供水清洗和检测制度

1、供水清洗和检测制度一、认真学习国家和卫生行政职能部门对二次供水的法规和要求，切实做好二次供水的卫生管理工作。二、二次供水设施设专人管理，水电班专管人员须掌握二次供水的卫生管理制度及供水卫生 知识。三、每天对二次供水设施进行巡查，并做好环境清洁。四、二次供水设施的清洗、消毒工作，一年由专业公司进行清洗、消毒水箱不少于2次，每次都必须有清洗消毒记录。并接受卫生监督部门的抽样检测，确保水质安全卫生。五、当二次供水水质受到污染时，应立即采取措施，并及时向当地卫生、供水部门报告。六、积极、主动配合卫生监督职能部门对我院二次供水设施的管理，并接受监督检查。污水处理管理制度与操作流程一、医院门诊、住院部各病

2、区等产生的污水必须全部由排污管接入污水处理池进行消毒处理。二、污水处理装置和设施系统应处于完好和正常运转状态，污水排放应坚持先消毒处理，后排放的原则，禁止未经消毒直接排放。三、污水处理系统和排放处理应有专人管理和专人进行日常运行的投药处理，并做好日常运行登记，登记的资料应妥善保存备查。四、污水处理装置、排污设施系统、消毒用药等设备出现故障(如：泵不运行、药水泄漏等)要及时报告，并及时处理。五、积极配合环保、防疫部门做好对排放污水的定期抽样检查。服务流程管理与持续改进制度一、门诊服务流程管理患者进入医院预检、分诊护士接待：a、病情平稳者分诊护士预检分诊挂号诊室导诊护士接待并按序候诊患者到诊室就诊

3、到收费处付款根据患者情况进行各种检查及处置取报告接诊医生做出诊断住院或门诊取药后离院。 b、病情较危重者为患者准备轮椅（必要时准备急救箱）根据患者病情，预检分诊后，分诊护士直接将患者推送至相关诊室，并通知挂号室挂号诊室护士接待并提前就诊到诊室就诊通知服务中心安排工作人员协助患者完成各项检查（必要时导诊护士陪同）取报告接诊医生做出诊断住院或门诊取药。二、门诊部服务流程管理应达到的要求1、门诊环境布局合理,符合医院感染预防与控制要求。2、有分诊,导诊服务,落实首诊负责制。3、依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。4、规范门诊病历

4、书写。5、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。6、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止受检患者、受检部位和受检方式错误。 三、门诊服务持续改进制度1、坚持推进预约诊疗服务：制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例，在保证信息安全的同时，做到信息互通，资源共享。 2、修订完善门诊管理制度，保障医务人员按照既定安排出诊。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。 3、探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配。4、做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加

5、强门诊各科室之间的协调配合。合理安排患者就诊过程，尽量缩短病人就医等候时间；优化服务流程，改善患者就医体验。如出现挂号、收费、取药、取报告单等服务窗口平均等候时间10分钟，或单列排队人员10人，及时督促、通知相关科室增加服务窗口,积极解决患者等候时间过长等问题。5、若门诊网络系统出现故障,及时协调网管中心及门诊各辅助科室；若网络系统不能确定修复时间，及时通知各诊室采用手写处方或手写检查单，协调收费科、药房、检验科、b超等科室，避免出现病人拥挤、等候时间过长等情况发生。6、加强投诉管理，构建和谐医患关系：加强医患沟通，防范医疗纠纷，实行医疗工作“首诉负责制”，指定专门人员接受、处理患者和医务人员

6、投诉，及时处理并答复投诉人；根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进。第三部分 预案医院信息系统故障应急预案一、本应急预案适用范围本应急预案适用于医院his系统运行过程中发生影响整个系统运行、且在30分钟内无法恢复的网络系统性故障时的处理,如计算机机房小型机故障、核心交换机故障、网路故障等。二、报告及预案启动程序系统发生故障后,使用科室立即拨打网络故障报告电话:上班时间拨打信息中心网管室电话8026(内线)、2344057(外线)；下班及节假日时间拨打总值班电话8006(内线)、2348081(外线)报告网络故障信息。信息中心获知网络故障信息后,值班工程技术人员到场检查、了解故障原因，并

7、及时给予处置。若故障原因系系统故障，且预计30分钟内无法恢复, 值班技术人员需立即向信息中心主任汇报，信息中心主任立即向分管院领导请示汇报，确定是否下达本预案启动指令。本预案启动后，按下述流程执行。三、门诊系统应急流程（一）门诊部1、his系统发生故障后,需向病人做好解释、安抚工作。2、立即通知门诊各诊室医生转手写处方(开具双处方和双申请单),做好病人信息登记,并告知收费、挂号、药房工作人员。3、持免挂号费卡就诊病人，由门诊录入班护士扯免挂号单，同时记录病人就诊卡卡号,其他病人到挂号处交费挂号。4、门诊分诊护士，做好就诊病人挂号、交费、取药处的排队、就诊引导工作。5、系统恢复后完成系统故障期间

