酸碱平衡失调与电解质紊乱处理1

1、酸碱平衡失调与电解质紊乱的处理酸碱平衡失调与电解质紊乱的处理主讲人：主讲人： 孙娜孙娜 心血管外科心血管外科内容摘要内容摘要v酸碱平衡的概念酸碱平衡的概念v酸碱平衡的评估指标酸碱平衡的评估指标v酸碱平衡的分类及处理原则酸碱平衡的分类及处理原则v电解质紊乱病因与处理电解质紊乱病因与处理学习目标学习目标v 掌握酸碱平衡的概念、分类、病因及处理原则掌握酸碱平衡的概念、分类、病因及处理原则v 重点掌握高钾血症及低钾血症的发生及处理原则重点掌握高钾血症及低钾血症的发生及处理原则v 低钠血症的处理原则低钠血症的处理原则 酸碱平衡酸碱平衡 生理状态下，血液生理状态下，血液ph值保持在值保持在7.35-7.4

2、5，为一变动范，为一变动范围狭窄的弱碱性环境，这是保证细胞进行正常代谢和围狭窄的弱碱性环境，这是保证细胞进行正常代谢和机能活动的基本条件。在生命活动的过程中，体内不机能活动的基本条件。在生命活动的过程中，体内不断生成酸性或碱性产物，亦从体外经常摄入酸性或碱断生成酸性或碱性产物，亦从体外经常摄入酸性或碱性物质，但是通过机体多方面的调节活动，血液性物质，但是通过机体多方面的调节活动，血液ph稳稳定在正常范围内。这种在生理条件下维持体液酸碱度定在正常范围内。这种在生理条件下维持体液酸碱度的相对稳定性称为酸碱平衡的相对稳定性称为酸碱平衡(acidbasebalance)。酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（

3、一）血液缓冲作用血液缓冲作用n机体运用血液中的ph缓冲系统来应付ph突然改变。（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出co2调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用nh+-na+交换nhco3-的重吸收n分泌nh3与h+结合成nh4+排出n尿的酸化 h2o酸碱平衡的评估指标酸碱平衡的评估指标v ph为血液中为血液中h+浓度的负对数。浓度的负对数。ph正常值：正常值：7.357.45v pco2：指血浆中溶解：指血浆中溶解co2所产生的压力。所产生的压力。pco2正常值为正常值为3545mmhgn反映呼吸性酸碱平衡的重要指标。v 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（ab） 正常值：2

4、226mmol/ln反映代谢性因素对酸碱平衡的影响v 缓冲碱（缓冲碱（bb)正常值：正常值：4555mmol/ln为代谢性指标。v 碱剩余（碱剩余（be）正常值：）正常值： 3mmol/ln反映代谢性的指标酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒hco3-paco2hco3- paco2 ph变化变化代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液h+浓度增加和（或）hco3-丢失而引起的以血浆hco3-减少为特征的酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因

5、 碱性物质的丢失，如肠道大量丢失消化液 低心排、休克、缺氧等急性循环衰竭 肾功能衰竭代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡代谢性酸中毒处理原则代谢性酸中毒处理原则v 应用应用5%5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉推注碳酸氢钠静脉滴注或静脉推注v 补碳酸氢钠量补碳酸氢钠量=be=be测得值测得值0.30.3体重（体重（kgkg）v 先补入计算值的半量，半小时后复查，必要时再补充先补入计算值的半量，半小时后复查，必要时

6、再补充v 特别要注意代谢性酸中毒同时合并低血钾，应先补充特别要注意代谢性酸中毒同时合并低血钾，应先补充 一定量的钾后再补充碳酸氢钠，以免酸中毒纠正后细一定量的钾后再补充碳酸氢钠，以免酸中毒纠正后细 胞外胞外k+向细胞内转移而加重低血钾症向细胞内转移而加重低血钾症代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细胞外液碱增多或h+丢失而引起的以血浆hco3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型h h+ +丢失过多丢失过多持续性呕吐、长期胃肠持续性呕吐、长期胃肠减压减压、胃液丢失过多、胃液丢失过多 h h+ +向细胞内转移向细胞内转移 药药 物物低血钾性碱中毒低血钾性碱中

7、毒碱性药物应用过多碱性药物应用过多代谢性碱中毒临床表现代谢性碱中毒临床表现变浅变慢变浅变慢谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐代谢性碱中毒代谢性碱中毒处理原则处理原则v 纠正碱中毒纠正碱中毒n静脉输入3%氯化钠100ml，但注意不要过多，以免过量n补充钙剂：用10%葡萄糖酸钙0.51.0g，缓慢静脉注射n同时监测电解质并适当补充钾离子呼吸性酸中毒定义与病因呼吸性酸中毒定义与病因呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆h2co3浓度原发性增高（paco2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类

8、型。失代偿时ph值下降病因病因 呼吸道梗阻 自主呼吸未完全恢复或呼吸肌无力 急性肺水肿影响气体交换 呼吸机使用不当或管道漏气急性呼吸性酸中毒临床表现急性呼吸性酸中毒临床表现急性呼吸性酸中毒处理原则急性呼吸性酸中毒处理原则使用呼吸机时使用呼吸机时，增加呼吸频，增加呼吸频率或潮气量。率或潮气量。清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物针对肺部并发针对肺部并发症积极采取措症积极采取措施，解除病因施，解除病因。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆h2co3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱病因：病因： 感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气

