机械通气的临床应用(科内)

1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 董亮董亮 机械通气的概念机械通气的概念lMechanical VentilationMechanical Ventilation（机械通气）机械通气） 借助于呼吸器进行的控制或辅助通气的过程借助于呼吸器进行的控制或辅助通气的过程lVentilator(Ventilator(通气器、呼吸机、呼吸器）通气器、呼吸机、呼吸器） 协助或替代机体通气的功能，不能替代肺脏全协助或替代机体通气的功能，不能替代肺脏全部的功能，临床严格意义上的一种通气装置。部的功能，临床严格意义上的一种通气装置。机械通气的历史机械通气的历史(1)(1)l15

2、431543年，年，VesaliusVesalius 证明正压通气可使将死证明正压通气可使将死 亡的动物亡的动物苏醒；苏醒；l1818世纪，风箱通气可以使病情恶化的病人苏醒，并得世纪，风箱通气可以使病情恶化的病人苏醒，并得到倡导；到倡导；l18271827年，年，Leroy Leroy 证明过度风箱通气（证明过度风箱通气（Bellows)Bellows)导致气导致气胸，官方禁止使用正压通气（尤其法国科学院）；胸，官方禁止使用正压通气（尤其法国科学院）；l1919世纪，负压通气机发展并普遍使用；世纪，负压通气机发展并普遍使用；l19281928年，年，DrinkerDrinker呼吸机临床广泛应

3、用，被呼吸机临床广泛应用，被EmersonEmerson完完善发展，成为主流辅助呼吸机到善发展，成为主流辅助呼吸机到19501950年；年；机械通气的历史机械通气的历史(2)(2)l现代机械通气出现于现代机械通气出现于19521952，8 8，2525，丹麦的哥本哈，丹麦的哥本哈根。根。lIbsen,Ibsen,麻醉师，给麻醉师，给1212岁患脊髓灰质炎女孩会诊，岁患脊髓灰质炎女孩会诊，之前三周，之前三周，3131名用负压通气机病人中名用负压通气机病人中2727人死亡，人死亡，IbsenIbsen建议立即气管切开，用手工橡皮球进行正压建议立即气管切开，用手工橡皮球进行正压通气，抢救成功。通气，

4、抢救成功。l在疾病流行期间，几百医学院学生手工皮球通气在疾病流行期间，几百医学院学生手工皮球通气，其后机械装置引进。，其后机械装置引进。l至今，正压通气机越来越精细、功能多样化，并至今，正压通气机越来越精细、功能多样化，并增强了检测和报警。增强了检测和报警。机械通气的目的机械通气的目的l改善肺气体交换改善肺气体交换 （1 1）纠正低氧血症）纠正低氧血症 （2 2）缓解急性呼吸性酸中毒）缓解急性呼吸性酸中毒l缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫 （1 1）降低呼吸氧耗）降低呼吸氧耗 （2 2）改善呼吸肌疲劳）改善呼吸肌疲劳l改变压力改变压力容量关系容量关系 （1 1）避免或逆转肺膨胀不全）避免或逆转肺膨胀不

5、全 （2 2）改善肺顺应性）改善肺顺应性 （3 3）避免进一步的肺损伤）避免进一步的肺损伤l容许肺和气道的修复容许肺和气道的修复l避免并发症避免并发症呼吸机原理呼吸机原理 l呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制设备（微处理器）控制 l吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 l呼气阀控制呼气阀控制PEEPPEEP，在呼气相时吸气阀关闭在呼气相时吸气阀关闭l呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流呼吸机环路为呼吸机与病人之间运

6、送气流n由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为被病人吸入。此压缩容量约为3 34 4ml/cmHml/cmH2 2O O。有些呼吸机对此有代偿功有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。能，有些则没有。n病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于5050mlml。呼吸机原理呼吸机原理 气体情况气体情况 n细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 n吸入气体应主动或被动地进行湿化吸入气体应主动或被动地进行湿化 u主动

7、湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 u被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 u在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴

8、在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分，表明吸入气湿化程度充分 呼吸机系统简图呼吸机系统简图机械通气的适应症机械通气的适应症l心肺复苏心肺复苏l呼吸衰竭呼吸衰竭: : 任何原因引起的急慢性呼吸衰竭任何原因引起的急慢性呼吸衰竭l预防性机械通气预防性机械通气l康复治疗康复治疗机械通气的生理学指标机械通气的生理学指标l呼吸频率呼吸频率3535次次/ /分分lV VT T5ml5mlkgkgl肺活量肺活量10-15105105l肺泡动脉血氧分压差肺泡动脉血氧分压差P P（A Aa a）50mmHg (FiO50mmHg (FiO2 2=0.21)=0.21