8、病人挂号及医嘱信息的计算机补录工作。（二）门诊收费处1、his系统发生故障后,需向病人做好解释工作、安抚工作。2、收费员采用手工填写收费票据方式为患者挂号、收费,并备留一份病人处方和申请单。对需要机打票据的病人嘱其保存好手工票据,择日到收费科换取。3、系统恢复后将备留处方和申请单交门诊部补录,并凭补录信息对费用进行确认。（三）门诊药房1、his系统发生故障后, 需向病人做好解释工作、安抚工作。2、见医生手写处方采用手工划价，见收费科收费发票后发药。系统恢复后根据门诊部补录信息和手写处方下药品明细账。（四）医技科室1、his系统发生故障后, 需向病人做好解释工作、安抚工作。2、凭收费科收费凭据和

9、申请单为病人作相关检查. 系统恢复后根据门诊部补录信息和手写申请单对已检查项目进行确认。四、住院系统应急流程（一）临床科室1、接启动应急预案通知后,立即通知医生恢复手写医嘱，并开具手写处方，派人到药房领药。立即恢复手工计费，将产生费用如实记录到报表上，到收费处记账后并妥善保留原始单据。2、如出现故障后修复时间超过24小时,科室应到信息中心网管室查询本科室病人累计产生费用，并告知病人，及时催缴费用，避免欠费。此期间如有病人出院，护士应请病人先结清所有费用，待系统恢复后由护士通知病人再到医院办理出院手续。3、系统恢复后督促医生补录所有医嘱及辅助检查项目，以避免漏费现象。（二）住院收费处1、接启动应

10、急预案通知后,收费员立即采用手工登记方式办理入院手续，手工填写预收款收据收取住院费，暂停办理出院结算工作。对需出院结算患者做好解释工作，请其待网络故障排除后再办理结算。2、急需进行相关诊疗的患者先由医生开具复式记账申请单（检验单除外），记账单一联由收费科盖章后交相关诊疗科室，一联由收费科留存，待网络故障排除后收费科凭留存联对相关科室记账状况进行核查。3、网络故障排除后，所有手工票据、手工登记入院患者信息应及时录入收费系统。（三）住院药房1、接启动应急预案通知后,药房见医生手写处方发药。2、系统恢复后发药人凭处方检查医生补录的电子用药医嘱并记费。（四）医技科室接启动应急预案通知后,凭科室申请单为

11、病人作相关检查. 系统恢复后按科室补录医嘱所生成的检查项目完成记费。五、信息中心应急流程（一）信息中心工作人员获知网络故障信息后,时间应在10分钟内赶到现场了解、排查故障情况,如系简单故障立即排除，若系30分钟内无法解决的故障，应立即向信息中心主任汇报故障情况和需修复的时间。（二）信息中心主任接到系统性故障报告后,立即向分管院领导汇报。分管领导下达启动应急预案指令后，立即通知医务处、护理部、门诊部、药局、收费科等主管部门，医务处、护理部负责通知临床、医技科室执行应急流程。（三）组织全体工程技术人员全力检查、排除故障，必要时寻求软、硬件供货方技术支持。系统经检测可以恢复使用后，及时向分管院领导汇

12、报,并告之业务主管部门和使用科室。（四）组织工作人员对系统使用科室进行回访,了解应急处理过程中存在的问题及建议,并对故障发生原因及处置过程进行分析讨论,完善故障发生及处置情况的文字记录。（五）针对故障发生原因及造成的后果,以及预案执行过程中存在的问题和回访过程中了解到实际情况,对人为原因造成故障的责任人及责任科室提出处理建议,对增强网络系统安全、修订完善应急预案提出具体措施,并形成书面报告提交院领导。六、故障处理后续工作各科室对因系统故障造成的遗留工作做好善后处理。业务主管部门对相关科室就系统故障期间的信息补录和确认工作进行督促和检查。his系统运行应急处理流程图使用科室网络终端发生故障信息中

13、心工程师到现场查看简单故障，及时排查，恢复使用系统性故障（30分钟内无法恢复）报告分管院领导, 启动应急预案通知系统使用科室执行应急流程各医技科室启动应急流程各临床科室启动应急流程药局启动应急流程收费科启动应急流程程门诊部启动应急流程系统恢复,各科室完成故障期间信息补录及数据统计工作信息中心召集相关部门、科室负责人讨论总结预案执行情况,形成书面报告提交医院等待就诊病人突发意外紧急情况的处理预案一、门诊部医护人员应坚守岗位，抢救物品、药物处于备用应急状态。二、门诊部工作人员应及时发现并排除一切可能导致候诊、就诊患者发生意外的安全隐患。三、严密观察并及时发现候诊、就诊患者的病情变化。1、病情较轻者

