心血管病常见用药误区1 29

1、心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（1） 盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 xu zhiminxu zhimin举例举例1 1：盲目用药：盲目用药： 有证据的药有证据的药治治无证据的病无证据的病 （ “假病假病”给给“真药真药”：）：）病例摘要：病例摘要： 女，女，5555岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛5 5年，伴失眠、心年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/s-hr/次，部位次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性

2、隐痛，按摩后或叹气后可减轻。隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多次多次ecgecg多导多导: : t t倒倒/ /低平，低平，stst段下移段下移0.050.05mv, mv, 无动态改变。平板运动（无动态改变。平板运动（- -）（）（bruce 4bruce 4级，未级，未服服阻滞剂）。阻滞剂）。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经椎病史。已闭经2 2年。年。就诊查体：就诊查体：血压血压140/90mmhg，hr 88 bpm。ecg示非特异性的示非特异性的st-t改变改变,无无动态动态改变。改变。血血ldl-c 3.4mmol/l，tg

3、1.9 mmol/l, hdl-c 1.4mmol/l, tc 6.1 mmol/l, 血血glu5.6 mmol/l。 血血alt、ck、cr及及t3t4tsh均正常。血均正常。血粘度增高。粘度增高。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：心痛定心痛定10mg tid, 消心痛消心痛10mg tid，阿司匹，阿司匹林林50 mg qd，阿伐他汀，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐，倍他乐克克25mg bid。间断点滴间断点滴“活血化淤中药活血化淤中药”。常觉头痛、。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。下肢踝部水肿，

4、胸闷痛间断频发。 本院诊断：本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（高血压（1 1级）。级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)(-)。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）药物：比索洛尔）药物：比索洛尔2.5mg, qd2.5mg, qd；通心络；通心络3# 3# tidtid/ /复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tidtid；芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顾虑；）健康教育，消除顾虑；（3 3）鼓励体力活动）鼓励体力活动, ,社交活动。社交活动。（4 4）改变生活方式，低盐、低脂

5、、低甜食，）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。控制体重。3 3个月后，胸痛明显减轻个月后，胸痛明显减轻, ,血压血压120/80 mmhg120/80 mmhg，hr 72 bpmhr 72 bpmldl-c 3.2mmol/lldl-c 3.2mmol/l，tg 1.7 mmol/ltg 1.7 mmol/lecg:v1-v4tecg:v1-v4t倒减轻，余倒减轻，余(-) (-) ，随访。，随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（运动阴性（- -），无），无chdchd危险因素，临床诊危险因素，临床诊断不考

6、虑冠心病。断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛其胸闷痛伴后背部持续隐痛: :颈椎病颈椎病? ?（2）顾虑严重，影响生活顾虑严重，影响生活/ /工作，冠造工作，冠造适应症。冠造（适应症。冠造（- -） ，排除，排除chd chd 。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。 病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定因硝酸酯类可引起头痛，心痛定

7、可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将血压。故将2 2药停用。药停用。 病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)(-)，低中，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，也有降压作用。使血压和血脂均达标，ldl-c ldl-c 3.4mmol3.4mmol/l/l。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动法及改善心理可能更重要，应坚持活动- -社交社交

8、- -药物三位一体疗法。药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。后者无证据。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请妇）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。科医生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调者，抑郁）严重的植物神经功能失调者，抑郁或或/ /和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/ /和罗拉等。和罗拉等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/ /精神科。精神科。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。）有些医院

9、，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调临床意义，尚未经大规模流调/ /临床试验的可靠临床试验的可靠证据证实。证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（1010）值得强调：优秀的心血管病医生，）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物

10、与非药物间、生理与心理间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。之间等。建立良好的建立良好的医患互动医患互动。举例举例2 2：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）病例摘要：病例摘要：男性男性 4545岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休息/ /舌下含舌下含ntg ntg 3-43-4m m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年，

11、最高余年，最高180/120180/120mmhg, mmhg, 否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，每日年，每日2020支。支。体检：体检：bp 160/108mmhg、hr 92/m m。ecg大致（大致（-）；平板运动（）；平板运动（+）：）：( (bruce 2级，级，v1-v4 st水平下降水平下降0.1-0.3mv)。腰围腰围 90cm ， bmi 26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/l，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6 mmol/l， hba1c 7.2%。血血ldl-c 130mg/dl (3.4mmol/l), (3.4mmol/l)

12、, tg250 mg/dl250 mg/dl (2.8mmol/l), (2.8mmol/l), hdl-c 35 mg/dl 35 mg/dl (0.91mmol/l)(0.91mmol/l)。ua450 umol450 umol/l/l。 诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50 mg qd，心痛，心痛定定10mg tid, 复方降压片

