肺结核诊疗指南(2025版)

肺结核诊疗指南(2025版)一、术语与定义1.活动性肺结核：结核分枝杆菌感染引起肺部炎症性病变，处于疾病活动期，多数具有传染性，经病原学、病理学确诊或临床判定为活动期病变。2.潜伏结核感染（LTBI）：结核分枝杆菌感染人体后，宿主免疫功能限制了细菌繁殖，无活动性结核相关临床症状与影像学病灶，细菌处于休眠状态，具有进展为活动性结核的风险。3.利福平耐药肺结核（RR-TB）：体外药敏试验证实结核分枝杆菌对利福平耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药。4.耐多药肺结核（MDR-TB）：结核分枝杆菌同时对异烟肼和利福平两种核心抗结核药物耐药。5.准广泛耐药肺结核（pre-XDR-TB）：在MDR-TB基础上，合并对任意一种氟喹诺酮类药物耐药。6.广泛耐药肺结核（XDR-TB）：在MDR-TB基础上，同时对氟喹诺酮类和至少一种二线注射类抗结核药物耐药。二、流行病学特征根据中国疾病预防控制中心2024年全国结核病监测数据，我国2024年新发活动性肺结核约84.2万例，报告发病率为59.3/10万，新发利福平耐药肺结核约6.7万例，报告发病率为4.8/10万，结核病总负担位居全球第三位。我国结核病流行特征呈现：农村发病率约为城市的1.6倍，中老年男性发病率为青年女性的2.1倍，流动人口病例占比超过40%，HIV合并结核、糖尿病合并结核占比逐年上升，分别达到5.2%、18.7%。肺结核主要经呼吸道飞沫传播，传染性主要来源于病原学阳性的活动性肺结核患者，密切接触者感染风险显著升高：涂阳肺结核患者的家庭密切接触者中，5岁以下儿童感染率为18.2%，成年密切接触者感染率为11.7%。感染后进展为活动性结核的高危人群包括：①HIV感染者/艾滋病患者；②涂阳肺结核患者的密切接触者；③糖尿病患者；④矽肺、尘肺患者；⑤实体器官移植、造血干细胞移植受者；⑥长期使用糖皮质激素、TNF-α抑制剂、化疗药物等免疫抑制剂者；⑦监禁场所人员；⑧低收入流动人口；⑨原发性免疫缺陷病患者。上述人群发病风险为普通人群的5~100倍不等，其中HIV阳性LTBI感染者终身发病风险高达50%，年发病率约为10%。三、筛查策略1.筛查对象（1）被动筛查：所有出现咳嗽咳痰≥2周、咯血/痰中带血、不明原因低热、盗汗、体重下降等肺结核可疑症状的就诊者，全部开展肺结核筛查。（2）主动筛查：以下重点人群每年开展1次主动筛查：①HIV感染者/艾滋病患者；②糖尿病患者；③矽肺患者；④长期使用免疫抑制剂者；⑤监禁场所工作人员与在押人员；⑥养老机构入住人员；⑦学校新生入学、企业入职体检人群；⑧涂阳肺结核患者的密切接触者，需在接触后1个月、6个月各筛查1次。2.筛查方法（1）症状筛查：作为一级初筛，对可疑症状者进一步开展影像学检查。（2）影像学筛查：基层筛查优先采用胸部X线摄影，对胸部X线阴性的高危人群，推荐进一步行胸部CT检查，CT对肺内隐匿性病灶的检出率比X线高25%以上。（3）结核感染筛查：LTBI筛查优先采用γ干扰素释放试验（IGRA），IGRA对LTBI检测的特异度可达92%以上，不受卡介苗接种影响，诊断效能显著优于结核菌素皮肤试验（TST）；TST仅推荐基层无IGRA检测条件时使用，卡介苗接种后成人TST的特异度仅为60%左右，假阳性率较高。四、诊断标准与方法1.诊断分级（1）疑似活动性肺结核：符合任意一项即可诊断：①具有肺结核可疑症状，胸部影像学检查提示可疑活动性结核病灶；②IGRA或TST阳性，同时合并可疑影像学病灶；③痰抗酸杆菌涂片镜检初筛阳性，未进一步复核确认。（2）临床诊断活动性肺结核：经规范广谱抗感染治疗后病灶无明显吸收，排除肺炎、肺癌、真菌病等其他肺部疾病，符合任意一项即可诊断：①典型肺结核影像学表现；②肺组织病理提示结核肉芽肿性病变；③结核性胸膜炎符合典型临床表现与胸腔积液生化特征。（3）确诊活动性肺结核：符合任意一项即可确诊：①痰结核分枝杆菌涂片镜检阳性，复核确认；②结核分枝杆菌分离培养阳性；③结核分枝杆菌核酸检测（Xpert、PCR等）阳性；④肺或支气管组织病理确诊为结核病变。