14、，由导诊护士护送至相关专科病房，并交待患者病情。2、病情较危重者，立即送入重症监护室（icu）。3、在候诊，就诊过程中突然发生意外情况时，病情危急者就地进行抢救，并迅速通知急诊科医务人员前往参加急救；若患者病情许可，可将患者转入icu进一步急救。同时报告医务处、护理部协助组织抢救。 突发意外患者门诊部通知患者家属指挥抢救就地抢救icu组织抢救医务处、护理部分管院长通知急诊科病情稳定重点护理环节的管理、应急预案与处理流程一、输血反应（一）质量控制流程1、严格执行医嘱。2、认真核对医嘱并到血库取血。3、严格执行查对制度，取血时仔细核对对患者及供血者姓名、血型、编号、采血日期、血液成分、有效期及交叉

15、配血结果。4、取血后必须经两人核对并签字。5、血液放置不可过久，以防变质；血液不能过凉，防止患者出现不良反应。6、输入前应再次核对。7、输血过程中严格执行查对制度及无菌技术操作规程。8、按时巡视病房，根据病情调整输液速度，观察输血后的反应，如皮疹、高热、寒战及生命体征变化。9、发现异常情况及时通知医生。10、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者输血后的反应，及时发现问题及时处理。（二）应急预案1、立即停止输血并改换生理盐水，同时报告输血科。2、报告医生并遵医嘱给药。3、若是一般性过敏反应，情况好转者，可继续观察并做好记录。4、必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。5、怀疑溶血等严重反

16、应时，保留血袋并抽取病人血样一起送输血科。6、及时告知科主任和护士长，科主任和护士长初步核实后，立即报告医务处和护理部。7、患者家属有异议时，立即按有关程序对血液、输血器具进行封存。（三）处理程序立即停止输血更换输液器更换生理盐水报告医生遵医嘱给药严密观察并做好记录必要时填写输血报告上报输血科怀疑严重反应时及时上报保留血袋抽患者血样送输血科二、输液反应（一）质量控制流程1、严格执行医嘱。2、严格执行“三查七对”制度及无菌技术操作规程。3、按时巡视病房，根据病情调整输液速度，观察输液后的反应，如皮疹、寒战、高热及生命体征变化。4、发现异常情况及时通知医生。5、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房

17、，观察患者输液后的反应，及时发现问题及时处理。（二）应急预案1、立即停止输液或保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2、报告医生并遵医嘱给药。3、情况严重者就地抢救，必要时进行心肺复苏。4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般状况和抢救过程。5、及时报告科主任和护士长，科主任和护士长初步核实后，立即报告医务处、护理部、医院感染管理科、药剂科。6、保留输液器和药液分别送检验科和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。（三）处理程序立即停止输液更换液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检三、药物不良反应（一）质量控制流程1、严格执行医

18、嘱。2、患者用药要严格核对。3、根据药物的严格执行“三查七对”制度及无菌技术操作规程。种类、性质分类放置。毒麻药品要加锁，每日清点，用后登记。4、常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀、变质、过期等严禁使用。5、输液卡、输液用药由两人以上核对。6、严格执行查对制度及无菌技术原则，用药应现配现用，掌握配伍禁忌。7、按时巡视病房，根据病情、药品性质调节输液速度，观察用药后反应，如生命体征变化、皮疹、药物热、胃肠道等变化。8、发现异常反应及时通知医生。9、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，及时发现问题，及时处理。（二）应急预案1、病人发生轻微药物不良反应时（如恶心、呕吐、头

19、昏、头痛等），应立即减慢输液速度并检查核对输入药物名称、输入药物浓度，同时通知医生，根据医嘱给药。2、病人发生严重药物不良反应时（如过敏性休克等），应立即停止输入该药物，保留输液通道，更换输液器并通知医生就地进行抢救。3、发生严重不良药物反应时，及时通知科主任和护士长，科主任和护士长初步核实后，组织抢救并立即报告医务处、护理部、药剂科。4、保留药液送检验科和药剂科。 （三）处理程序轻微不良药物反应减慢输入速度仔细查对报告医生遵医嘱给药严重药物不良反立即停止该药物更换液体和输液器报告医生就地抢救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检四、用药错误（一）质量控制流程1、各病区领药及核对

20、药的护士应相对固定，便于熟练领药、对药的规定和程序。2、药物应根据种类、性质分类规范放置。3、严格执行医嘱及“三查七对”制度。4、治疗前对患者进行用药指导。5、按时巡视病房，观察患者用药反应，如生命体征变化、皮疹、药物热、胃肠道等变化。6、发现异常反应及时更换液体并通知医生。7、护士长随时检查各班工作，定时巡视病房，观察患者用药后的反应，及时发现问题，及时处理。（二）应急预案1、在治疗过程中发现用药与医嘱不符或病人对用药提出疑问时，护理人员应高度重视并沉着冷静的处理，立即停止该用药。2、认真核对，立即向主管医生、科主任、护士长汇报。3、密切观察病人的生命体征、一般状况并做好相应的护理记录。4、