9、)lP P（A Aa a） 300mmHg (FiO 300mmHg (FiO2 2=1)=1)l氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg)300mmHg)lPaOPaO2 250mmHg(50mmHg,50mmHg,伴伴PH7.30PH60%)60%l静动脉血分流量（静动脉血分流量（Q Qs s/Q/Qt t)15%)15%l最大吸气压最大吸气压 2525cmHcmH2 2O O机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症l无绝对禁忌症无绝对禁忌症1.1.大咯血并呼吸衰竭大咯血并呼吸衰竭2.2.气胸气胸3.3.张力性肺大泡张力性肺大泡4.4.多发行肋骨骨折多发行肋骨骨折

10、5.5.低血压低血压6.6.脑缺血脑缺血机械通气的联接机械通气的联接l经鼻经鼻( (面面) )罩无创通气罩无创通气l建立人工气道建立人工气道: :l1)1)气管插管气管插管: :经口气管插管经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管l2)2)气管切开气管切开 ( (套管导丝法套管导丝法) ) 插插 管管插插 管管口插管鼻插管呼吸机使用前的检测呼吸机使用前的检测 高档呼吸机具有快速自我检测系统高档呼吸机具有快速自我检测系统 1. 1.气闭性检测气闭性检测 潮气量潮气量 气道压气道压 通过感官检测气路是否密闭通过感官检测气路是否密闭 2. 2.报警系统检测报警系统检测 3. 3.其他检测其他检测, ,

11、如氧等如氧等通气模式的选择通气模式的选择控制通气控制通气( (CMV):CMV): 1)PCV( 1)PCV(压力控制通气压力控制通气) ) 2) 2)VCV(VCV(容量控制通气容量控制通气) ) 3 3）PRVCVPRVCV 4 4）APRVAPRV辅助控制通气辅助控制通气( (A-C)A-C)同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV-PCSIMV-PC，SIMV-VCSIMV-VC）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）VSVVSVBIEVELBIEVEL通气参数的选择通气参数的选择l潮气量：潮气量： 5-10 5-10ml/Lml/Ll呼吸频率：呼吸频率：12-2012-20次

12、次/ /分分l吸呼比：吸呼比： 1 1：1.5-31.5-3l吸气流速吸气流速:40-60:40-60L/L/分分 60-80 60-80L/L/分分lFiOFiO2 2 : 15-30min 100% : 15-30min 100% 随氧饱和度调整随氧饱和度调整lPEEPPEEP： 对抗对抗PEEPi,3-5cmH2O(PEEPi,3-5cmH2O(少数病人较高）少数病人较高）压力控制通气（定压）压力控制通气（定压）容量控制通气（定容型）容量控制通气（定容型）l容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量和

13、正弦波型流量l容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量量 l需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）的病人） 控制通气控制通气 CMVl所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 l因病人无法切换，故不必设定切换敏感度因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 l控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞 辅助辅助- -控制通气控制通气 A/C l病人呼

14、吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但辅助），但病人至少能接受设定频率病人至少能接受设定频率 l不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）进行。设定的压力控制（和吸气时间）进行。A/CA/C模式允许病人改变呼吸频率模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量），但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量） l快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀

15、辅助辅助- -控制通气控制通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVl病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）流量）或设定的压力控制（和吸气时间） l指令呼吸与病人呼吸动作同步指令呼吸与病人呼吸动作同步 l在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 l自主呼吸可以压力支持辅助自主呼吸可以压力支持辅助 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 同步间歇指令通气同步间歇指令通气l在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 lSIMVSIMV中不同的呼吸类型

16、可导致病人与呼吸机不同步中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 l若病人不能触发呼吸机送气（如病人用神经肌阻滞药）若病人不能触发呼吸机送气（如病人用神经肌阻滞药），则则A/CA/C和和SIMVSIMV是同一种呼吸模式是同一种呼吸模式 压力支持通气压力支持通气 PSVl以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 l呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 l当流量降至呼吸机设定值时（如当流量降至呼吸机设定值时（如5 5L/minL

17、/min或或25%25%吸气峰流量吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相），呼吸周期切换为呼气相 压力支持通气压力支持通气l潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 l潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况吸气用力情况 l以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在3 35 5s s（根根据呼吸机设置）内中止吸气据呼吸机设置）内中止吸气 l病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切

18、换至呼气相。病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。 自主呼吸与正压呼吸的比较自主呼吸与正压呼吸的比较 I E I EPressureVolume Spontaneous Positive Pressure I E I E通气参数调整通气参数调整 1. 1. 提高提高PaOPaO2 2: :l提高吸氧浓度提高吸氧浓度l增加增加PEEPPEEPl延长吸气时间延长吸气时间l适当用镇静剂和肌松剂适当用镇静剂和肌松剂, ,降低耗氧量；降低耗氧量；l酌情增加潮气量，增加肺泡通气量；酌情增加潮气量，增加肺泡通气量；l体外膜肺，改善顽固性低氧血症的唯一手段。体外膜肺，改善顽固性低氧血症的唯一手段。体外膜

