神经外科手术部位感染分类 切口感染切口感染 骨瓣骨髓炎骨瓣骨髓炎 脑膜炎脑膜炎 脑室炎脑室炎 脑脓肿脑脓肿 神经外科手术部位感染特点神经外科手术部位感染特点 早期较难获得细菌学证据早期较难获得细菌学证据 血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度 引流对控制感染效果不确定引流对控制感染效果不确定 血脑屏障血脑屏障 （Blood-Brain Barrier， BBB） 影响影响CSF抗生素浓度的因素抗生素浓度的因素 影响因素影响因素举例举例特性特性 药物脂溶性药物脂溶性氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利福平利福平 快速透过快速透过CSF 半衰期与血浆

14、相似半衰期与血浆相似 离子化程度离子化程度 -内酰胺类内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差脂溶性低，血脑屏障透过度较差 主动转运系统主动转运系统青霉素青霉素 头孢曲松头孢曲松 快速透过快速透过CSF 有效杀菌浓度维持时间短有效杀菌浓度维持时间短 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率头孢曲松头孢曲松延迟透过延迟透过CSF 血浆和血浆和CSF半衰期延长半衰期延长 炎症炎症脑膜炎脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度增加亲水药物血脑屏障透过度 对脂溶性药物影响小对脂溶性药物影响小 Lutsar I, et al. CID 1998; 27: 1117 脑脊液浓度及主要的药理特点脑脊液浓度及主要的药理特点 药物药物

15、脑脊液脑脊液/ /血液浓度血液浓度 （）（） 脑脊液浓度达到治脑脊液浓度达到治 疗作用疗作用 蛋白结合率蛋白结合率(%)(%) 马斯平马斯平10102020 头孢噻肟头孢噻肟101030-5130-51 头孢他啶头孢他啶20-4020-401010 头孢曲松头孢曲松8-168-16+ +85-9585-95 亚胺培南亚胺培南8.58.5+(+(可能抽搐）可能抽搐）15-2515-25 美洛培南美洛培南2121+ + 万古霉素万古霉素7-147-1410-5510-55 哌拉西林哌拉西林3030/ /16-4216-42 热病，抗微生物治疗指南，2003 中枢神经系统抗菌药物的经验治疗中枢神经系

16、统抗菌药物的经验治疗 Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267 疾病疾病相关情况相关情况可能的致病菌可能的致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案 脑脓肿脑脓肿原发或邻近原发或邻近 器官感染器官感染 链球菌属、类杆菌属、肠杆链球菌属、类杆菌属、肠杆 菌科、金葡菌、少数菌属菌科、金葡菌、少数菌属 头孢吡肟头孢吡肟 甲硝唑甲硝唑 青霉素青霉素+甲硝唑甲硝唑 术后、创伤术后、创伤 后后 金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科苯唑西林苯唑西林+头头 孢吡肟孢吡肟 万古霉素万古霉素+头孢头孢 吡肟吡肟 脑膜炎脑膜炎新生儿（新生儿（1 个月）个月） B组链球菌、大肠杆菌、李组链球菌

17、、大肠杆菌、李 司忒菌属等司忒菌属等 氨苄西林氨苄西林+头头 孢噻肟孢噻肟 氨苄西林氨苄西林+庆大庆大 霉素霉素 1-3个月个月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少肺炎球菌、脑膜炎球菌、少 见流感杆菌见流感杆菌 氨苄西林氨苄西林+头头 孢吡肟孢吡肟 万古霉素万古霉素+头孢头孢 吡肟吡肟 3个月个月-50岁岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少肺炎球菌、脑膜炎球菌、少 见流感杆菌见流感杆菌 万古霉素万古霉素+头头 孢吡肟孢吡肟 MER+万古霉素万古霉素 50岁或乙岁或乙 醇中毒或衰醇中毒或衰 竭竭 肺炎球菌、李司忒菌属、阴肺炎球菌、李司忒菌属、阴 性杆菌性杆菌 氨苄西林氨苄西林+头头 孢吡肟孢吡肟 伤后、术后伤后、术后