21、对因用错药物引起病人不良反应的，应及时处理，把不良反应减少到最低。5、对用错药物，但未引起病人的不良后果的应向病人做好解释工作。（三）处理程序发现用药错误沉着冷静立即停止该药仔细查对及时上报观察生命体征、一般状况有不良反应的及时处理降低损伤无不良反应的做好解释五、综合处理程序1、凡是在输液、输血、注射及治疗过程中发现用药与医嘱不符时，或病人对治疗有疑问时，护理人员应高度重视并沉着冷静地处理，立即终止该治疗，认真核实并向护士长及科主任汇报，避免给病人造成损害及事态进一步的扩大。2、在医疗过程中，一旦发现疑似输血、输液、药物等引起的不良后果（指引起患者死亡、残疾、组织器官损伤、功能障碍以及明显人身

22、损害的结果）时，医务人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大，减轻给患者造成的损失，同时立即报告科室主人和护士长，科室主人和护士长经初步调查核实后，立即报告医务处和护理部。3、对疑似输血、输液、注射、药物等引起的不良反应时，病区应妥善保管相关实物；对疑似输血、输液、注射、药物等引起的不良后果的，病区负责人应当与患方一道共同核对输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药用的器皿等现场实物用封存袋进行封存，同时将同批号同类物品也予以封存，以便检验时对照检验。现场封存后交医务处或护理部保管。4、对现场实物进行封存时，在场医患双方当事人应具有完全民事能力，要保证在2人以上，且严格按照无菌技术操作，防

23、止再次污染。5、对疑似输血引起不良后果需对血液、输血器等标本进行封存，病区立即通知输血科人员到场，同时应立即通知中心血站人员到场后，由三方共同封存。封存实物包括：血样标本、标签、剩余血液、输血器具、稀释液体等（受血者接受输血前后血标本、输血后尿标本及供血者进行交叉输血的标本、输血袋整套装置等）。6、对不能确定上述疑似物品与损害结果之间的是否存在因果关系，需进行检验时，医务处、护理部与患方共同指定具备资格的检验机关对封存的物品进行检验，并共同对送检物品启封。7、对现场的实物保管超过2周时间，医务处将向卫生局书面报告，经同意后，即对封存物品启封处理，不再对封存的现场实物予以保管。8、对现场实物进行

24、封存、启封时，均应填写“封存启封记录单”，最后将“封存启封记录单”和检验报告单附于病历中。护理差错事故应急预案一、发生护理差错、事故后，根据具体情况立即采取有效措施，以减少和消除不良后果，同时立即报告护士长。二、护士长立即到现场了解情况，对当事人及有关人员进行调查，核对事实。三、护士长指定熟悉全面情况的护士负责做好病人及家属的思想工作。四、发生严重护理差错事故时护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级。五、发生严重护理差错事故时护理部应立即组织有关人员到现场了解情况，对当事人及有关人员进行调查，核对事实。六、与差错、事故有关的各种记录、检验报告及药品、血液、器械等相关物品均应妥善保存，

25、不得擅自涂改或销毁，以备鉴定。七、必要时保留病人的相关标本，以备鉴定。八、对现场实物进行封存保存时，在场医患双方当事人应具有完全民事能力，要保证在2人以上，且严格按照无菌技术操作，防止再次污染。重大医疗过失行为和医疗事故防范预案为提高医疗护理质量，确保医疗安全，防患于未然，根据国务院医疗事故处理条例的要求，结合医院实际，制定本预案。一、建立健全医疗服务质量管理体系，明确质量管理职责和权限医院各个职能部门和科室、各级各类员工，都应参与医疗服务质量管理，履行岗位职责。建立运行有效、持续改进的质量管理体系，把医疗服务质量管理落实到每一个服务环节。（一）医疗服务质量管理组织医院实行质量管理实施与质量管

26、理监督分权的管理模式。建立由医疗质量管理委员会、业务主管部门和各业务科室质量管理小组组成的三级医疗质量管理实施体系。（二）各级质量管理组织职责1、医疗质量管理委员会由业务副院长主持工作，负责质量管理制度的建立并组织实施；对医疗服务中存在的问题进行原因分析、查找影响因素、防止再次发生等工作。2、业务主管部门负责医疗质量管理的日常工作，制定本部门的质控标准和实施方案并组织实施，对业务科室进行定期或不定期的监督检查及处理。3、各科室成立医疗质量管理小组负责医疗质量管理工作，进行经常性的质量监督检查和整改。4、医疗质量管理监督体系由院长主持工作，由医疗质量监督管理科负责医疗质量监督的日常工作。（三）各

