新乡医学院诊断学止血与凝血

1、一、骨髓细胞形态学检查的临床应用（一） 确诊诊断某些造血系统或非造血系统疾病（二） 辅助诊断某些造血系统疾病（三） 作为鉴别诊断的应用二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征（一） 血细胞的生成（二）血细胞发育过程中形态学演变的一般规律l 细胞大小及外形l 核质比例l 细胞核l 细胞质（三） 血细胞的正常形态学l 红细胞系统l 粒细胞系统l 淋巴细胞系统l巨核细胞系统四、 骨髓细胞形态学检查的内容和方法（一） 低倍镜检查1、 确定骨髓标本的取材和涂片制作是 否满意2、 判断骨髓增生程度 有核细胞：成熟红细胞有核细胞：成熟红细胞 有核细胞有核细胞 有核细胞有核细胞/1000个成熟红细胞个成熟红

2、细胞 范围范围 平均平均 占全部细占全部细 范围范围 平均平均 常见原因常见原因 胞百分比胞百分比 增生极度活跃增生极度活跃 1：0.5-2.0 1:1 50 238.96-521.07 351.96 各型白血病各型白血病增生明显活跃增生明显活跃 1:5-12 1:10 10 43.78-230.77 114.51 各型白血病各型白血病, 增生性贫血增生性贫血增生活跃增生活跃 1:16-32 1:20 1-10 21.53-63.67 35.34 正常骨髓正常骨髓, 各种贫血各种贫血增生减低增生减低 1:35-70 1:50 0.5-1 7.41-19.61 10.53 再生障碍性贫血再生障碍

3、性贫血 (慢性型慢性型)增生明显减低增生明显减低 1:300 1:200 10个为异常 意 义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm深，观察出血自然停止的时间参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长1. BT长短主要受血小板因素和血管壁 因素的影响 2. BT延长 血小板明显 50109/L

4、血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期参考值 100-300109/L 400109/L为增加1血小板减少 生成障碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：ITP、SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP2血小板增多 一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块

5、缩小加固 原理原理 全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的 百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度 30min-1h 开始退缩 18h-24h 完全退缩退缩完全： 析出的血清 全血量 40-50%40-50%1主要用于血小板功能测定的初筛试验2退缩不良见于： a) 血小板功能异常或量（尤其正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT） 与CT意义相同延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷

6、（如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多高凝状态(hypercoagulation state)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）原 理组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆参考值 QUIK法：11-13s 为外源性途径的筛选试验延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如 SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 高凝状态（hypercoagulatio

7、n state 原 理标准凝血酶血浆 参考值16-18s 超过正常对照3s为延长 主要检测凝血过程第三阶段 1纤维蛋白原质与量异常 2FDP增多，如纤溶亢进 3循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期原 理纤溶过程中FDP 鱼精蛋白 十 游离 纤维蛋白单体 凝集参考值 正常人阴性（plasma protamine paracoagulation

8、plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验）阳性： 1提示血中FDP增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯 血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等阴性： 1正常人 2原发性纤溶 3DIC晚期初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验束臂 Plt 血块收缩 结 果试验 BT 计数 试验 判断1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是 、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗IX抗体存在 2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(FII、V、VII、X） V

9、itk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多 3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验)1、反应外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验为？A、CT B、APTTC、PT D、TT2、APTT延长见于？A、凝血因子、减少B、凝血因子、缺乏C、DIC早期 D、脑血栓形成前期3、PT缩短见于？A、血栓高凝状态及血栓性疾病 B、血循环中有抗凝物质C、血小板减少症及血小板无力症 D、严重肝炎4、提示溶栓治疗有效的指标？A、血浆D二聚体持续上升B、血浆纤维蛋白原明显上升后

10、又逐渐下降C、凝血酶时间（TT）大于正常对照值的2.5倍D、纤维蛋白原降解产物（FDP）明显上升后逐渐下降5、原发性纤溶患者，FDP和DD检查出现那种结果？A、FDP和DD均正常 B、FDP阳性和DD阴性C、FDP 阴性、 DD阳性 D、FDP和DD均阳性6、血块收缩试验增高见于？A、先天性和获得性因子缺乏症 B、血小板增多症C、血小板无力症 D、低纤维蛋白原血症7、PDW增高表明（）A、血小板体积较正常值大 B、血小板体积较正常值小C、血小板大小悬殊 D、血小板血小板数量增多8、全血粘度降低见于（）A、冠心病 B、心肌梗塞C、贫血 D、高脂血症9、关于抗凝血酶的临床意义A、AT-活性增高为异

11、常，活性降低无临床意义B、AT-活性降低为异常，活性增高无临床意义C、AT-活性增高为导致出血，活性降低导致血栓形成D、AT-活性降低为导致出血，活性增高导致血栓形成10、血浆凝血酶原时间检测的凝血因子是（）A、凝血因子、B、凝血因子、C、凝血因子、D、凝血因子、 3、 观察巨核细胞 4、 注意有无异常细胞(二)油浸镜检查 1、 有核细胞分类计数 2、 观察细胞形态 (三)检查结果的分析1、骨髓增生程度2、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例3、各系列细胞比例改变的临床意义 粒：红比值：正常值：2-4:1如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制l良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性l健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性l带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程 凝血因子血管内皮细胞又称毛细血管脆性试验或束臂试验毛细血管壁完整性毛细血管壁完整性内皮结构与功能内皮结构与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 全血标本注入试管中，静