肺部感染抗菌药物的合理使用

1、 荆州市中心医院 内容标题 肺部感染抗菌药物的合理使用 荆州市中心医院 内容标题 区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用 区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程 抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用 荆州市中心医院 内容标题 感染 非感染 详细的病史询问与查体详细的病史询问与查体 评估宿主有无感染的危险因素存在评估宿主有无感染的危险因素存在 呼吸道标本微生物结果判读呼吸道标本微生物结果判读 血炎症标志物的意义血炎症标志物的意义 影像的诊断影像的诊断 荆州市中心医院 内容标题 社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患

2、的感染性肺实质(含肺泡壁，即广 义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、 不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移 而不断变迁 社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌 种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握 荆州市中心医院 内容标题 CAP临床诊断标准 1、社区发病社区发病 2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实 变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 3、胸部影像学检查胸部影像学检查 CAP的临床的临床 诊断标准诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰

3、或原有呼吸道疾病症状 加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞(WBC)10109/L或4109/L ，伴或不伴细胞核左移 符合符合1、3及及2中任何中任何1项项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 强调社区发病强调社区发病 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 荆州市中心医院 内容标题医院内

4、感染 住院48小时后或出院48小时内发生的感染(没有明确潜伏期者) 下列情况不属于院内感染 住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者 住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能 视为医院内感染，除非其病原菌有所改变 荆州市中心医院 内容标题 基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素 刘又宁刘又宁 中国中国16家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查 %, 结构性肺结构性肺 疾病疾病, 4.35 %, 支气管哮支气管哮 喘喘, 5.18 %, 慢性肾衰慢性肾衰, 5.18 %, 间质性肺间质性肺 病病, 7.02 %, 外伤或术外伤或术 后后, 7.36 %, 心力

5、衰竭心力衰竭, 8.7 %, 恶性实体恶性实体 肿瘤肿瘤, 13.04 %, 糖尿病糖尿病, 14.21 %, 脑血管疾脑血管疾 病病, 18.9 %, 慢性阻塞慢性阻塞 性肺病性肺病, 38.96 结构性肺疾病结构性肺疾病 支气管哮喘支气管哮喘 慢性肾衰慢性肾衰 间质性肺病间质性肺病 外伤或术后外伤或术后 心力衰竭心力衰竭 恶性实体肿瘤恶性实体肿瘤 糖尿病糖尿病 脑血管疾病脑血管疾病 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 7讲解：XX2021/3/10 荆州市中心医院 内容标题HAP发病率 呼吸科病房和RICU所有确诊HAP 发生HAP时所住病房HAP病例数同期出院病例数发病率，% 非RICU362

6、412610.88 RICU248161615.35 合计610428771.42 8 荆州市中心医院 内容标题 1.刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社, 2013 2.中华医学会.呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203. 3.王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4.于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187 社区获得性肺炎院内获得性肺炎 地点 院外1 院内(入院48h内) 院内2 发病时间院外或入院48h内1入院48h后2 明确诊断 所需时间 发热后2天内约50%患者

7、能 诊断为肺炎；发热后4天内 约80%能得到确诊3 诊断为院内肺炎最早时间为入 院后3天，其他依病情、临床 表现而有所不同4 区分CAP与HAP：发病地点与时间 HAP：医院获得性肺炎 荆州市中心医院 内容标题 非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见; 肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药 我国成人CAP病原学特点 肺炎支原体肺炎支原体和和肺炎链球菌肺炎链球菌是我国成人是我国成人CAP重要致病原重要致病原 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及 金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞

8、菌、鲍曼不动杆菌少见金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道年进行的中国成人社区获得性呼吸道 感染病原菌耐药性监测感染病原菌耐药性监测未发现未发现CA-MRSA 对于对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、，肺炎克雷伯菌、 流感嗜血杆菌、大肠杆菌等流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见革兰阴性菌则更加常见 常见是相对于其常见是相对于其 它年龄的患者，它年龄的患者， 主要致病菌主要致病菌 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 荆州市中心医院

9、内容标题我国CAP病原体检出率低，且混合感染居多 系列1 单一细菌 20.7 20.7% 系列1 非典型病原体 21 21.0% 系列1 混合感染 11.6 11.6% 系列1 未检出 46.9 46.8% 2006年我国CAP的大型流调研究显示，病原体未检出率达46.8%1 混合感染在CAP中占有重要地位达11.6%，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 荆州市中心医院 内容标题 CAP病原菌的调查：革兰阴性杆菌检出率较低 刘又宁 CAP的病原菌 流调 肺炎克雷伯菌3.8% 大肠埃希菌1% 铜绿假单胞菌0.8% 陈旭岩 重症CA

10、P 肺炎克雷伯菌13.6% 大肠埃希菌6.1% 产ESBLs病例4.54% 国外CAP 革兰阴性杆菌2% 没有产ESBLs肠杆菌的数据 佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(01): 13-15 致病原致病原 国内外研究显示：国内外研究显示：革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出率较低检出率较低 荆州市中心医院 内容标题 多个国家和地区CAP的病因学调查 国家/年度,样本量肺炎链球菌()流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体 (%)肺炎衣原体(%) 瑞典/2003,n=1773228.018.05.0 挪威/2001,n=34536.23.48.78.

