中医住院病历书写格式及要求Microsoft_Office_..doc

1、第三节 住院病历书写格式及要求住院病历 (又称大病历 是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后 24 小时之内完成。住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。二、书写要求1一般项目：共 13 项，分 7 行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。不允许有空项、漏项及误填。2主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要求文字

2、精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。例 XX 肺癌根治术后 X 年 X 次化疗。3现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应按时间顺序书写。围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医 “十问 ”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。现病史与主诉时间必须相符。（1）起病情况：包

3、括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。（6）一般情况：包括发病后的精神、体力状态、体重、饮食、大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。如

4、果患有其他疾病，应写明患病的年限、诊断的医院、该疾病目前的情况；用药名称、剂量、服药次数；以及病情控制的情况等。4既往史：是指患者过去的健康状态及疾病情况，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的既往史。病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史（传染病流行的时期应详细描述流行病史）、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史等（需描述有无免疫性疾病接触史）。感染性疾病史：有无肝炎、结核、伤寒、麻疹、猩红热、血吸虫、疟疾、登革热、莱姆病等疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。有无血脂异常情况。内分泌系统：有无发育

5、畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳、肥胖等史。循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压史。呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、荨麻疹史。骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多

6、虑、不悦、恐惧、压抑。外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。输血史：预防接种是：5个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量。有无毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史。婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应注明死因和日期。行经期（天）月经生育史：初潮年龄末次月经（或绝经年龄）。月经周期（天）36 天例如： 14 2006年 11 月 30 日（或 50 岁）。28 30 天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。6家族史：是记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、

7、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载 ”。7体格检查：强调客观、实事求是，详细、准确不漏项。体格检查应当按照系统顺序进行书写，要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。包括：体温（ T ）、脉搏（ P ）、呼吸（ R ）、血压（ BP ）、身高（ H ）、体重（ W ）、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颅五官、颈部、胸部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、肛门（指场）、外生殖器及神经系统及专科情况。8专科情况：详细、全面地描述专科疾病的阳性、阴性体征，标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。9辅助检查：指入院前

8、所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应写明检查日期、医疗机构的名称。辅助检查内容不可缺如或写“暂缺 ”。10病历摘要：依据患者的病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料，进行摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。11辨病辨证依据：汇集中医四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。12西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要疾病的诊断依据。13入院诊断：指经治医师根据患者入院时情况综合分析作出的诊断。不得遗漏。包含中医诊断、西医诊断。书写入院诊断时应主次分明，按疾病名称规范书写

9、，不得臆造疾病名称。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。名称按主要、并发、伴随的顺序写出。中医诊断中还应写出证候诊断及相兼的证候。诊断需写疾病的全称，诊断必须写中文，英文诊断应有中英文对照。医师签名要工整、清晰。更正诊断指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的与原诊断不同的诊断。更正诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。补充诊断：指患者住院后经检查新发现的疾病诊断。补充诊断写在入院诊断的下方，应有医师签名并注明记录的日期。更正诊断或补充诊断时，应在病程记录中明确记录。14医师

10、签名：书写病历医师和住院医师（带教医师）。三、住院病历书写格式住院病历姓名第页病案号gidity ） 、凯尔尼格征（ Kernig sign） 、布鲁津斯基征（ Beudzinski sign） 、拉塞格征（ Lasegue sign） 、自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、心率变异性）等。专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。辅助检查： XXXX 年 XX月XX日年年年年年月月月月月日日日日日XXX 医院，血常规结果。 医院，尿常规结果。 医院，心电图。 医院， X 线结果。 医院，生化检查结果。 医院，其他检查结果。

11、 病 历 摘 要 姓名： 性别： 年龄： 职业： 把病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合，提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、 病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要 疾病的诊断依据。 中医、西医鉴别诊断：按照西医的诊断依据、中医辨病辨证依据的顺序， 写出不少于 3 种西医、中医疾病或证候的鉴别诊断。 入院诊断： 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。 中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。 证候诊断：包括相

12、兼证候。 试用期（实习）医师（签名） 住院医师（签名） 本人东莞工作，离职前在浙江邮购点东西，老板说 11 月 22 号中午肯定可以到货！我购买的是 22 号下午回湖北的 火车票。 中午 12 点多快递人员到了我们医院门 口。我在医院值班，他们给我电话，我告诉他们我在上班，没人顶班，有重病号。让他们送到我们科室来！他们的回答是拿等你有时间再给你送过去！直接挂掉电话。 我打电话给他，恳求他 “我们医院门口 到电梯就是 30 米的距离，拜托他们送到九楼 ”，他们还是哪句话 “等你有时间我们再送 ”。 然后直接开走了。 我打电话退货， 电话老板和当地的天天 快递人员要我提供他们电话， 老板和浙江天天人员给他打电话，“答应下午三点前送到 ”说我 。 结果哦