18、肺炎球菌（脑脊液漏）、金肺炎球菌（脑脊液漏）、金 葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌 万古霉素万古霉素+头头 孢他啶孢他啶 MER （接上表）（接上表） 脑室脑膜炎（脑脑室脑膜炎（脑 室室-腹膜腔分流术腹膜腔分流术 感染感染 表葡菌、金葡菌、表葡菌、金葡菌、 大肠杆菌、少见白大肠杆菌、少见白 喉杆菌、痤疮丙酸喉杆菌、痤疮丙酸 杆菌杆菌 儿童：万古霉素儿童：万古霉素+头头 孢吡肟孢吡肟 成人：万古霉素成人：万古霉素+利利 福平福平 阳球球菌阳球球菌肺炎球菌肺炎球菌万古霉素万古霉素+头孢吡肟头孢吡肟 或青霉素或青霉素 阴球球菌阴球球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素、氯霉素（青青霉素、氯霉

19、素（青 霉素过敏者）霉素过敏者） 阳性杆菌阳性杆菌单核细胞增多性李单核细胞增多性李 司忒菌司忒菌 氨苄西林氨苄西林+庆大霉素庆大霉素 阴性杆菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆流感杆菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌 头孢吡肟或头孢他啶头孢吡肟或头孢他啶 +庆大霉素庆大霉素 慢性脑膜炎慢性脑膜炎 CSF培养阳性症培养阳性症 状状+CSF中淋巴细中淋巴细 胞增多胞增多4 4周周 肺炎球菌肺炎球菌 结核杆菌、隐球菌、结核杆菌、隐球菌、 肿瘤、致病菌不明肿瘤、致病菌不明 （34%） 青霉素青霉素 依病原菌而定，不急依病原菌而定，不急 于行经验治疗于行经验治疗 HIV感染者感染者5050岁：隐球菌、岁：隐球菌

20、、 抗酸杆菌、梅毒、抗酸杆菌、梅毒、 HIVHIV化脓性脑膜炎、化脓性脑膜炎、 单核细胞增多性李单核细胞增多性李 司忒菌司忒菌 依病原菌而定依病原菌而定 神经外科病房常见病原菌神经外科病房常见病原菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 38 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 36 金黄色葡萄球金黄色葡萄球 26 大肠杆菌大肠杆菌 2 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 6 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 2 产气肠杆菌产气肠杆菌 6 2001-2003PUMCH data 神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌 金黄色葡萄球金黄色葡萄球 肠道杆菌肠道杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌阴沟肠杆

21、菌 产气肠杆菌产气肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 2001-2003PUMCdata 神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌 脑外：38株绿脓杆菌的耐药性 脑外：26株金葡菌的耐药性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 氨苄舒巴坦氨苄舒巴坦 头孢唑林头孢唑林 噻肟噻肟 曲松曲松 马斯平马斯平 庆大庆大 环丙环丙 万古万古 TMPco PUMC2001-2003data 神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌 脑外：16株肠道杆菌的耐药性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 马斯平马斯平他啶他

22、啶噻肟噻肟曲松曲松美洛培南美洛培南亚胺培南亚胺培南 PUMC2001-2003data 神经外科手术部位感染病原菌神经外科手术部位感染病原菌 脑室外引流脑脊液感染脑室外引流脑脊液感染 污染污染单纯单纯CSF培养和培养和(或或)革兰染色阳性革兰染色阳性 脑室外引流细菌定植脑室外引流细菌定植多次多次CSF培养和培养和(或或)革兰染色阳性革兰染色阳性, 除除 发热外没有临床症状发热外没有临床症状 可疑的脑室外引流相关感可疑的脑室外引流相关感 染染 CSF糖水平进行性降低糖水平进行性降低, 蛋白增高蛋白增高, 细细 胞数增加胞数增加, CSF培养培养(或或)革兰染色阴性革兰染色阴性 脑室外引流相关感染