11、7 西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5 西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0 阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0 加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0 中国台湾 /2005,n=168 23.84.814.37.1 中国大陆 /2006,n=610 10.39.220.76.6 荆州市中心医院 内容标题 列1, 肺炎 链球菌, 10.3 列1, 肺炎 支原体, 20.7 列1, 肺炎 衣原体, 6.6 列1, 军团菌, 5.1 列1, 流感 嗜血杆菌 , 9.2 列1, 肺炎克 雷伯菌, 6.1 列1, 金黄

12、色 葡萄球菌, 3.8 列1, 大肠 杆菌, 1.6 列1, 卡他 莫拉菌, 1.3 列1, 铜绿假 单胞菌, 1.0 0 5 10 15 20 25 肺炎 链球菌 肺炎 支原体 肺炎 衣原体 军团菌流感 嗜血杆菌 肺炎克 雷伯菌 金黄色 葡萄球菌 大肠 杆菌 卡他 莫拉菌 铜绿假 单胞菌 肺炎链球菌和非典型病原体是我国CAP主要病原体 检出率(%) 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 肺炎链球菌检出率为10.3% 非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.

13、7%，肺炎衣原体6.6%， 军团菌5.1% 致病原致病原 荆州市中心医院 内容标题肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体 肺炎支原体肺炎支原体和和肺炎链球菌肺炎链球菌是我国成人是我国成人CAP主要病原体主要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 但但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 列1, 肺炎 链球菌, 14.8 列1, 肺炎 支原体, 34.6 列1, 流感 嗜血杆菌 , 10.3 列1, 肺炎 克 雷伯菌, 4.7 列1, 金黄 色

14、葡萄球菌, 3.2 0 10 20 30 40 肺炎 链球菌 肺炎 支原体 流感 嗜血杆菌 肺炎克 雷伯菌 金黄色 葡萄球菌 致病原致病原 检出率(%) 列1, 肺炎 链球菌, 18.5 列1, 肺炎 支原体, 20.7 列1, 肺炎 衣原体, 7.4 列1, 军团菌, 3.0 列1, 流感嗜 血杆菌 , 10.4 列1, 肺炎克 雷伯菌, 5.1 列1, 金黄色 葡萄球菌, 4.6 列1, 鲍曼不 动杆菌, 0.7 0 10 20 30 40 50 肺炎 链球菌 肺炎 支原体 肺炎 衣原体 军团菌流感嗜 血杆菌 肺炎克 雷伯菌 金黄色 葡萄球菌 鲍曼不 动杆菌 n=135 检出率(%) 一项

15、纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中 确诊为CAP患者402例 2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、 36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例 CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1 n=524 Tao L L, Hu B J, He L X, et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17) 2967-2972. Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261. 荆州市中心医院 内容

16、标题 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异， 且随时间的推移而发生变迁 02 我国主要病原体耐药特点 肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国是我国CAP 病原学有别于其他多数国家的另一特点病原学有别于其他多数国家的另一特点 我国成人我国成人CAP患者中患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高肺炎链球菌对大环内酯类药物的高 耐药率耐药率是有别于欧美国家的重要特点是有别于欧美国家的重要特点 01 非典型病原体和肺炎链球菌是我国非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见主要致病原，铜绿和鲍曼少见; 肺链对头孢菌素耐药增

17、加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 荆州市中心医院 内容标题我国肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药 全国 多中心 研究 CARTIPS 研究 2009年-2010年 2012年 2003年-2004年 2004年-2005年 2016年我国年我国CAP指南指出：我国成人指南指出：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类患者中肺炎链球菌对大环内酯类 药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯

18、类药物高度耐药 肺链耐药肺链耐药 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 荆州市中心医院 内容标题 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22 收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌23 收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌28 肺链耐药肺链耐药 青霉素（口 服）, 2009- 2010, 24.5 青霉素（口服）, 2012, 36.5 阿莫西林/克拉 维

19、酸, 2009- 2010, 5.2 阿莫西林/克拉维酸, 2012, 10.2 头孢呋辛, 2009-2010, 42.1 头孢呋辛, 2012, 39.9 头孢克洛, 2009-2010, 45.5 头孢克洛, 2012, 50.7 头孢曲松, 2009-2010, 10.2 头孢曲松, 2012, 13.4 左氧氟沙星, 2009-2010, 2.6 左氧氟沙星, 2012, 1.3 莫西沙星, 2009-2010, 0.2 莫西沙星, 2012, 0.8 阿奇霉素, 2009-2010, 88.1 阿奇霉素, 2012, 91.3 克拉霉素, 2009-2010, 87.4 克拉霉素,