2.影像学诊断不同类型肺结核的典型影像学特征：①原发性肺结核：多见于儿童青少年，典型表现为原发综合征（原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大），成人原发性肺结核多仅表现为肺门纵隔淋巴结肿大；②血行播散性肺结核：急性者表现为两肺弥漫性分布、大小密度均匀的粟粒状结节影，亚急性/慢性者表现为大小密度不均的结节影，以上中肺野为主；③继发性肺结核：好发于上叶尖后段、下叶背段，可同时存在浸润影、结节影、空洞、纤维条索、钙化等多种形态病灶，免疫低下人群可表现为不典型磨玻璃影、弥漫性病变，易误诊为肺炎或肺癌；④结核性胸膜炎：多表现为单侧胸腔积液，慢性者可见胸膜增厚、钙化。推荐所有疑似肺结核患者行胸部CT检查，CT对微小病灶、隐匿性病灶、纵隔淋巴结病变的检出灵敏度可达95%以上，显著优于胸部X线。3.病原学与耐药诊断（1）标本留取：所有疑似肺结核患者需留取至少2份痰标本，包括1份清晨深部痰、1份即时痰，无痰患者可采用诱导痰、支气管镜肺泡灌洗等方式留取标本。（2）病原学检测：推荐优先采用XpertMTB/RIF核酸扩增检测，可同时检测结核分枝杆菌与利福平耐药突变，对涂阴肺结核的诊断灵敏度为72%，显著高于传统涂片镜检的35%，检测仅需2小时可快速出结果。对疑难痰阴性肺结核，推荐采用宏基因组下一代测序（mNGS），mNGS对涂阴肺结核的诊断灵敏度可达65%~75%，可同时检测其他合并感染病原体，显著缩短诊断时间。结核分枝杆菌分离培养仍然是药敏检测的金标准，所有病原学阳性患者均需进行分离培养，开展表型药敏试验验证。（3）耐药检测：所有活动性肺结核患者初诊时均需进行利福平耐药筛查，Xpert阴性者需进一步补充异烟肼耐药检测；对利福平耐药者推荐采用全基因组测序（WGS）检测全基因组耐药突变，WGS预测利福平耐药的符合率可达96%，异烟肼93%，氟喹诺酮类89%，检测仅需3~5天，远快于表型药敏的4~6周，可快速指导治疗方案制定，本指南推荐将WGS作为耐药肺结核的常规检测方法。4.LTBI诊断：需同时满足两点：①无活动性肺结核临床症状与影像学异常；②IGRA阳性，或TST硬结平均直径≥10mm（高危人群≥5mm）。五、治疗方案1.治疗原则：遵循早期、联合、适量、规律、全程的核心原则，优先使用固定剂量复合制剂（FDC）提高治疗依从性，根据药敏结果制定个体化方案，全程监测不良反应与疗效。2.初治敏感活动性肺结核：指既往未接受过抗结核治疗，或治疗时间不足1个月，药敏证实全敏感的肺结核。标准方案：2HRZE/4HR，即强化期2个月：异烟肼（H）+利福平（R）+吡嗪酰胺（Z）+乙胺丁醇（E），每日1次口服；巩固期4个月：异烟肼+利福平，每日1次口服。优先推荐使用FDC，FDC的治疗依从性比散装药物提高16%，治愈率提高6%；成人FDC剂量：强化期每片含异烟肼75mg+利福平150mg+吡嗪酰胺400mg，体重<50kg予4片/日，体重≥50kg予5片/日。疗程调整：强化期结束后痰涂片仍阳性者，延长强化期1个月，总疗程延长至7个月；急性血行播散性肺结核、合并糖尿病的空洞性肺结核，总疗程延长至9个月。不良反应监测：治疗前常规检测肝功能、肾功能、血常规、血糖、心电图，治疗期间每个月复查1次。各药物常见不良反应：异烟肼为周围神经炎、肝功能损害，利福平为肝功能损害、过敏反应、血小板减少，吡嗪酰胺为肝功能损害、胃肠道反应、高尿酸血症，乙胺丁醇为视神经炎，出现严重不良反应需及时调整方案。3.复治敏感活动性肺结核：既往接受抗结核治疗超过1个月，药敏证实全敏感的复治肺结核，推荐方案为3HRZE/6HRE，总疗程9个月，根据药敏结果个体化调整。4.LTBI预防性治疗：所有高危人群LTBI均推荐预防性治疗，非高危人群可结合个体风险评估决定。优先推荐短程方案：（1）3HP方案：异烟肼+利福喷丁，每周1次口服，疗程3个月，治疗完成率可达88%，预防活动性结核的有效率为90%，与传统9个月异烟肼方案疗效相当，为首选方案。（2）4R方案：利福平，每日1次口服，疗程4个月，适用于异烟肼耐药菌株的密切接触者。