23、脑室外引流相关感染CSF糖水平进行性降低糖水平进行性降低, 蛋白增高蛋白增高, 细细 胞数增加胞数增加, 一次或多次一次或多次CSF培养培养(或或)革革 兰染色阴性兰染色阴性, 除发热外无临床症状除发热外无临床症状 脑室炎脑室炎CSF糖水平低糖水平低, 蛋白水平高蛋白水平高, 细胞数增细胞数增 加加, 发热发热, 脑膜炎表现脑膜炎表现, 颈项强直颈项强直, 畏光畏光, 意识障碍意识障碍, 癫痫或濒死癫痫或濒死 脑室外引流术后累积感染率脑室外引流术后累积感染率 A, data from, Kanter RK, Weiner LB, Patti A, Robson L: Infectious co

24、mplications and duration of intracranial pressure monitoring. Crit Care Med 13:837839, 1985 16; B, data from, Holloway K, Barnes T, Choi SC, Bullock R, Marshall LF, Elsenberg H, Jane J, Ward JD, Young HF, Marmarou A: Ventriculostomy infections: The effect of monitoring duration and catheter exchange

25、 in 584 patients. J Neurosurg 85:419424, 1996 12 脑室外引流感染危险因素脑室外引流感染危险因素 脑室内出血脑室内出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 颅底骨折合并脑脊液漏颅底骨折合并脑脊液漏 神经外科手术神经外科手术 脑室外引流管冲洗脑室外引流管冲洗 全身感染全身感染 留置导管时间留置导管时间 Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neuros

26、urgery 2002; 51: 170-182 脑室外引流感染可能危险因素脑室外引流感染可能危险因素 脑室外引流管留置部位脑室外引流管留置部位 皮质激素皮质激素 脑脊液细胞数增多脑脊液细胞数增多 导管操作及渗漏导管操作及渗漏 Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-182 神经外科不同手术感染神经外科不同手术感染 手术分类手术分类T时间

27、点时间点危险指数分类危险指数分类病例数病例数感染率感染率 开颅手术开颅手术404,7170.91 114,8641.72 2, 34,6662.40 其他神经系统其他神经系统40, 1, 2, 32,3561.53 脑室分流脑室分流204,2084.42 1, 2, 312,3245.36 CDC NNIS. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J In

28、fect Control 2004; 32: 470-85. 开颅手术后感染危险因素开颅手术后感染危险因素 危险因素危险因素SSI OR95%CIDeep SSI OR95%CI 既往抗生素既往抗生素1.7 (1.0 2.6).0300 近期神经外科手术近期神经外科手术2.2 (1.3 1.7).0030 GCS 22.5 (1.5 4.5).0030 备皮完全备皮完全(刮刮)1.9 (1.3 2.9).00202.7 (1.3 5.8).0200 手术时间手术时间 4 h1.9 (1.3 2.7).0010 CSF外引流外引流2.1 (1.1 4.1).0400 无抗生素预防无抗生素预防1.

29、4 (1.0 2.0).0500 再次手术再次手术9.9 (7.1 13.7).0001 10.8 (7.0 16.7) .0001 CSF漏漏 14.0 (10.1 19.6) .0001 16.0 (10.3 24.8) .0001 Korinek AM, French Study Group of Neurosurgical Infections SEHP C-CLIN Paris-Nord. Risk Factors for Neurosurgical Site Infections after Craniotomy: A Prospective Multicenter Study o

30、f 2944 Patients. Neurosurg 1997; 41(5): 1073-1081 开颅手术后感染危险因素开颅手术后感染危险因素 手术部位感染率手术部位感染率6.2% (31/503) 危险因素危险因素OR95%CIP 年龄年龄1.11.0-1.1.039 手术种类如手术种类如“分流分流”670.42.6-171123.1 .021 异物异物141.02.5-7925.9.016 糖尿病糖尿病24.32.1-284.9.011 ICP监测监测4878.9 23.8-1001229 .002 Erman T, Demirhindi H, Gocer AI, Tuna M, Ild

31、an F, Boyar B. Risk factors for surgical site infections in neurosurgery patients with antibiotic prophylaxis. Surg Neurol. 2005 Feb; 63(2): 107-12 开颅手术部位感染（法国资料）开颅手术部位感染（法国资料） 评分评分 NNIS (n = 1247) 合计合计 (n = 2864) 择期手术择期手术 (n = 2230) 急诊手术急诊手术 (n = 634) 0 0.6% (n = 358) 3.1% (n = 1874) 2.4% (n = 1471