27、级各类人员质量管理职责医疗服务质量管理是全院员工都应积极参与的工作，是各级各类人员义不容辞的责任和义务。从医院领导、各部门和业务科室负责人到医院全体员工必须明确自己的质量管理职责，保质保量完成本职工作。二、健全完善质量管理制度严格遵守和执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。结合医院实际，健全完善质量管理制度和文件，如：医院工作制度、岗位说明书、质量管理方案、医疗护理技术规范、操作常规等，并组织实施。三、加强员工培训员工培训是医院管理的重要内容，是提高员工的法律意识、质量意识、风险意识、服务意识和安全意识的基础工作，是让员工掌握医疗安全、医疗质量管理、医疗纠纷和医疗事故的

28、防范知识和技能的途径，是防范医疗事故发生的基本保证。因此，医院必须把对员工的培训常抓不懈。（一）员工培训的主要内容1医疗卫生及其相关法律、法规、部门规章。2医院规章制度、岗位职责和要求、诊疗常规、规范等质量管理体系文件。3用“三严”的精神进行“三基”知识培训。4医疗质量管理、合理用药和医疗文书书写。5服务行为、礼仪培训和医患沟通。6职业道德和公民道德培训。（二）员工培训的实施培训分为员工自学和院科两级培训方式。员工培训由业务主管部门和人力资源处组织实施，负责全院员工培训的管理和协调、培训计划的制定，监督培训计划的实施并对培训效果进行评估。四、加强医疗服务环节的质量控制医疗服务质量关系到患者的健

29、康和生命，医疗质量管理就是患者健康和生命的保证，是医院管理的永恒主题。质量控制分为基础医疗质量控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制等方法。（一）基础质量控制基础质量控制是对影响医疗质量的人、财、物、管理、时间、技术和信息等因素的控制，包括员工素质、医院管理制度、业务技术水平等。（二）过程质量控制医疗过程的质量控制是医疗质量管理的重点。强化医疗活动关键环节的质量控制:1、急诊和急危患者抢救工作。健全院前院内急诊急救制度，制定急诊急救方案和突发事件应急预案，重点要严格执行首诊负责制、诊疗、技术操作常规，严格执行请示报告制度。2、执行部门和医院的规章制度是保证医院医疗质量的重要基础，也是直接影响

30、住院医疗质量的重要因素。尤其需做好三级医师负责制、疑难和急危重症病例讨论、查对、手术分级管理和术前讨论、医患沟通等制度的落实，确保医疗安全。3、加强临床用血管理，确保用血安全。4、加强医疗文书书写质量管理。 5、加强“医患沟通制”的落实，尊重患者知情同意权。（三）终未质量控制1、对医疗活动扩展的质量控制，包括对患者的随访和跟踪治疗等。2、对病案质量、统计指标、管理指标进行分析，评价医院的治疗管理水平、科室的治疗控制能力及医务人员的技术水平，以便持续改进医疗质量。五、医疗服务的控制、检查和处理各级医疗质量管理组织和各级各类工作人员均应对质量管理制度的执行情况进行自查，对医疗活动进行质量控制，查找

31、不合格医疗服务并分析其原因，确保不合格服务得到及时制止和纠正，防止提供的服务不合格或不合格服务的再发生。对造成后果的不合格服务进行处理。六医疗服务质量监督和检查1、检查医疗服务诊疗过程中各质量环节是否满足质量要求、是否有医疗安全隐患，及时发现问题，查找不合格原因，并采取纠正和预防措施。2、医疗质量监察科对医疗质量管理进行监督检查。3、党纪办通过对各种投诉、服务调查等进行分析，对造成后果的严重不合格服务提出处理意见。突发纠纷事件应急处置预案为确保我院医疗工作正常、有序开展，维护医院工作人员和就医患者、家属的合法权益，减轻损害，依法妥善处理医患纠纷，防止事态扩大，制定该预案，以备启动应对。 一、日

32、常性一般纠纷由投诉室人员接待，按常规程序处置。班外时间先由行政总值班作一般性解释、安抚，并告之已将情况给予登记，移交相关部门处理。遇重大情况，行政总值班说服不了的，应立即通知医务处及带班院领导。 二、纠纷争议较大，性质较严重，患方人数较多，情绪较激烈，应及时启动监控录像，保存有关现场资料备用。患方人员争吵发生在病区时，医务处人员应尽力劝说引导离开病区，引导患方人员至指定接待场所。确无法引导离开现场时，应通知院保卫科派员现场维持秩序，做好当事医护人员的人身安全工作，及时向分管院长报告。班外时间向值班院长报告。 三、发生群体性投诉（10人以上），未到指定的接待场所，或严重影响正常医疗秩序的，或对病