（3）2HRZ方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，每日1次口服，疗程2个月。（4）6H/9H方案：异烟肼每日1次口服，疗程6~9个月，仅推荐无法使用短程方案者使用，完成率仅为65%左右。5.耐药肺结核治疗根据WHO2024年更新的耐药结核病治疗指南，推荐优先使用全口服方案，替代传统含注射剂方案：（1）短程全口服方案：适用于符合以下条件的RR-TB/MDR-TB：①无氟喹诺酮类耐药；②无二线抗结核药物耐药；③无广泛肺外播散病变；④未接受过二线抗结核治疗。方案为6个月BPaL方案：贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺，总疗程6个月，治疗成功率可达83%，显著高于传统注射剂方案的54%。（2）长程全口服方案：适用于不符合短程方案条件的RR-TB/MDR-TB/pre-XDR-TB/XDR-TB，核心方案为贝达喹啉+普托马尼+利奈唑胺+环丝氨酸+高剂量莫西沙星，总疗程12个月，整体治疗成功率可达72%以上，XDR-TB治疗成功率约为50%。（3）不良反应监测：贝达喹啉可引起QT间期延长，用药期间每2周监测1次心电图，QTc间期>500ms时需停药；普托马尼主要不良反应为肝功能损害，利奈唑胺可引起周围神经炎、骨髓抑制、视神经炎，需定期监测血常规与神经功能，根据不良反应调整利奈唑胺剂量或疗程。6.辅助治疗（1）免疫辅助治疗：推荐初治涂阳肺结核患者加用注射用母牛分枝杆菌，每周1次，共12次，可提高2个月痰菌转阴率11%，降低治疗后复发率3%，提高病灶吸收率；对免疫低下人群合并结核，可辅助使用重组人γ干扰素治疗。（2）外科治疗：符合以下指征者可考虑外科手术治疗：①规范抗结核治疗1年以上，痰菌仍持续阳性的局限病灶；②直径>3cm的结核球，无法鉴别肺癌；③大咯血经内科保守治疗或支气管动脉栓塞无效；④结核性脓胸、支气管胸膜瘘、支气管狭窄合并肺不张；⑤耐多药肺结核局限病灶，药物治疗效果不佳。六、特殊人群诊疗1.儿童肺结核：儿童肺结核多为原发性，症状不典型，推荐优先采用IGRA筛查，初治敏感肺结核方案为2HRZE/4HR，剂量按体重计算，优先使用儿童专用FDC；LTBI儿童优先推荐3HP方案，4岁以上儿童MDR-TB可安全使用贝达喹啉。2.妊娠合并肺结核：活动性肺结核需立即启动抗结核治疗，禁用链霉素，推荐HRZE方案，异烟肼、利福平、乙胺丁醇对胎儿无明确致畸作用，吡嗪酰胺可在充分知情同意下使用；耐多药妊娠患者需充分评估获益风险，早孕期建议终止妊娠，若继续妊娠可在严密监测下使用贝达喹啉。3.HIV合并肺结核：HIV感染者每年需筛查1次结核，活动性肺结核确诊后立即启动抗结核治疗；CD4+T细胞计数<50个/μl者，抗结核启动后2周内启动抗病毒治疗（ART），CD4+T细胞计数≥50个/μl者，抗结核启动后2~8周内启动ART；ART优先选用整合酶抑制剂多替拉韦，合并利福平时多替拉韦剂量调整为50mg每日2次。需警惕免疫重建炎症综合征（IRIS），轻度IRIS对症处理，严重者予短期糖皮质激素治疗。4.糖尿病合并肺结核：糖尿病患者结核患病率为普通人群的3.5倍，治疗总疗程需延长至9~12个月，需严格控制血糖，血糖控制不佳会显著降低抗结核治疗效果，复发风险升高2倍以上。5.器官移植合并肺结核：器官移植受者LTBI进展为活动性结核的风险为普通人群的20~50倍，所有移植前LTBI阳性者，移植后需进行预防性治疗；活动性肺结核治疗需调整免疫抑制剂剂量，避免药物性肝损伤叠加。七、治疗管理与预防控制1.治疗管理：推荐对所有活动性肺结核患者采用全程督导管理（DOTS），由基层医务人员定期督导服药，或采用互联网+督导（电子药盒、线上打卡），提高治疗依从性；治疗期间每个月复查痰涂片，每2~3个月复查胸部CT评估疗效；停药标准为：完成方案疗程，连续2次（间隔1个月）痰菌阴性，病灶吸收好转，临床症状消失；初治敏感肺结核规律治疗治愈率可达90%以上，复发率低于5%。2.预防