发人深省的沉船事故 - 安全经验分享

1、巴西沉船安全经验分享每人只错了一点点每人只错了一点点二一五年五月十日中国石油中国石油事故案例经过事故案例经过1小错与大祸小错与大祸2结语：向小错误大声说不结语：向小错误大声说不3中国石油中国石油事故案例经过：事故案例经过： 巴西桑托斯的巴西海顺远洋运输公司门口立着的石头，上面密密麻麻地刻满了葡萄牙语。那是关于忽略责任的，令人心情沉重的真实故事。下面就是石头上的所有文字。 当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船赶到出事海域地点时，“环太平洋”号海轮已经消失了，21名船员不见了，惟有海面上一个救生电台有节奏地发着摩氏码。救援人员面对着平静的大海发呆，谁也想不出在这个海况极好地海域到底发生了什么，从而导

2、致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，有21种笔迹，上面这样写着： 一水手理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一盏台灯，想给妻子写信时照明用。 二副瑟曼：我看到了理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。中国石油中国石油 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏释放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 二水手戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特尔：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀严重，心想还有几天就到码头了，到时再换。 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机

3、部的安全检查报告。 机匠丹尼尔：3月23日上午，理查德和苏勒房间的消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后未发现火苗，判定探头误报，拆掉交给惠特曼要求更换新的。 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。 服务生斯科尼：3月23日13点，到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。 大副克姆普：3月23日13点半，我带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看。”中国石油中国石油 一水手苏勒：我笑了笑，没有进房间，跟在克姆普后面。 一水手罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。 机电长科恩：3月23日14点，我发现跳闸了，

4、因为这是以前也出现过的，没多想，就合上闸，没有查明原因。 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。 大厨史诺：我接马辛电话时开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？” 二厨乌苏拉：我也感到空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠努波：我接到马辛的电话后，马上打开通风阀。 管事戴斯蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。 医生莫里斯：我没有进行巡诊。 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。中国石油中国石油 最后是船长麦凯姆写的话：“19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切都

5、糟透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船都是火，我们没有机会了。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。” 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也说不出话来，海面上死一样的寂静。大家知道，他们的脚下沉没着那条“环太平洋”号海轮的残骸和21名伙伴，大家仿佛看到了事故的整个过程。 这就是沉船的倾诉。读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获得了什么启示呢？ 他们忽略了危机的存在，导致责任心的丧失，没有责任心就没有危机意识。 后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难中国石油中国石油事故发生事故发生主要原因主要原因小错与大祸：小错与大祸： 这个

6、灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！ 我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后使用台灯被人制止；如果服务生不随手扭开它的开关；如果安全巡视亲自走进房间看看；如果电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；如果发现气味不对的马辛自己走走；如果厨房仔细检查一下；如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；如果医生晚上照常巡诊，走上一圈；如果出事时电工不私自离岗；如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新，可以使用；如果闭门器及时修理，可以打开；如果救生筏没被绑住；如果船长认真审阅安全检查报告哪怕只有一个人尽到了责任，那么这场火灾根本不会发生！

7、所以，我们必须赞同写在纸条上的话：“我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。” 中国石油中国石油事故发生主要经过事故发生主要经过小错与大祸：小错与大祸： 我们不难推断这个灾难是如何发生的： 台灯被理查德私买回来后，并没有人制止这件事，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着

8、。焦糊的气味传了出来，三管轮闻到了，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位，去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，就放弃了发现问题的一个机会，就连值班的电工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住，无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。于是，“环大西洋”号就这样沉没了！中国石油中国石油 其实这些船员的错误在我们日常工作中似乎非常常见。那么，你是不是在无意中也犯了这样那样的小错？你是不是也生活

9、在这艘沉船上呢？技术先进，海况良好，这艘大船表面上是那么的安全，但是只要看看船员的小错误，我们就会强烈地感觉到：它危机四伏！我们完全可以说，灾难迟早都会发生！ 让我们看看以下三个简单的数学算式： 0.90.90.90.9=0 11110=0 1111(-1)=-1 这几个算式告诉我们什么呢？那就是： 如果每人只错一点点，那么最后结果等于0。 如果其他人都完美执行，而一个人渎职，那么最后结果等于0。 如果其他人都完美执行，而一个人的严重错误致使任务发生方向性的扭转，那么最后结果是负数。 正是这些“小错误”，经常堂而皇之地出现在我们身边，甚至还顽固地留在我们身上，千里之堤，溃于蚁穴，已经成了不容置

10、疑的现实。一个哲人说过，让梦想陷入困境的不是崇山峻岭，而是青青小草结成的环。 中国石油中国石油结语：结语：我们一定要向小错误大声说我们一定要向小错误大声说“不不” 这些错误看似很小，但是只要它们堆积起来，就会导致严重的恶果！更重要的是，你的错误会给团队带来极其不良的影响。 有心理学家曾做过这样一项试验：他找来两辆一模一样的汽车，将一辆停在比较杂乱的街区，一辆停在有秩序的街区。他把前一辆的车牌摘掉，顶棚打开，结果这辆车在一天之内就被人偷走了。而后一辆过了一个星期也安然无恙。后来，心理学家用锤子把后一辆车的玻璃敲了个大洞，结果，仅仅过了几个小时，车就不见了。 可见，只要一扇玻璃被打破，而且又未得到及时修理，其他人就会得到暗示