33、人死亡有异议，家属人数众多，情绪激烈，无法控制时，通知保卫科派员维持秩序，根据情况增派保安，并向公安部门报告。医务处负责人向分管院长报告，班外时间向值班院长报告。 四、发生医疗意外时，现场组织抢救，及时报告医务处、分管院长，启动院内抢救程序。 五、发生如下情况： （一）在医疗机构内寻衅滋事。 （二）故意损坏公私财物的。 （三）侮辱、恐吓、殴打医务人员、工作人员的。 （四）投诉人员以实施服毒、自残、自杀等行为或相威胁的。 （五）非法限制医务人员、工作人员人身自由的。 （六）占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗的。 （七）抢夺病历的。 （八）在医疗机构内、外拉横幅，设灵堂，张贴大字报，堵塞交通的

34、。 （九）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间，经劝说无效的。 （十）其他扰乱医疗机构正常医疗秩序的行为。 院内所有人员均有责任及时报告，班内及时向医务处报告，班外及时向行政总值班报告。接报告后应立即通知保卫科，组织保安，并向公安机构报告求援。医务处应立即报告院长，并按规定程序逐级报告。 六、发生医疗纠纷时，当事科室负责人应做必要的病情介绍和解释工作，但院内职工不得对外公开议论或发表意见。突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件、突发灾害事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，根据中华人民共和国突发事件应对法、国务院突发公共

35、卫生事件应急条例全国救灾防病预案和卫生部医院管理评价指南的规定，制定本预案。第一条 适用范围本预案适用于突发公共卫生事件和突发灾害事件（以下统一简称为突发事件）。本预案所称突发公共卫生事件，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件；本预案所称突发灾害事件包括自然灾害、破坏性地震、防汛抗旱、地质灾害、森林火灾、生产安全事故、交通运输安全事故（汽车、火车、民航、船舶等）、环境污染和生态破坏事故等。第二条 应急处理原则和程序（一）处理原则1、统一领导，服从指挥，组织落实，各司其职。2、反应迅速，措施到位，

36、高效处置。3、相互支持，密切配合，保障有力。4、注重培训，加强队伍建设，保证技术支撑。5、事前演练，事后总结，持续改进。6、对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。（二）应急处理程序的启动：实行三级预警自动启动程序1、一级（黄色）预警：重要传染病流行季节、省以上卫生部门发出的突发事件预警或已知省内出现不明原因群体性疾病或从新闻媒体获知可能发生突发事件的信息等，院内相关部门（医务科、院办、总值班）应向分管院领导报告，调整并确认紧急预案和应急队伍组织图、联络图，要求所有应急队伍成员保持24小时通讯通畅；充分做好技术和物质准备，进行防治知识培训，必要时组织紧急处置演练。2、二级（橙色）预警：获知

37、（信息来源同前）绵阳大市境内或大市周边地区出现重要传染病疫情或不明原因群体性疾病等突发事件，分管院领导应向院长报告，向全院发出预警通知。在接到信息后1小时内应急领导小组召开会议传达可能出现的突发公共卫生事件和灾害事件相关信息、布置任务，研究紧急处置方案和落实组织措施，要求紧急处置队伍成员不得离开绵阳市城区，保持通讯24小时通畅，保证接到指令后20分钟内到达医院或现场；确认应急队伍组织图和联络图，确认物质全部到达指定位置，进行战前动员和强化培训。3、三级（红色）预警：市区内出现突发事件，或接到上级卫生行政部门下达的突发事件处理任务后，立即启动本应急预案，并对突发事件和处置情况的信息逐级上报。第三

38、条 组织机构（一）突发事件应急领导小组（设常设应急办公室）（二）突发事件应急救护工作组（由医务部门牵头，会同护理、院感等部门负责）1、医疗救护组（1）突发事件医疗救护专家组。（2）突发事件紧急处置医疗一队（内系）。（3）突发事件紧急处置医疗二队（外系）。（4）转运医疗队。2、防护组（三）突发事件应急综合协调及后勤保障组（由应急办牵头，会同财务、后勤、设备、保卫、宣传等部门负责）。第四条 职责（一）应急领导小组1、全面负责突发事件的组织领导工作和应急处置。2、接受上级指令、调度，及时启动医院应急处理程序。3、根据突发事件的信息，或直接立即下达启动本预案指令，或紧急召开应急领导小组成员会议，确定是

39、否下达启动本预案的指令。4、本预案一经启动，领导小组所有成员必须到现场指挥抢救，每天24小时有领导小组成员值班，直至事件处理完毕。5、每年组织不少于一次的突发事件应急模拟演练，提高应急反应能力。6、按照上级卫生行政部门作好突发事件应急处理的相关工作。7、应急领导小组下设应急办公室（设在院办，主任由院办副主任担任），负责应急日常工作，协助院领导协调各部门工作，适时根据国家及政府有关规定，结合医院人员、设施设备等具体情况修正预案。（二）医疗救护组1、监测、收集突发事件的信息，及时向应急领导小组报告，负责病员的接送和医疗救治的组织和协调工作，组织院内、外会诊。按规定时限和程序向上级部门和有关部门报告