9、 人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度或呼吸频率过快 低氧血症、发热或哭泣等呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 神经肌肉神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进 头晕、意识障碍脑缺氧脑缺氧 呼吸：呼吸：胸闷，呼吸急促呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 处理原则处理原则积极预防和治疗原发病未用呼吸机的患者，给以镇静休息或戴面罩治疗，以减少co2的排出。呼吸性碱中毒时容易出现低钙血症及低钾血症应予以注意。使用呼吸机时，减少呼吸频率或潮气量。电解质紊乱病因与处理电解质紊乱病因与处理v钾代谢钾的含量及体内分布( (50mmol/kg50mmol/kg体重体重) )2%血清钾（3.5-5.5mmol/l）细胞内98%(

10、150mmol/l)低钾血症低钾血症低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/l，一般3.0mmol/l的患者可出现严重临床症状 低钾血症的主要原因有低钾血症的主要原因有： 长期使用利尿剂 钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息 肉）、尿液丢失等 代谢性或呼吸性碱中毒 临床上缺镁常伴同缺钾低钾血症低钾血症v临床表现临床表现n循环系统：可出现心律紊乱，如室上性心动过速、房性或室性期前收缩。严重者甚至出现频发室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动。心电图可出现q-t间期延长、s-t段下降、t波低平、双向或伴有u波。n神经肌肉系统：表现为全身无力眼睑下垂。n消化系统：表现为口苦、恶心、腹胀

11、、呕吐。n其他：烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等症状低钾血症治疗低钾血症治疗v 补钾应注意：n绝对禁止静脉推注氯化钾。n单位时间内输入含钾液不可过快过多，以免导致高钾血症。n高浓度含钾液应从深静脉输入，不能从浅静脉输入，以免引起静脉炎。n尿多、缺钾多时，含钾溶液浓度宜高；尿少、缺钾少时，含钾溶液浓度低 缺钾量的计算公式：缺钾量的计算公式： 缺钾量（mmol）=（理想值mmol/l-测得值mmol/l）0.3体重(kg)低钾血症治疗低钾血症治疗n若用高浓度含钾液，每次配制量不可过多，以免无意中输入过量的氯化钾。一般先补缺钾量的一半，复查以后再调整补钾的速，以免补钾过量导致高钾血症。n低血钾可

12、伴有碱中毒，纠正碱中毒有利于纠正低钾血症。n酸中毒伴有低血钾时，应先补充钾盐后纠正酸中毒，以免纠正酸中毒会血钾更低。n口服补钾最安全，能进食的患者要口服补钾，必要时以少量静滴补钾。 高钾血症高钾血症 高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/l时，称高钾血症。血钾过高可使心肌的兴奋性、传导性均降低或消失，造成心肌收缩无力及传导阻滞，严重者心脏可能在舒张期停跳。 高钾血症的原因高钾血症的原因 补钾量过大、速度过快是常见原因。急性肾衰竭时无尿，影响了钾的排出，导致高钾血症 高钾血症高钾血症 临床表现临床表现 n神经肌肉方面 为四肢乏力、麻木甚至软瘫。n循环方面为心肌应激性下降，可出现心律缓慢、心律失常、

13、传导阻滞，严重者导致心脏停搏。n心电图表现为t波高尖、q-t间期延长、qrs间期延长、p-r间期延长n查血清钾在5.5mmol/l以上高钾血症治疗高钾血症治疗v 治疗原则治疗原则n立即停止一切含钾溶液的摄入（包括含钾液。库血）n用钙剂迅速对抗高钾对心肌的抑制作用。n碱化血液，促使血清钾迅速向细胞内转移。n用25%葡萄糖200ml加胰岛素12u缓慢静脉滴注或用微量泵输入。n迅速利尿。根据体重用呋塞米静脉注射，使钾随尿液排出。肾衰竭者做腹膜透析或血液透析，科降低血清钾浓度。低钠血症低钠血症v 定义：定义：低钠血症是指血钠浓度135mmol/lv 主要原因：主要原因：是术前长期低盐饮食，长期应用利尿

14、药，术后大量 利尿使钠排出增加，体外循环后血液稀释及补钠不足。v 临床表现：临床表现：n轻者感觉疲乏无力、头晕，重者眼花、恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、眼窝及浅静脉萎陷n查血清钠135mmol/l低钠血症的治疗低钠血症的治疗v及时复查电解质，可根据血钠测得值计算缺钠量。v一般先补充一半，其余再依化验结果逐渐补充。v不要过量补充，以免因血容量过多而加重心肺负担补钠估算公式如下： 缺钠量（mmol）=140-血钠测得值（mmol/l）体重（kg）0.3 低钙血症低钙血症低钙：低钙：2.25mmol/l 原因：原因： 体外循环血液被稀释 输入较多库存血及碱中毒。 临床表现临床表现：神经肌肉兴奋性增高，如阵发性肌痉挛、手足抽搐；循环系统表现为心功能受抑制、心律失常或血压下降。 正常血清钙浓度为正常血清钙浓度为2.252.75mmol/l，游离钙为，游离钙为1.151.35mmol/l低钙血症低钙血症n治疗原则：治疗原则：用10%葡萄糖酸钙1.0g或5%氯化钙1.0g缓慢静脉注射伴有碱中毒者同时纠正碱中毒。以提高血清钙浓度。钙制剂禁忌肌肉注射。输入库存血500ml时，应立即补钙0.5g，以防枸橼酸盐与病人的血钙结合而造成低钙血症。镁代谢异常镁代谢异常v 临床表现：与低