32、) 5.7% (n = 403) 1 2.5% (n = 651) 4.9% (n = 876) 4.4% (n = 664) 6.6% (n = 212) 2 2.5% (n = 238) 11.4% (n = 114) 11.6% (n = 95) 10.5% (n = 19) 神经外科抗生素应用神经外科抗生素应用 抗生素种类抗生素种类抗生素用量抗生素用量 第三代头孢菌素第三代头孢菌素123.8 第一代头孢菌素第一代头孢菌素117.2 氨苄青霉素氨苄青霉素116.3 万古霉素万古霉素99.9 氟喹诺酮氟喹诺酮97.1 National Nosocomial Infections Surve

33、illance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85. 抗生素与血脑屏障抗生素与血脑屏障 Ccsf/Cserum Sanford人人动物动物 青霉素青霉素5 105 105 6 氨苄青霉素氨苄青霉素13 1413 148 12 哌拉西林哌拉西林30 头孢呋肟头孢呋肟17 88 头孢噻肟头孢噻肟1010.13 9 头孢曲松头孢曲松8 161.5 96 12 头孢他啶头孢他啶20 4

34、0 头孢吡肟头孢吡肟101016 22 亚胺培南亚胺培南8.58.53 13 美罗培南美罗培南2216.4 1、外科手术部位感染概况、外科手术部位感染概况 2、神经外科手术部位感染特点、神经外科手术部位感染特点 3、神经外科手术部位感染预防、神经外科手术部位感染预防 4、神经外科手术部位感染治疗、神经外科手术部位感染治疗 年龄年龄 营养不良营养不良 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 身体其他部位感染身体其他部位感染 器官移植器官移植 免疫功能低下免疫功能低下 手术前住院时间长手术前住院时间长 感染的危险因素感染的危险因素 手术时间与手术后感染手术时间与手术后感染 手术感染率与手术持续时间有关手

35、术感染率与手术持续时间有关 夜间进行择期手术夜间进行择期手术 清洁手术清洁手术: 手术感染率增加手术感染率增加3倍倍 清洁清洁污染手术污染手术: 感染率加倍感染率加倍 Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am. 1980;60:27-40 控制感染措施控制感染措施 识别和控制围术期危险因素识别和控制围术期危险因素 改善手术室内气体交换改善手术室内气体交换 消毒措施消毒措施 无菌技术无菌技术 手术操

36、作手术操作 预防性应用抗生素预防性应用抗生素 手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验 手术前准备手术前准备 手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位 手术室内切皮前手术部位备皮手术室内切皮前手术部位备皮(刮或修剪刮或修剪) 手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维

37、持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验 手术中措施手术中措施 洗必太或碘仿对手术部位进行备皮洗必太或碘仿对手术部位进行备皮 戴帽戴帽, 穿隔离衣穿隔离衣, 口罩和无菌手套口罩和无菌手套 双层手套双层手套 防止血液污染外科医生的手防止血液污染外科医生的手 防止血源性职业感染的风险防止血源性职业感染的风险 减少外科医生手上细菌污染手术野风险减少外科医生手上细菌污染手术野风险 手术中措施手术中措施 更换浸透的隔离衣和无菌铺巾更换浸透的隔离衣和无菌铺巾 手术部位周围大面积备皮手术部位周围大面积备皮 仔细清洗手术设备后消毒仔细清洗手术设备后消毒 清洁手术中

38、不使用自粘性护皮纸清洁手术中不使用自粘性护皮纸 手术中措施手术中措施 确保手术野充分止血确保手术野充分止血 组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁 殖及感染殖及感染 避免过度使用电刀避免过度使用电刀 可吸收可吸收 vs. 丝线丝线 手术中措施手术中措施 减少死腔减少死腔, 尤其肥胖患者尤其肥胖患者 引流管而应另戳孔引出引流管而应另戳孔引出 污染伤口二期缝合污染伤口二期缝合 切口表面使用抗生素药膏无效切口表面使用抗生素药膏无效 手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性

