家庭医生签约服务实施方案（范文）

1、家庭医生签约服务实施方案为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥村卫生室和社区卫生服务站在三级医疗卫生体系中的网底功能和“健康守门人”作用，根据国家卫计委关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见以及省、市有关文件精神，结合我市实际，制定本方案。一、总体目标通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立起既能守健康、又能守费用的双重守门人新制度;促进乡村医生实际收入待遇与签约服务的数量相挂钩，推进建立多劳多得、优绩优酬的考核分配新机制;引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务新模式。二、基本原则(一)坚持公益性

2、质基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。(二)坚持防治结合以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。(三)坚持自愿签约广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。(四)坚持循序渐进重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。在完成试点的基础上总结经验，完善方案，稳步推进，务求实效。三、签约主体由乡镇卫生院中级职称以上临床医师一名与乡村医生一名

3、组建家庭医生团队(每名乡镇卫生院临床医生原则上最多可与3名乡村医生组队)，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人和精神病患者等为重点签约对象，开展签约服务。乡镇卫生院和健康管理团队协助并提供技术支撑。四、双方权利和义务(一)甲方(购买方)权利：自愿选择签约家庭医生;签约后三十个工作日起享有约定的服务项目;监督签约服务项目规范实施。义务：理解家庭医生工作的特殊性，支持配合家庭医生开展工作;首诊在村卫生室;优先选择基本药物，接受家庭医生的转诊建议;主动缴纳契约费用，参与签约服务工作测评。(二)乙方(服务方)权利：得到签约群众的尊重和客观评价;根据签约服务政策享有应得的劳动所得。义务：按

4、约定认真履行服务承诺;严格执行诊疗规范，提供优质安全的医疗卫生服务;加强学习，提升服务能力;执行城乡居民基本医保政策，控制医药费用;接受群众的监督与评价，不断提高服务质量和群众满意度。五、签约方式(一)签约对象以户为单位，家庭成员凭户口薄或居住证，与自主选择的家庭医生团队签订服务协议，原则上每户家庭只能与一个家庭医生团队签约，每个家庭医生团队签约家庭以不超过500户为宜。(二)市卫生和计划生育局统一制定签约服务协议(附件1)，明确具体服务项目、收费标准及补偿政策。签约对象根据实际需求选择“服务组合”。如有其它特殊需求的，可经协商后另立补充协议(费用另定)。(三)签约期限以年为单位，首次签约自签

5、约之日起至次年的12月31日为一个服务周期，此后以每年1月1日至12月31日为一个周期。协议到期签约家庭可以续约、终止或另选签约医生。(四)签约期内，若乙方未履行约定服务承诺，甲方要求退约的，需经双方签字确认终止服务协议并一次性退还全部签约费用。(五)协议一式两份，家庭医生团队和签约家庭各执一份。六、服务内容围绕基本医疗服务、基本公共卫生服务和个性化服务，制定以下服务组合：(一)基本服务组合(免费)本组合重点：为签约家庭成员提供国家规定的基本公共卫生服务，为发生疾病的签约家庭成员提供分级诊疗服务，参加城乡居民基本医保的家庭享受优惠结报政策，主要内容包括：1、为签约家庭建立电子家庭健康档案及家庭

6、成员个人健康档案。2、为签约家庭提供免费医疗卫生咨询，预约检查，每年发放不少于4期健康教育资料。3、为高血压、糖尿病、精神病患者、老年人提供规范化的基本公共卫生服务。4、为家庭成员中准备怀孕妇女、孕产妇进行孕前指导、住院分娩指导、产后访视，指导其到所在地卫生院进行早孕建卡、产前定期检查及产后42天检查。5、对新生儿进行访视，指导0-6岁儿童到所在地卫生院进行预防接种、定期体检、口腔保健等。6.提供分级诊疗服务：签约家庭成员患病后，先由签约团队中的乡村医生对发生的疾病进行初步诊断及治疗，如不能有效处理，乡村医生将为患者联系签约团队中的乡镇卫生院临床医生协助将患者转至乡镇卫生院进行诊治，如病情较为

