食品经营许可申请表(食品流通)

1、食品经营许可证申请书名称（盖章）：诸城市XX有限公司申请日期： 年 月 日敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者被委托人签字（盖章）。4、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。5、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。6、许可实行网上审批。申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材料原件到受理场所进行资

2、料确认。填 报 说 明1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用代码：个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。3. 住所应当与营业执照上标注的住所一致。4. 填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。5. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。6. 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的

3、负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。食品经营许可申请表名 称诸城市XXX有限公司社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）营业执照号或组织机构代码主 体类 型有限责任公司（其他）住 所诸城市密州街道XX街XX号(与营业执照一致）经营场所诸城市密州街道XX街XX号(与营业执照一致）是否外设仓库是否仓库地址诸城市密州街道XX街XX号法定代表人(负 责 人)张XX固定电话137xxxxx移动电话601xxx食品安全管理人员李XX使用面积(平方米)X 主体业态及经营形式1. 食品销售经营

4、者商场超市 便利店 食杂店 食品批发商 食品自动售货销售商 网络食品销售商2. 餐饮服务经营者普通餐饮：特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 微型餐饮 饮品店 快餐店 小吃店 中央厨房 集体用餐配送单位 3. 单位食堂学校食堂 托幼机构食堂 机关企事业食堂 工地食堂 其他食堂 （含集体用餐配送 含中央厨房）标注：是否同时通过网络经营： 是 否 网址： 经营项目1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品不含冷藏冷冻食品3.特殊食品销售:保健食品(委托生产保健食品)特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售: 5.热食类食品制售

5、6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕）9.自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）10.其他类食品制售: 连锁经营是 否连锁品牌 连锁方式直营 加盟总部名称总部联系人总部联系电话总部E-mail总部地址提交材料清单：（一）食品经营许可申请表（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件（四）食品安全管理人员身份证明复印件、健康证明复印件（五）从业人员的身份证明复印件、健康证明复印件（六）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局图、流程图（标注主要设备设施）（七）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储

6、存条件（八）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度（九）无被吊销食品生产、经营许可证保证声明（十）禁用亚硝酸盐承诺书（十一）生活饮用水安全使用证明（城市管网用水、农村集中式供水应当提供使用证明；使用自备水源，有条件的应当提供检测报告，确实无法满足

7、检测条件的，可以由乡镇（街道）或居委会提供符合当地居民日常用水要求的证明。）（十二）直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书（十三）其他材料：1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告2.连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系电话等内容的说明3.中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度4.单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用

8、的有关证明5.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料6.申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的食品生产许可证复印件（十四）授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）本单位（本人）承诺，申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓名*性别男（女）民族汉户籍登记住址山东省诸城市xx街道xx证件类型身份证证件号码3707

9、82xxx职务负责人固定电话手机（身份证件复印件粘贴处）正反两面注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表食品安全技术人员：序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务手机号任免单位1张xx男汉山东省诸城市xx身份证370782xxxx食品安全技术员137xxxXxx食品安全管理人员：序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号码职务手机号任免单位1李xx女汉山东省诸城市xx身份证370782xxxx食品安全管理员137xxxXxx从业人员情况登记表序号姓名性别证件类型证件号职务健康证编号1张XX男身份证370782xxxx负责人Xxx2李XX

10、女身份证370728xxxx服务员Xxx食品安全设施设备登记表序号名称数量位置备注1水池子32消毒柜13保洁柜14紫外线灯5菜墩6空调7菜架8冰箱、冰柜9温度计10通风排烟设施11工作衣帽12电风扇13电脑14打印机15电话机16传真机17办公桌椅18运输车19货架20展示台21防潮隔离板22手推车23购物篮24台式电子称25保温柜26冷冻冷藏柜27消毒柜28温湿度计29洗手消毒设施30清洁容器31夹取食品的工具32防尘罩33防鼠器具34灭蚊（蝇）灯35红外线灯36垃圾桶37拖把、水桶等清洁工具38其他39保证声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员

11、所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。承诺内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以上承诺（声明），并签字加盖单位公章。直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准承 诺 书法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人承诺，我（单位）使用的直接接触食品的工具、容器和包装材料符合食品安全标准。承诺内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人

12、）应当履行以上承诺（声明），并签字加盖单位公章。委托人、被委托人身份证明文件复印件附后。 此页工商营业执照复印件此页为法定代表人(负责人)身份证复印件身份证复印件正面身份证复印件反面此页为食品安全管理人员身份证复印件、健康证明复印件身份证复印件正面身份证复印件反面健 康 证从业人员身份证明复印件、健康证复印件身份证复印件正面 身份证复印件反面健康证说明：必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还。 食品经营单位经营场所北地理位置图街知名单位路大厦宾馆食品经营单位经营场所经营场所周围要有显著标志或知名建筑物或知名单位作参照；食品经营场所设备布局和卫生设施示意图（食品流通、保健食品）门冰柜饮料区食品区卷烟区酒类区 北西东南食品经营企业保证食品安全的管理制度1、 从业人员健康管理制度；2、 培训管理制度；3、 食品安全管理员制度；4、 食品安全自检自查与报告制度；5、 食品经营过程与控制制度；6、 场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度；7、 进货查验和查验记录制度；8、 食品贮存管理制度；9、 废弃物处置制度；10、 食品安全突发事件应急处置方案。注：从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度 从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度授权委托书(行政审批事项)委托人：工作单位： 职 务：联系电话： 身份证件号码：被委托人：工作单位： 职 务：联系电