39、抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验 外科手术切口分类外科手术切口分类 I I类：类： 清洁切口清洁切口手术未进入炎症区手术未进入炎症区; ; 未进入呼吸道未进入呼吸道, , 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道, , 以及以及 闭合性创伤手术闭合性创伤手术 IIII类：类： 清洁清洁- -污染切口污染切口 手术进入呼吸道手术进入呼吸道, , 消化道和泌尿生殖道但无明显污染消化道和泌尿生殖道但无明显污染, , 例如无例如无 感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

40、IIIIII类：类： 污染切口污染切口新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术; ; 手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内 容有明显溢出容有明显溢出; ; 术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷 IVIV类：类： 污秽污秽- -感染切口感染切口 失活组织的陈旧性创伤手术失活组织的陈旧性创伤手术; ; 确定的临床感染或穿孔确定的临床感染或穿孔 CDC guideline. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:247 原则上原则上I I类切口应强调无菌技术和正规的手术操作；类切口应强调无菌技术和正规的手术操作； IVI

41、V类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用 I I类切口需要应用预防性抗生素包括类切口需要应用预防性抗生素包括 正中开胸手术正中开胸手术 主动脉或下肢血管手术主动脉或下肢血管手术 开颅手术开颅手术 需要植入永久性假体的骨科或其他手术需要植入永久性假体的骨科或其他手术 外科围手术期的预防性抗生素外科围手术期的预防性抗生素 外科围手术期的预防性抗生素外科围手术期的预防性抗生素 减少手术部位感染最重要的措施减少手术部位感染最重要的措施 局部消毒剂局部消毒剂 无菌操作技术无菌操作技术 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 1991年7月1993年7月 探讨我国医

42、院条件下可行性和可靠性 国外经常报道对于清洁的择期神外手术，术前一次性应 用抗生素可大大降低术后感染率 20世纪70年代我国开始接受围手术期预防使用抗生素的 概念，并开始用于临床实践 单剂罗氏芬术中给药预防神外手术感染临床研究单剂罗氏芬术中给药预防神外手术感染临床研究 材料和方法 病人来源病人来源 试验组试验组对照组对照组 年份1992.71993.71991.71992.7 病例数343例361例 材料和方法材料和方法 符合下列条件 1. 清洁择期手术 2. 术前一个月内无感染史，未使用抗生素 3. 对罗氏芬无过敏史 4. 无因术后血肿或脑水肿等原因而二次手术者 5. 术后未并发脑脊液漏者

43、材料和方法材料和方法 国内外及我院8893年资料：院内细菌性脑膜 炎主要致病菌为金黄色葡萄球菌 选择罗氏芬 1. 穿透血脑屏障能力最好 2. 组织间液药物浓度高：静注后30分种组织间液 即可达到有效浓度，34小时达到高峰 3. 药物有效浓度维持时间长：半衰期最长可达8小 时，一天一次给药 材料和方法 试验组 对照组 罗氏芬1g术前30分钟静点，5分钟输完， 以保证切皮时罗氏芬达到有效浓度。 如手术超过4小时，需补充罗氏芬1g 术后常规给予青霉素240万 单位，庆大霉素8万单位,Bid 用药，持续57天 两组手术结束缝合硬脑膜前，均用庆大霉素溶液冲洗局部术野两组手术结束缝合硬脑膜前，均用庆大霉素

44、溶液冲洗局部术野 材料和方法材料和方法 手术部位感染评定标准手术部位感染评定标准 清洁择期手术深层部位感染包括：帽状腱膜下、 骨瓣、脑膜、脑 浅层部位感染包括：头皮、皮下组织 手术后第1、3天两次观察伤口 手术后第7或8天伤口拆线 观察体温、血象、脑脊液检查，必要时行腰穿 术做脑脊液细菌培养 术后2周或1个月，于门诊进行伤口复查 参照Tenney等的评定方法 材料和方法材料和方法 术后观察术后观察 术后第一天，更换伤口敷料1次并观察伤口 如T38，需密切观察伤口情况，如无伤 口感染，当天进行腰穿，脑脊液送生化检查、 细胞学检查、细菌培养 术后隔日检查周围血象 引流条2448小时内拔除 结果结果

45、 项目 试验组对照组 病例数343361 感染例数626 感染率1.7%7.2% 脑脊液细菌培养 (+) 例数 20 对罗氏芬极度敏感 经统计学处理，患者一般情况，年龄、性别、术前住院 天数、手术持续时间，两组无显著差异 项目试验组对照组 P 年龄34.237.960.05 术前住院天数16.0014.810.05 手术时间2.913.020.05 结果结果 结果结果 术后各部位感染对比术后各部位感染对比 部位部位 试验组试验组对照组对照组 脑膜炎6100%17 65.4% 骨瓣感染00%13.9% 头皮感染00%830.7% 结果结果 疾病种类与感染关系，两组感染与手术入路关系不大 （P0.