7、严重，签约团队临床医生将协助患者通过绿色通道(市内二级医院设立转诊接待处或分级诊疗办公室)转至二级医院，安排专家进行确诊并治疗。7.参加城乡居民基本医保的家庭享受优惠结报政策：在村卫生室或乡镇卫生院门诊就医的签约患者，免除一般诊疗费个人自付部分;在乡镇卫生院住院治疗的签约患者结报比例提高3个百分点(由85%提高至88%)。(二)诊疗优惠组合(每户每人10元)本组合重点为签约家庭成员提供全程动态健康管理，主要包括：1、享受基本服务组合所有服务内容。2、家庭成员签约期内在卫生院和村卫生室就诊时，减免辅助检查费25%，全年个人优惠总额300元封顶。(三)健康管理组合(每户300元)本组合重点为签约家

8、庭成员提供全程动态健康管理，主要包括：1、享受基本服务组合所有服务内容。2、每年为签约家庭成员(限2人)进行1次健康体检，项目包括：一般体格检查、血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、胸透和腹部B超(肝胆胰脾双肾)。七、实施步骤(一)选择试点单位(2017年11月上旬)在自愿申报的基础上，选择3个乡镇卫生院分别遴选出1-2个村卫生室开展签约服务(省示范村卫生室优先开展签约服务)。(二)组建签约团队(2017年11月中旬)由试点乡镇卫生院选择中级职称以上临床医生一名与试点村卫生室乡村医生组建家庭医生团队。(三)实施签约服务(2017年11月中旬开始)在广泛宣传的基础上，正式启动签约

9、服务试点工作。家庭医生团队中的乡村医生结合日常诊疗及保健管理服务，与服务对象进行签约，可从老年人、慢性病人、妇女儿童、精神病患者等重点人群起步，逐步扩大范围，家庭医生团队中的临床医生参与签约，并提供技术指导。家庭医生团队要根据签约内容认真履约，规范开展服务，做好相应记录，及时上报签约服务工作月报表(附件2)。市局定期开展督查指导，及时发现并解决服务过程中遇到的问题，确保签约服务顺利实施。(四)逐步扩面推进(2018年10月1日起)在试点的基础上，修订实施方案，在全市推开，各乡镇卫生院选择2-3个基础较好的村，开展家庭医生签约服务，并逐步扩大范围到全体居民。八、工作要求(一)加强组织领导家庭医生

10、签约服务是进一步深化医药卫生体制改革的重要任务，是建立分级诊疗模式的关键切入点，是实现基层医疗卫生服务模式转变的重大举措。市卫生和计划生育局以及市财政局联合成立领导小组(附件3)，负责全市签约工作的组织实施。各卫生院也要成立相应组织，明确职能分工，推动乡村医生签约服务工作稳步开展。市内二级医院要设立转诊接待处或分级诊疗办公室，负责乡镇卫生院转诊病人的接待、分诊工作。市合管办要合理调整城乡居民合作医疗结报政策，引导签约患者通过分级诊疗接受医疗服务。(二)营造良好氛围家庭医生签约服务是一项新生事物，包括医务人员在内的社会各界对其认知度仍较低。各单位要充分利用本地资源，通过发放资料、社会媒体、横幅标

11、语等形式多渠道开展广泛的宣传发动活动，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利推广营造良好的舆论氛围。(三)加强督导考核试点期间签约医生劳务补助经费暂定为8元/户，其中补助家庭医生团队中的乡村医生5元/户、乡镇卫生院临床医生3元/户。建立以签约户数、服务项目数、实际服务数量、服务规范完成程度、服务效果和群众满意度等为核心指标的绩效考核制度，补助经费通过绩效考核拨付。市局将定期对家庭医生签约服务对象随机进行电话回访，核实签约真实性和服务满意度，促进签约工作良性循环。家庭医生签约服务实施方案为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双守门”模式，结合

12、我县实际，特制定本实施方案。一、指导思想按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。二、工作目标截止到2017年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。三、工作任务(一)明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务

13、人群可分为三类：1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。(二)统筹建立签约医生团队签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。(三)合理划分签约服务责任区域各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医