20、 2012, 88.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2009-20102012 青霉素（口服） 阿莫西林/克拉维酸 头孢呋辛 头孢克洛 头孢曲松 左氧氟沙星 莫西沙星 阿奇霉素 克拉霉素 虽然大环内酯类药物耐药率已 非常高，但耐药率仍在上升 口服青霉素 耐药率上升 较为明显 二、三代头孢菌素、青 霉素/酶抑制剂复合物耐 药率均有小幅上升趋势 喹诺酮类药物耐药率较 低，无明显变化 耐药率(%) 我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测 荆州市中心医院 内容标题我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重 作者作者 时间时间(年年 份份) 研究

21、介绍研究介绍 对红霉对红霉 素素 耐药率耐药率 对阿奇霉对阿奇霉 素素 耐药率耐药率 尹玉东，曹彬等尹玉东，曹彬等352010-2012 收集北京地区收集北京地区3家医院家医院 就诊的就诊的CAP患者患者321 例，分离出肺炎支原例，分离出肺炎支原 体体53株株 71.7%60.4% 曹彬曹彬362008-2009 纳入肺炎支原体感染纳入肺炎支原体感染 患者患者356例，分离肺例，分离肺 炎支原体炎支原体67株株 69% 李晓明李晓明3720092012 纳入住院的纳入住院的CAP患者患者 2859例，肺炎支原体例，肺炎支原体 培养阳性培养阳性575例例 58.9-62%54.9-56.1%

22、研究显示我国成人研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%- 71.7%，对阿奇霉素耐药率为，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4% 尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194 李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115. 肺支耐药肺支耐药 荆州市中心医院 内容标题致病原总体分离情况610名HAP患者中79.84%（487/610）检测到病原

23、菌 注：纵坐标为例数 荆州市中心医院 内容标题致病原分离情况：早发性HAP vs 迟发性HAP 早发性和迟发性HAP致病原皆以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌为多见， 但铜绿假单胞菌，迟发性HAP23.45%(117/499)分离率高于早发HAP15.32%(17/111）（但P0.05） 注：纵坐标为百分比（%） 荆州市中心医院 内容标题 CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，非典型病原体，CAP与与HAP的致病菌随发病时间的致病菌随发病时间 和场所而变化和场所而变化 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841

24、6 48hHAP 早期5天 肺炎链球菌 HAP 中期5天 HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 35101520 CAP48h 多为非多重耐药菌 预后好 肺炎支原体 G+菌为主, G-菌比例较早发 性HAP低 20 多为多重耐药菌 嗜肺军团菌 入院时间 MSSA ：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 区分CAP与HAP：病原体 22 荆州市中心医院 内容标题 初始经验性抗感染药物初始经验性抗感染药物选择选择门诊门诊治疗治疗 不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择 门诊治疗 (推荐口

25、服给药) 无基础疾病青壮年 肺炎链球菌、肺炎支原体、 流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、 流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌 (1)氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)一代、二代头孢菌素 (3)多西环素/米诺环素 (4)呼吸喹诺酮类 (5)大环内酯类 有基础疾病或老年人 (年龄65岁) 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、 肺炎衣原体、流感病毒、 RSV病毒、卡他莫拉菌 (1)青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)二代、三代头孢菌素(口服) (3)呼吸喹诺酮类 (4)青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素 、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者 大环内酯类 呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫

26、西沙星、吉米沙星 CAP 重视非典型病原体在重视非典型病原体在CAP中的地位，初始经验治疗建议覆盖中的地位，初始经验治疗建议覆盖 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 经验治疗建议覆经验治疗建议覆 盖非典型病原体盖非典型病原体 经验治疗建议覆经验治疗建议覆 盖非典型病原体盖非典型病原体 荆州市中心医院 内容标题 不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择 需入院治疗、但不必收住ICU (可选择静脉或者口服给药) 无基础疾病青壮年 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、卡他莫拉菌、金黄色葡萄 球菌、肺炎支原体、肺炎衣 原体、流感病毒、腺病毒、 其他呼吸道病毒

27、(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑 制剂复合物 (2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头 孢烯类 (3)上述药物联合多西环素/米诺环素或者大 环内酯类 (4)呼吸喹诺酮类 (5)大环内酯类 有基础疾病或老年人(65岁) 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科 菌、流感病毒、RSV病毒、 卡他莫拉菌、厌氧菌、军团 菌 (1)青霉素类/酶抑制剂复合物 (2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头 霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉 烯类 (3)上述药物单用或者联合大环内酯类 (4)呼吸喹诺酮类 经验治疗必须覆经验治疗必须覆 盖非典型病原体盖非典型病原体 经验治疗建议覆经验治疗建议覆 盖非典型病原体盖非典型病原体 初始经验性抗感染药物选择住院非ICU治疗 荆州市中心医院 内容标题 不同人群常见病原体初始经验性抗感染药物选择 需入住ICU (推荐静脉给药) 无基础疾病青壮年 肺炎链球菌、金黄色葡