46、05) 项目项目试验组试验组对照组对照组 P 手术类型例数感染%例数感染%0.05 恶性肿瘤974（3）11511(8.7)0.05 动脉瘤520552(3.6)0.05 血管畸形342（5.8)325(15.6)0.05 其它530491(2)0.05 结果结果 治疗术后感染平均所需时间 项目试验组 对照组 P 住院天数（天）51838 平均天数（天）15.77.2P - 2 -2-1012345678910 10 hours before / after incision Surgical Site Infection % 预防性抗生素应用现状预防性抗生素应用现状 90% (193/215

47、) 应用预防性抗生素应用预防性抗生素 择期手术和急诊手术无差异择期手术和急诊手术无差异 与缺乏证据的手术相比与缺乏证据的手术相比, 推荐使用经验性抗生素的手术应用推荐使用经验性抗生素的手术应用 预防性抗生素的比例较高预防性抗生素的比例较高 (96 vs. 74%, P = 0.000006) 部分手术中仍然普遍应用抗生素部分手术中仍然普遍应用抗生素 几乎几乎50%手术第一剂预防性抗生素未在正确时机应用手术第一剂预防性抗生素未在正确时机应用 21%的病例预防性抗生素的病例预防性抗生素 24 h 非标准抗生素方案非常普遍非标准抗生素方案非常普遍 Finkelstein R, Reinhertz G

48、, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis in surgery. Isr J Med Sci 1996 Nov;32(11):1093-7 预防性抗生素应用现状预防性抗生素应用现状 81% -94% 的病例应用预防的病例应用预防 性抗生素性抗生素 适时手术前适时手术前 2 hs 应用抗生应用抗生 素素 46% 60% 73% 0% 20% 40% 60% 80% 动脉瘤修补 髋关节置换 结肠切除 适时应用抗生素比例适时应用抗生素比例s Silver A, Eichorn A, Kral J, Pickett G,

49、Barie P, Pryor V, Dearie MB. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg 1996 Jun;171(6):548-52 预防性抗生素的错误预防性抗生素的错误 在所有外科患者中在所有外科患者中 74%手术前应用抗生素手术前应用抗生素 79%应用预防性抗生素超过手术后应用预防性抗生素超过手术后24 h 正确的抗生素仅占正确的抗生素仅占10%

50、药物相关性并发症药物相关性并发症3% 出现在手术后长时间应用抗生素出现在手术后长时间应用抗生素 Fry DE, Harbrecht PJ, Polk HC Jr. Systemic prophylactic antibiotics: need the cost be so high? Arch Surg. 1981;116:466-469 预防性抗生素的错误预防性抗生素的错误 错误的时机错误的时机: 并非在适当的时机给予首剂抗生并非在适当的时机给予首剂抗生 素素, 例如手术结束时例如手术结束时 39 50% 疗程延长疗程延长: 持续到手术后持续到手术后24 hr以上以上 21 78% 1. P

51、latt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med. 1990;322:153-160. 2. Matuschka PR, Cheadle WG, Burke JD, Garrison RN. A new standard of care: administration of preoperative antibiotics in the operating room. Am Surg. 19

52、97;63:500-503. 3. Silver A, Eichorn A, Kral J, et al. Timeliness and use of antibiotic prophylaxis in selected inpatient surgical procedures. The Antibiotic Prophylaxis Study Group. Am J Surg. 1996;171:548-552. 4. Finkelstein R, Reinhertz G, Embom A. Surveillance of the use of antibiotic prophylaxis