13、复方降压片2#，bid, 氨酰心安氨酰心安6.25 qd，降脂丸，降脂丸， 冠心丸，冠心丸， 溶栓胶囊，溶栓胶囊， 丹等，间断打丹等，间断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心卡，护心卡，贴膜，等。贴膜，等。 本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg qd100 mg qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg qn20 mg qn，美托洛尔美托洛尔25 mg tid25 mg tid, , 替米沙坦替米沙坦80 mg qd80 mg qd， 双氢克尿噻双氢克尿噻12.5mg qd12.5mg qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片1010mg bidmg bid，

14、消心痛消心痛15 mg qid15 mg qid 。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1 1周后，周后，血压血压120/82 mmhg ，hr 60/m m，空腹，空腹血血糖糖 5.6mmol/l，餐后，餐后2小时小时血糖血糖 10.0mmol/l。4 4周后周后, ,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)(+)，但但bruce3级达终点，级达终点，v1-v4 st压低压低0.1mv, 缺缺血程度减轻，阈值提高。血程度减轻，阈值提高。血脂：血血脂：血ldl-c 100mg/dl (2. 6mmol/l), tg150 mg/dl (1.7mmol/l), hdl-

15、c 40mg/dl (1.03 mmol / l)。bmi 25.0kg/m2，腰围，腰围 88cm。冠造冠造: : lad中段中段60%狭窄，未放支架，继续行狭窄，未放支架，继续行“abcde”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。病例分析与点评病例分析与点评（1 1）典型的）典型的chd劳力性心绞痛，症劳力性心绞痛，症状可确诊。状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“abcdeabcde”方案）。方案）。只要无禁忌证，只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经

16、不少，但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！故将无可靠证据的药停掉！ 病例分析与点评病例分析与点评（2 2）冠心病）冠心病a a、b b、c c、d d、e e疗法：疗法：a：阿司匹林，阿司匹林，75mg15075mg150mgmg；acei/ acei/ arbarb；（低分子）肝素（不稳定时）。；（低分子）肝素（不稳定时）。b: 阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。c：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。d：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。e：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。病例分析与点评病例分析与

17、点评（3 3）因为是稳定性心绞痛，故可以平）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，板运动试验行冠脉功能的评价，可显示可显示: : 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（ladlad）; ; 缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血阈值缺血阈值bruce2bruce2级，调整治疗后提高至级，调整治疗后提高至3 3级。级。病例分析与点评病例分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降ldl ldl c c，又降，又降tgtg。首先使首先使ldl-c达标（达标（2.6 mmol2.6 mmol/l/l），其次使），其次

18、使tg（1.7 mmol1.03 1.03 mmolmmol/l/l）达标。）达标。（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标血糖达标(6.1 mmol/l)(6.1 mmol/l)、体重减轻，与药、体重减轻，与药物配合全面达标。物配合全面达标。病例分析与点评病例分析与点评（6 6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消同，副作用抵消。（7 7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降

19、糖、改善胰岛素抵抗，改沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性心绞痛狭窄）稳定性心绞痛狭窄70%70%左右左右, ,不主张放支不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。试验。（9 9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：期的心肌血

20、运重建疗法：pci/cabg。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。的生活方式。病例分析与点评病例分析与点评（1010）值得强调）值得强调: :优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药次、规范决策、合理用药。“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！避免误区避免误区及合理用药的及合理用药的几点启示几点启示 缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反缺乏目标，

21、或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。而据基础研究或经验用无证据的疗法。1 1）循证医学指南，源于大量）循证医学指南，源于大量rct的可靠结果，且的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。反复证实，科学性和可靠性最强。2 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3 3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量标：延长生命、减少事件，提高生活质

22、量。 缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按未按gcpgcp（临床试验规范）（临床试验规范）等法规使用所谓的新药等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。或新疗法，强加不该承担的健康风险。临床决策参照临床决策参照gcpgcp原则办事。加强学术委员会（原则办事。加强学术委员会（irbirb）和伦理委员会（和伦理委员会（ecec）建设。）建设。所有的新技术、新疗所有的新技术、新疗法、新试验均应通过法、新试验均应通过 “ “两会两会”的审评与监控。的审评与监控。制定制定/ /更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、更新临床操作规

23、范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。可靠、准确、安全，保护患者的权益。 推行全面达标性治疗。推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控致残率高，同时它是可以预防和控制的。制的。因此，在防治心血管病的全过程中，因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：值得强调以下几点： 大目标：大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；率和延长生存；小目标：小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括括chd心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等