14、师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。(四)统一签约服务模式在居民自觉自愿的基础上，各基层医疗机构可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，应在每年第四季度签订次年的家庭医生签约服务，办妥相关手续。2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约服务人数与签约家庭医生配比原则上不超过1000:1。签约有

15、效期为1年。3、统一服务约定。签约有效期内，居民可根据实际情况，向签约基层医疗机构提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。(五)完善签约服务内容包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。1、基本医疗服务(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。(2)及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。(3)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。(4)提供

16、一对一的健康问题咨询。2、基本公共卫生服务服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义务提醒和督促本团队人员及时为签约家庭提供相关服务。根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率为目标，实行规范化管理;对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导;对于健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公

17、共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生科学指导，不断提高签约对象的健康素养。(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务;对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作;对签约对象的健康状况进行

18、体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期进行跟踪评价。(4)基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过县级医院签约医生优先转诊至县级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗、护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家

19、庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收取费用。(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。(六)完善签约对象的优惠待遇居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊

20、、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。1、门诊实行预约服务。建立签约对象预约就诊的机制，签约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。2、优先预约转诊及检查。建立基层医疗机构与上级医院畅通的转诊渠道，二级医院签约医生应采取预约诊疗等措施优先满足家庭医生所需的专科门诊、专家门诊、影像检验检查、住院病床等资源，签约对象通过家庭医生转诊可以在上级医疗机构优先就诊或入院。康复期下转回基层医疗机构进行康复治疗。三、签约服务规范1、家庭医生为服务团队的第一责任人，团队其他人员配合家庭医生完成签约服务内容。2、服务团队要向签约居民公示服务的具体时间段(如每天8:00-18:00)和相关信息(包

21、括家庭医生等服务团队成员的电话、职称、服务内容、服务专长等)。3、服务团队必须向签约居民发放签约服务协议书，标明本服务团队成员和基层医疗卫生机构门诊、医生的电话号码，以便签约居民进行健康咨询等。4、服务团队要为签约居民提供符合国家规范的健康管理服务。5、服务团队同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由家庭医生合理安排，保证签约居民就医需求，避免引发纠纷。6、服务团队优先为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作。7、签约居民通过电话等预约时间来基层医疗机构完成签约服务内容，如需上门服务患者，需提前和全科医生团队预约。8、对有暴力倾向的重性精神病患者，上门服务不得少于两人

22、同行，必要时可由社区(村、居委)和派出所协助上门服务。9、签约居民对签约服务团队提供的签约服务不满意时，有权向基层医疗机构提出终止服务协议;签约居民提出服务协议内容以外的要求或有侵犯全科医生团队成员人身安全等行为的，基层医疗机构有权终止服务协议，并保留诉讼权。10、签约居民和服务团队发生纠纷时，由基层医疗机构负责解释，对解释不满意的，双方可申请第三方予以调解，仍不能解决问题的，可向司法部门提出司法诉讼。四、保障措施(一)健全纵向协作机制。各二级医疗机构均应设立公共卫生科，负责与基层医疗卫生机构的协同对接，要在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等方面全面支持签约服务工作。专家门诊、大型仪器设

23、备检查及住院床位等优质资源，应优先向基层医疗机构的家庭医生开放，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施，确保转诊通道顺畅。发挥区域内影像、心电、检验、病理等诊断中心作用，为家庭医生服务提供技术支撑。鼓励基层医疗卫生机构与二级医疗机构建立联合病房、慢病联合门诊等，保障签约服务对象就近得到优质便捷的医疗卫生服务。(二)建立考评激励机制。完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系。家庭医生签约服务考核激励机制，重点考评签约对象数量、门诊工作量、服务质量、首诊转诊控制率、签约对象需求反应、重要健康指标改善、居民满意度等情况，考核结果与“家庭医生进万家”签约服务活动经费拨付挂钩。(四)加强信息化支撑。加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生为核心的基层卫生服务信息化工作平台，逐步实现服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中的重要支撑作用，让居民与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务，实现患者全程转诊和疾病治疗