53、 in surgery. Isr J Med Sci. 1996;32:1093-1097. 5. Lizan-Garcia M, Garcia-Caballero J, Asensio-Vegis A. Risk factors for surgical wound infection in general surgery: a prospective study. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18:310-315. 6. Zoutman D, Chau L, Watterson J, et al. A Canadian survey of pro

54、phylactic antibiotic use among hip-fracture patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:752-755. 手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验 糖尿病糖尿病 15,000,000名糖尿病患者名糖尿病患者(美国美国) 危险因素危险因素: 年龄年龄, 肥胖肥胖, 种族种族 血糖升高增加手术部位感染及病死

55、率血糖升高增加手术部位感染及病死率 手术部位感染最重要的可控危险因素手术部位感染最重要的可控危险因素 手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验 PaO2对手术部位感染的影响对手术部位感染的影响 PaO2降低可能降低可能 巨噬细胞的吞噬作用巨噬细胞的吞噬作用 巨噬细胞的杀菌活性巨噬细胞的杀菌活性 降低促炎症细胞因子水平降低促炎症细胞因子水平 增加手术部位感染的危险增加手术部位感染的危险 手术部位感染的

56、预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验 体温对手术部位感染的影响体温对手术部位感染的影响 麻醉影响体温调节系统麻醉影响体温调节系统 麻醉过程中出现低体温麻醉过程中出现低体温 麻醉引发血管舒张麻醉引发血管舒张, 降低核心体温降低核心体温 低体温导致低体温导致 增加手术部位感染增加手术部位感染 心肌缺血心肌缺血 室性心动过速室性心动过速 增加出血增加出血 手术部位感染的预防措施手术部位感染的预防措施 手术前准备手术

57、前准备 手术中措施手术中措施 围手术期预防性抗生素围手术期预防性抗生素 维持血糖在正常水平维持血糖在正常水平 提高氧输送提高氧输送 维持正常体温维持正常体温 医生的经验医生的经验 医师经验与医疗质量保障医师经验与医疗质量保障 应对医师经验与医疗质量的关系进行深入研究应对医师经验与医疗质量的关系进行深入研究 强调了继续教育对于医疗质量的重要性强调了继续教育对于医疗质量的重要性 Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic Review: The Relationship between Clinical Experience and Qual

58、ity of Health Care. Ann Intern Med. 2005;142:260-273. 1、外科手术感染概况、外科手术感染概况 2、神经外科手术感染特点、神经外科手术感染特点 3、神经外科手术感染预防、神经外科手术感染预防 4、神经外科手术感染治疗、神经外科手术感染治疗 抗菌素治疗策略抗菌素治疗策略 最大限度地扩大抗生素的疗效最大限度地扩大抗生素的疗效 进行患者病情的分级进行患者病情的分级 限制抗生素使用的级别限制抗生素使用的级别 策略性定期更换抗生素策略性定期更换抗生素 联合抗生素治疗联合抗生素治疗 轮换抗生素治疗轮换抗生素治疗 控制感染知识培训控制感染知识培训 抗菌素的

59、应用抗菌素的应用 预防用药：微生物并未导致机体发生预防用药：微生物并未导致机体发生 感染，但患者具有发生感感染，但患者具有发生感 染的高危因素染的高危因素 治疗用药治疗用药 经验治疗：已经发生感染，但尚未明经验治疗：已经发生感染，但尚未明 确感染的微生物确感染的微生物 目标治疗：已获得致病菌的药物敏目标治疗：已获得致病菌的药物敏 感性调查结果感性调查结果 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用3R3R原则原则 Right TimeRight Time 恰当的时机恰当的时机 Right Patient Right Patient 合适的病人合适的病人 Right AntibioticRight Ant

60、ibiotic 正确的抗菌药物正确的抗菌药物 脑室外引流感染脑室外引流感染: 微生物学微生物学 Sundbarg (n = 540)Poon (n = 228) 培养阳性率培养阳性率(%)59 (10.9%)15 (6.6%) 皮肤表面定植菌皮肤表面定植菌(%)84.8%26.7% 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌412 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌62 链球菌属链球菌属20 微球菌微球菌10 粪肠球菌粪肠球菌30 不动杆菌不动杆菌21 大肠杆菌大肠杆菌02 克雷白杆菌克雷白杆菌02 Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES. Ventricul