40、突发事件信息。负责组建突发事件应急医疗队并保持其召之即来、来之能战和战之能胜的状态。2、对传染病或疑似传染病病人应当依照就地隔离、就地观察、就地治疗的原则积极救治，必要时应当成立专门的隔离病区，对大批量传染病病人和疑似传染病病人进行隔离治疗；对传染病病人密切接触者采取相应的医学观察措施。3、对于其他类型的突发事件受害人，应当充分调动医疗力量全力抢救。立即提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或指定的医疗机构。（三）防护组1、采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染，对应急救护工作组成员进行突发

41、事件的专业培训、技术演练。2、采取相应的卫生防护措施，针对突发事件的不同性质，迅速制定相应的具体消毒、隔离方法，并监督、组织实施，防止院内交叉感染和污染。3、做好对救护组成员的保护措施，包括体格检查、疫苗接种等。（四）综合协调及后勤保障组1、协调各小组的工作，定期召集会议，确保突发事件处置工作顺利进行。2、负责交通运输工具的调派，确保通讯联络畅通。3、负责救护物资、药品、医疗器械的配置、储存和供应，保障水电气的供应。4、救护设备、设施的维护、保养、调配。5、病房设施安排及病员的后勤保障服务工作。6、协调安排工作人员的餐饮、起居等工作。7、费用收取、计帐及资金的统筹安排。8、对外做好突发事件的宣

42、传报道工作及健康教育。9、突发事件处理完毕，负责召集各组成员会议，总结本次处理过程中的经验教训，向领导小组提交总结报告，提出修正本预案的意见。第五条 监测和报告（一）医务部门应根据突发事件的类别和卫生部发布的公共卫生事件监测方案，制定监测计划，科学分析、综合评价监测数据，对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，应依照中华人民共和国突发公共卫生事件应急条例规定的报告程序和时限及时报告，分为院内接诊发现的突发事件和院外的突发事件信息两种情况的监测和报告。（二）建立突发事件应急报告制度。1、门、急诊或住院病人中发现突发事件的情形之一者，应在10分钟内向医务科（工作时间）、院总值班（休息时间和节假

43、日）报告；由医务科或院总值班在5分钟内向医院“突发事件应急领导小组”组长汇报，经领导小组召集专家小组确认（1小时内）后，立即下达启动本应急预案指令，并由医务科或院总值班根据突发事件类别在10分钟内向市卫生局、市疾病预防控制中心或市卫生执法监督所报告。2、传染病疫情和群体不明原因疾病报告市卫生局、市疾病预防控制中心；食物和职业中毒等突发事件报告市卫生局、市卫生执法监督所。 （三）我院任何科室及个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。第六条 应急队伍建设（一）应急队伍由应急医疗队和应急支持队伍组成，各队伍由医疗救护组负责组建，应制定组建和工作计划，明确成员的姓名、年龄、性别

44、、职务、住址、联络方式和号码等。（二）应定期审定应急队伍名单，成员发生变动应及时调整，确保应急队的完整性和机动性。应急队伍成员工作岗位、住址、通讯工具和号码变化时应主动向有关部门报告。（三）采取多种形式对医院员工进行专业技术培训和法律法规医院规章制度学习，对应急医疗队和应急支持队队员进行突发事件处置培训。第七条 奖励及责任追究（一）对在处置突发事件工作中表现突出的部门科室和员工名单，应予以表彰和奖励。（二）有关部门科室、人员违反本预案规定，不履行职责的，应责令其改正，造成不良后果的应追究其责任。（三）有下列情形之一的，根据情节对直接负责的部门科室和其他直接责任人员给予处分： 1、未按规定采取预

45、防措施，导致发生突发事件，或者未采取必要的防范措施，导致发生次生、衍生事件的。 2、迟报、谎报、瞒报、漏报有关突发事件的信息，或者通报、报送、公布虚假信息，造成后果的。 3、未按规定及时发布突发事件警报、采取预警期的措施，导致损害发生的。 4、未按规定及时采取措施处置突发事件或者处置不当，造成后果的。 5、不服从上级或医院应急处置工作的统一领导、指挥和协调的。 6、截留、挪用、私分或者变相私分应急救援资金、物资的。7、未做好应急设备、设施日常维护、检测工作，导致发生严重突发事件或者突发事件危害扩大的。8、突发事件发生后，不及时组织开展应急救援工作，造成严重后果的。9、编造并传播有关突发事件事态

46、发展或者应急处置工作的虚假信息，或者明知是有关突发事件事态发展或者应急处置工作的虚假信息而进行传播的。10、致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的。医疗技术风险处理预案 一、总则 1、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作建立、完善并落实各项规章制度。 2、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务处有权根据临床急救需要进行调配。 3、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。 4、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合

