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文档简介

1、放射诊疗许可变更申请表精品文档受理编号：许卫放申 ( ) 第 受理日期： 年 月 日放射诊疗许可变更申请表申请单位： (公章)申请日期：河南省卫生和计划生育委员会制收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档医疗机构 名称法定 代表人地址邮编组织机构代码联系人放射诊疗 许可证编号电话机构总人数放射工作 人员数许可项目变 更 许 可 事 项机构名称 变更原机构名称变更后机构名称法定代表 人或负责 人 变更原法定代表人或负责人变更后法定代表人 或负责人地址名称 变更原地址名称变更后地址名称增加设备 名称、型号 及科室减少设备 名称、型号 及科室收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档提 交 资

2、 料下列申请材料一式二份：1 、放射诊疗许可变更申请表；2 、放射诊疗许可证正、副本原件；3 、医疗机构变更名称、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料 复印件,法定代表人变更，应提供新法人任命书、法人证和身份证复印 件。4 、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提 交大型医用设备配置许可证明文件）；（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（3 ）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印 件；（4 ）相应的放射诊疗专业技术人员一览表；（5 ）任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件（ 1 份）。5 、减少放射诊疗

3、设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、 学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执 业范围、医师执业证书编号等。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档行政许可 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实 性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申报单位（公章）： 法定代表人（签字）：年月日审核机构意见经办人（签章） 审核机构（盖章）年月日行政许可 机关意见承办人：年月日收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档发放许可证日期及编号日期：年 月 日编号：证字( )第 号射线装置装置

4、名称型号生产 厂家设备 编号主要 参数所在 场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理 状态最大年操 作量 (Bq)最大日操 作量 (Bq)操作 场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射 性 同位素核素名称活度(Bq)活度测 量日期生产厂家所在场所收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档含密封源装 置编号装置名称型号生产厂家放射源所在 场所核素 名称活度(Bq)活度测 量日期收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别出生年月学历专业职称工作 类别本专业进修 培训情况体检 日期体检 结果防护知 识培训 时间考核 结果个人剂量收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档收集于网络，如有侵权请联系管理员删除

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