肿瘤相关VTE的抗凝治疗

1、肿瘤相关肿瘤相关vtevte的抗凝治疗的抗凝治疗天津医科大学肿瘤医院天津医科大学肿瘤医院 介入治疗科介入治疗科 郭郭 志志 司同国司同国 概述概述静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, vte) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, dvt) 肺栓塞症 (pulmonary thromboembolism, pe)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(vte)是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓导致深静脉血栓(dvt)和和/或肺栓塞或肺栓塞(pe)。1865年年, 法国医师法国医师 armand troussea

2、u 首次报道癌症患者合并静脉血首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症栓性栓塞症armand trousseaumd肿瘤相关肿瘤相关vte流行病学流行病学 所有肿瘤患者所有肿瘤患者: :15%15%发生有症状的发生有症状的vtevte50%50%尸检发现尸检发现vtevte20%20%反复发生反复发生vtevte25%25%发生双侧发生双侧dvtdvtlee ay.circulation.2003. bura et. al., j thromb haemost 2004;2:445-51 流行病学流行病学n肿瘤肿瘤vte风险较非肿瘤增加风险较非肿瘤增加46倍，生存率下降倍，生存率下降n肿瘤手术肿瘤

3、手术dvt 4080%, 其中近端其中近端dvt 1020n肿瘤大手术肿瘤大手术pe 410，致命性，致命性pe 151.dheit ja, silverstein md, mohr dn, et al. 20002.blom jw，doggen cj，santo s， et al. 20053.accp 7流行病学流行病学肿瘤相关肿瘤相关vte发病机制发病机制肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈肿瘤细胞肿瘤细胞凝血系统凝血系统生长生长侵蚀侵蚀转移转移新生血管新生血管促凝促凝纤溶抗纤溶纤溶抗纤溶生长因子生长因子细胞因子细胞因子1.nicole m.journal of cl

4、inical oncology2009;27(29):4902-19112.paolo p.lancet 2005;6:401-4103.ay.circulation.2003.发病机制发病机制 virchows理论理论高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关：肿瘤相关：促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应肿瘤相关：肿瘤相关：直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮细胞因子损伤细胞因子损伤肿瘤相关：肿瘤相关：卧床卧床体弱体弱瘤栓瘤栓瘤压迫瘤压迫肿瘤患者肿瘤患者vte发生的相关危险因素发生的相关危险因素r种族种族r家族因素家族因素r血栓形成

5、倾向血栓形成倾向r年龄与性别年龄与性别r肥胖肥胖r制动或长期卧床制动或长期卧床r基础疾患基础疾患rvte病史病史r肿瘤部位与种类肿瘤部位与种类r肿瘤分期分级肿瘤分期分级r肿瘤组织病理类型肿瘤组织病理类型r肿瘤自然病程肿瘤自然病程肿瘤因素r手术手术r化疗化疗r辅助激素治疗辅助激素治疗r住院住院r靶向药物治疗靶向药物治疗r促红细胞生成药物促红细胞生成药物r输血输血r中心静脉置管中心静脉置管治疗因素患者因素n一般性患者风险因素一般性患者风险因素l晚期癌症晚期癌症l风险更高的癌症类型：风险更高的癌症类型：l局部大面积淋巴结病变伴外部血管局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫压迫l家族性和家族性和/或获得性

6、高凝状态或获得性高凝状态(包括包括妊娠妊娠)l内科合并症：感染、肾病、肺病、内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症l体力状态差体力状态差l高龄高龄如果联合以下风险因素，如果联合以下风险因素，门诊化疗高风险患者门诊化疗高风险患者活动性癌症伴活动性癌症伴vte高发率：胃癌、高发率：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌和睾丸癌症、膀胱癌和睾丸癌化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/l化疗前化疗前wbc10109/l血红蛋白血红蛋白1.6 g/dl1.6 g/dl 进展性进展性 高粘状态高粘状态肿瘤患者合并

7、肿瘤患者合并vte的风险预测的风险预测患者因素患者因素risk scorep极高危（脑肿瘤、胃癌、胰腺癌）极高危（脑肿瘤、胃癌、胰腺癌）2p高危（肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、泌尿生殖系统肿高危（肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤）瘤）1p低危（乳腺癌、结直肠癌、头颈部肿瘤）低危（乳腺癌、结直肠癌、头颈部肿瘤）0p化疗前血小板计数化疗前血小板计数350 000/l1phb48小时小时l 活动性出血，活动性出血，24小时内输血多于小时内输血多于2u(800ml)n凝血功能异常凝血功能异常l 血小板减少（血小板减少（50109/l）l 血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）血小板功能异常（药物，

8、尿毒症，造血异常）l 凝血因子异常（凝血因子异常（viii因子缺乏，严重肝病）因子缺乏，严重肝病）l pt/aptt升高（不含狼疮抑制剂）升高（不含狼疮抑制剂）n器官出血风险器官出血风险l 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤脊髓损伤l 近期行有高出血风险的大手术近期行有高出血风险的大手术l 脊髓麻醉和腰麻穿刺脊髓麻醉和腰麻穿刺l 高跌倒风险（头颅外伤）高跌倒风险（头颅外伤）抗凝不能解决所有问题抗凝不能解决所有问题n上腔静脉综合征n下腔静脉综合征n肿瘤或淋巴结压迫n瘤栓合并血栓n对于近端vte，血管造影明确病变范围、性质有其必要性n解除梗阻的基础上联合抗凝会取得更好的临床疗效n目前对于肿瘤患者静脉系统支架的长期开通率尚缺乏长期随访资料n支架置入能否延长生存有待评价总结总结