47、医疗道德的行为。 5、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。 6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。 7、任何情况下，进修及实习医师均不得独自进行诊疗活动、参加各种会诊等。 二、加强对存在可能引发医患纠纷因素病人的关注与沟通。 三、常规要求 1、对已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。由主任本人或安排专人接待病人及家属，其它人员不得随意解释病情。 2、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。 3、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排

48、各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验。4、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素。 5、重视院内感染的预防和控制工作，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。 6、输血前必须进行hiv 、hcv 、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。 7、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备和药品，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。各类急诊检查及报告的出具必须符合时限要求。 8、药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。 四、特殊要求 1、流产手术前必

49、须进行b 超检查，对疑似异位妊娠、不全流产更应提高警惕做相应检查。 2、儿科对于颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。 3、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症。 4、手术及介人治疗使用一次性贵重耗材，应认真填写四川绵阳四0四医院植入、介入医疗器械和材料使用登记表。 5、新开展的手术和项目，应按技术准入制度履行审批手续。 6、外送服务或邀请非本院医师必须履行正当手续。五、病历书写病历应严格按照 医疗事故处理条例、 中华人民共和国执业医师法 、 2010版病历书写基本规范等的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。病历应在规定时限内完成。各种检验报告、图像资

50、料必须妥善保存，不得遗失。避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。六、收治病人病人实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人或拒收病人。病人在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。七、三级查房及会诊严格执行三级医师负责及查房制度。对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷风险的患者，必须及时报告医务科，组织全院会诊。急会诊必须在10 分钟内到位。涉及多科室的急诊抢救病人，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务科或院总值班的协调。八、严格执行术前讨论制度。九、向患者（家属）充分履行

51、告知义务应。医疗技术损害处置预案一、立即消除致害因素，迅速采取补救措施技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即通知上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。同时密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低损害后果，保护患者生命健康。 二、尽快按规定逐级上报技术损害一旦发生，须立即通知上级医生和科室主任；情节严重者，科室当及时报告主管部门；重大技术损害主管部门必须及时向院长汇报。由护理因素导致的医疗事故争议，除按上述送程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。对重大医疗损害技术行为，可能引起医疗事故或群体性事件的，医院应当及时向卫生行

52、政主管部门上报。三、组织会诊协同抢救损害较轻、不致造成严重后果者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相关专科会诊，共同抢救，必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导，要及时把握“最佳时机”进行救治，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，把损害降低到最低限度。四、迅速收集并妥善保管有关原始证据，做好医疗事故技术鉴定或应诉准备实物、标本、手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等应妥善保管；疑似输液、输血、注射、手术等引起医疗技术损害后果的，应当对实物或现场进行封存；由医务科根据患者或家属的要求决定封存 医疗事故处

53、理条例 所规定的病历内容。五、加强沟通，及时反馈加强与病人及家属的沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。 六、积极配合，听从指挥，统一协调对发生重大医疗技术损害的，由主管院长和医务科统一协调指挥，全院车辆、药品、设备、人员必须统一听从院内指挥和调度，任何科室和个人不得无故违抗或懈怠。任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。七、全面检查、总结教训如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和相关规章制度对责任者做出合理处理。找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度及

54、时完善相关记录。当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告当地卫生行政部门。八、维护医疗秩序保护医院设施。 患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量，维护医疗秩序，保护医院设施。 医院感染流行和暴发的应急预案第一部分 总 则第一条 为加强医院感染管理，保障医疗安全，有效预防和控制医院感染的暴发或流行，预防和控制不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例在医院内流行,最大程度地减少突发事件对公众健康造成的危害，保障公众身心

55、健康与生命安全。第二条 依据中华人民共和国传染病防治法、国家突发公共卫生事件应急预案、卫生部医院感染管理办法要求，特制定本预案。第三条 适用范围：本预案只适用于医院感染暴发或流行、出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等的应急处置。第四条 工作原则1、预防为主，常备不懈。加强医务人员医院感染和传染病防治知识培训，提高医务人员医院感染及传染性疾病的防范意识，落实各项防范措施；做好人员、技术、物资和设备的应急储备工作。对各类可能引发医院感染的情况以及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染的病例，要及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。2、统一领导，分级负责。在院长领导下，实行医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级管理体系，负责医院感染预防与控制的规划、实施、监督、监测、指导和评价。3、依法规范，措施果断。按照医院感染管理和传染病管理的法律、法规及医院的规章制度，建立健全应急体系、应急处理工作制度，对医院感染突发事件做出快速反应，及时、有效地开展监测、报告和处置工作。4、依靠科学，加强合作。医院感染突发事件的处置要充分尊重科学和依靠科学，要多部门合作，开展医院感染目标性监测，为医院感染突发事件应急处置提供技术支持。 第二部分 应急组织体