2021年秋开学疫情防控学生健康监测及出行情况摸排表_第1页
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1、2021年秋开学疫情防控学生健康监测及出行情况摸排表本人签字:家长签字:联系电话:年级：班级：返校时间：年月日姓名健康排查及出行情况摸排身体状况假期居住地区乘坐交通工具及途径路线14天内本人及家庭成员是否到过国内中咼风险疫情重点地区，或者解除来人（没有到过请不填,到过请填写）14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状？（发热请持核酸监测报告）本人或者家庭成员是否为密切接触者其他需说明情况健康监测天数检测日期健康码1、红码2、黄码3、绿码早、中、晚体温是否有以下症状：1、发热2、乏力3、打喷嚏4、咽痛5、腹泻6、呕吐7、黄疸8、皮疹9、结膜充血10、都没有如出现以上症状是否排除疑似传染病：1、是2、

2、否1234567891011121314本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，自愿承担一切后果及法律责任。2021年秋疫情防控期间学生健康卡填报人姓名：填报日期体温(C)人体康况个身健就庭员体康况家成身健状假期期间是否曾前往中高风险地区是否接触过疫情中高风险地区高危人员现所处地址8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日填写要求：1、姓名、体温如实填写；2、（C）；2、个人身体健康状况、家庭成员身体健康状况，无事填良好；3、假期期间是否曾前往中高风险地区、是否接触过疫情中高风险地区高危人员填是或否。如有其他情况不够填写可另附页说明。开学后学生与家长

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