19、肺体外膜肺l“人工肺人工肺”称体外膜肺，通过一根引流管将静脉血引流到称体外膜肺，通过一根引流管将静脉血引流到体外膜肺内进行氧合，再用另一根引流管将充满新鲜氧气体外膜肺内进行氧合，再用另一根引流管将充满新鲜氧气的血液泵回体内静脉或动脉的技术。它可以暂时替代肺的的血液泵回体内静脉或动脉的技术。它可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能，改善循环灌注，延长患者气体交换功能和心脏的泵功能，改善循环灌注，延长患者的生命，为患有严重心肺功能不全的病人提供治疗机会，的生命，为患有严重心肺功能不全的病人提供治疗机会，为心肺功能的恢复争取时间。为心肺功能的恢复争取时间。l19721972年用硅胶膜制成首个人工

20、肺，并用于治疗外伤后休克年用硅胶膜制成首个人工肺，并用于治疗外伤后休克取得成功。取得成功。通气参数调整通气参数调整 2. 2.降低降低PaCOPaCO2 2l 增加通气量增加通气量l延长呼气时间延长呼气时间l改用定压型通气模式，改善气体分布改用定压型通气模式，改善气体分布l降低降低PEEPPEEPl应用镇静剂应用镇静剂 报警设置报警设置 一类报警：危及生命，需立即处理一类报警：危及生命，需立即处理l断电或供电不足断电或供电不足l窒息窒息l气源压力不足气源压力不足l气源压力过渡气源压力过渡l呼气阀失灵呼气阀失灵报警设置报警设置 二类报警：潜在危机生命，也需立即处理二类报警：潜在危机生命，也需立即

21、处理l气道压气道压:5-55:5-55cmH2OcmH2Ol最小潮气量：最小潮气量：l最小每分钟通气量：最小每分钟通气量：l最大每分钟通气量：最大每分钟通气量：l呼吸频率呼吸频率l氧浓度氧浓度报警设置报警设置 三类报警：不会危及生命三类报警：不会危及生命呼吸波形的意义呼吸波形的意义气道阻力Resistance =PIP - PlateauPeak FlowResistance = 20 - 151 L / sec= 5 cmH20 / L / secPlateau Pressure 15 cmPIP 20 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/min气道阻力气道阻力l气道阻

22、力正常值：气道阻力正常值：在流速在流速( (V)=30L/minV)=30L/min时，时，气道阻力气道阻力( (Raw)=0.62.4cmH2O/L/secRaw)=0.62.4cmH2O/L/secl对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因插管的长度及直径插管的长度及直径顺应性顺应性（compliance）C顺应性顺应性（compliance）V容量变化容量变化P压力变化压力变化PVC)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn单位压力下容量的变化单位压力下容量的变化静态顺应性静态顺应性 动态顺应性动态顺应性 CD = 30 4

23、0L / cmH2O Cs = 40 60L / cmH2O顺应性顺应性 500 15-5= 50 ml/cmH20Compliance =VtPlateau - PEEPPlateau Pressure 15 cmPEEP 5 cmVTE 500 ccPeak Flow = 60 L/minVT 500 ml10 cmH20顺应性顺应性 临床上降低肺顺应性的常见因素临床上降低肺顺应性的常见因素n静态顺应性： u肥胖u痰液滞留 u肺不张uARDSu张力性气胸n动态顺应性：u支气管痉挛 u气道阻塞u气管插管扭曲呼吸力学监测呼吸力学监测l临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标准4

24、0PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080 60 40 20020-804060V.04812s2610A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressurePawPResistance P = 阻力 P = 顺应性PEEPABC0Time (sec) 压力波形机械通气患者病情观察机械通气患者病情观察l神经、精神症状和体征神经、精神症状和体征l呼吸音呼吸音l心率、血压心率、血压l皮肤、粘膜及周围循环皮肤、粘膜及周围循环l体温体温l出入量出入量l痰痰l腹部胀气腹部胀气l血气分析、血氧饱和度血气分析、血氧饱和度机械通气重要的护理机械通气重要的护理1. 1. 翻身、排背翻身、排背, ,促进痰液引流促进痰液引流2. 2. 呼吸道湿化呼吸道湿化,200-400,200-400ml/24ml/24小时小时3. 3. 无菌吸痰无菌吸痰4. 4. 定时放气囊定时放气囊, ,减轻气管、粘膜损伤减轻气管、粘膜损伤5. 5. 心理护理心理护理机械通气常见并发症机械通气常见并发症-( -(肺部肺部) )1.1.气压伤气压伤: : 气胸气胸, , 皮下气肿皮下气肿2.2.过度通气过度通气3.3.通气不足通气不足4.4.VAPVAP5.5.氧中毒氧中毒6.6.呼吸机依赖呼吸机依赖7.7.上呼