肾小管酸中毒的诊断

1、肾小管酸中毒的诊治 Renal Tubular Acidosis : clinical approach 肾脏内科 王坤 肾脏与机体酸碱平衡 每天蛋白质代谢产生的固定酸1mEq/kg。 肾脏通过结合氨泌氢，生成缓冲碱基HCO3- 。 NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。 近端肾小管对酸碱平衡的调节 NHE3: Sodium ion/H+ exchanger isoform3 NBCE1: Sodium bicarbonate cotransporter CA: 碳酸酐酶 CA：碳酸酐酶 AJKD 2016 集合小管对酸碱平衡的调节 B型闰细胞 A型闰细胞 主细胞Pendrin: Cl-/H

2、CO3- exchanger AE1: anion exchanger1 ENaC: epithelial sodium channel 氨的生成及对酸碱平衡的调节 近端肾小管上皮细胞 A型闰细胞 肾小管酸中毒（RTA）的定义 肾小管酸中毒是一种阴离子间隙正常的高 氯血症性代谢性酸中毒，肾脏功能一般正 常或无严重下降, GFR20-25ml/min。 代谢性酸中毒的鉴别诊断 Drug Saf 2010(33):5 阴离子间隙(anion gap, AG) AG系血浆中未测阴离子(UA)与未测阳离子 (UC)的差值。 Na+UC=(cl-+HCO3-)+UA AG=UA-UC= Na+- (cl

3、-+HCO3-) AG正常值为816mmol/L，平均12mmol/L 肾小管酸中毒的分型 近端型RTA：由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍引起。 远端型RTA：由远端肾小管泌氢障碍引起。 混合型RTA：由碳酸酐酶活性受到抑制引起，影响到近端 与远端肾小管功能。 高血钾型RTA: 源于醛固酮产生减少或抵抗，伴有高血钾。 pRTA的分类 原发性pRTA NBCE1突变，以AR方式遗传， 表现矮小、白内障、中枢神经 系统钙化。 NHE3突变，在动物模型中可见。 CA突变，表现混合型RTA。 继发性pRTA 轻链沉积病 淀粉样病变 多发性骨髓瘤 重金属中毒：镉、铅等 异环磷酰胺 丙戊酸钠 碳酸酐酶抑制剂

4、：乙酰唑胺 抗逆转录病毒药物：阿德福韦、 替诺福韦 pRTA临床表现和诊断 常表现乏力、麻痹 骨软化症导致骨痛、骨折 血HCO3-轻中度下降 肾结石：较少发生，尿枸 橼酸浓度及远端肾小管酸 化功能正常。 Fanconi综合征：尿酸、 尿糖、氨基酸、磷大量丢 失。 Tubular maximum: serum HCO3- 14-18mEq/L serum HCO3-超过tubular maximum，尿pH值5.3 serum HCO3-低于tubular maximum，尿pH值5.3。 碳酸氢盐负荷试验 pRTA的治疗 口服碳酸氢盐，1015mEq/kg/d。 补钾，枸橼酸钾或氯化钾。 氢氯

5、噻嗪，可提高HCO3-的tubular maximum。 dRTA的分类 原发性dRTA AE1突变，AR或AD方式遗传， A型闰细胞HCO3-吸收障碍。 H+-ATPase基因突变，AR方式 遗传，分泌氢障碍，伴有感音 性耳聋。 CA突变，导致混合型RTA。 获得性dRTA 干燥综合征 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 高免疫球蛋白血症 移植肾排异 镰形细胞性贫血 药物：两性霉素B、碳酸锂、唑 来膦酸、异环磷酰胺 dRTA临床表现和诊断 低钾性麻痹，烦渴，多尿。 尿中枸橼酸减少，肾结石 形成。 高尿钙、高尿磷，低血钙、 低血磷。 尿氨、可滴定酸减少，尿 pH5.5。 尿阴离子间隙增加。 UAG

6、=尿阳离子（Na+k+） -尿阴离子(Cl-)。 尿渗透压间隙减少。 诊断不明，进行氯化铵负 荷试验。 dRTA的治疗 碳酸氢盐丢失相对较少，补充12mEq/kg/d即可。 枸橼酸合剂既可以纠中酸中毒，还能减少肾结石。 服用枸橼酸钾补钾，不用氯化钾以免加重酸中毒。 儿童碳酸氢盐补充量48mEq/kg/d。 不完全性dRTA 无全身酸中毒的表现，血HCO3-浓度正常。 酸负荷的情况下，尿液不能充分酸化。 特发性肾结石，尿液呈碱性，应注意排除。 pRTA和dRTA低血钾的发病机制 dRTA低血钾更严重。 低钾是遗传性dRTA的重要临床表现，AR方 式遗传。 钠盐大量丢失 、酸中毒刺激醛固酮分泌，

7、钾丢失增多。 补碱治疗加速钾丢失。 高血钾型RTA 遗传性 congenital isolated hypoaldosteronism Gordon 综合征：先天性高血钾、 高血氯、酸中毒、低肾素。远 曲小管钠重吸收增多。 获得性 糖尿病肾病、慢性间质性肾炎、 梗阻性肾病 药物相关性RTA: 保钾利尿剂：安体舒通、依普 利酮、阿米洛利 抗生素：甲氧苄啶、喷他脒 NSAIDs：抑制肾素分泌 钙调磷酸酶抑制剂 ACEI、ARB 肝素、低分子肝素：抑制醛固 酮释放 高血钾型RTA的诊断 酸中毒及高血钾严重度与肾功能损害程度不成比例。 尿NH4+减少：尿阴离子间隙、尿渗透压间隙。 尿钾排泄减少，跨肾小管钾梯度(TTKG) 7。 血清肾素、醛固酮水平测定。 排查梗阻性肾脏病。 正常值正常值8-9 高钾、钾摄入多，高钾、钾摄入多，TTKG10 低钾，低钾，TT