“11.22”以来安全事故

1、 “11.22”以来安全事故专题通报 安全监管局 2015年7月 主 要 内 容第一部分 “11.22”以来安全事故概况第二部分 事故暴露出的主要问题第三部分 下一步工作措施和建议第一部分 “11.22”以来安全事故概况一、 事故多发的势头仍在延续二、 同类事故重复发生三、 承包商事故居高不下四、 “三违”事故频发“11.22”以来生产安全事故总体情况 “ 11.22”之后，安全生产事故集中爆发从2013年11月22日截至2015年6月22日（19个月）：l 发生安全事故27起，月均1.4起事故l 死亡35人，月均死亡1.8人2014年生产安全事故情况2014年发生事故19起，月均1.6起l

2、死亡27人，月均死亡2.3人 与2013年相比（不含“11.22”）l 事故增加6起，上升46%l 死亡人数增加11人，上升69%2015年生产安全事故情况 2015年上半年l 发生7起事故，月均事故1起l 死亡6人，月均死亡1人。 与2014年同期相比l 事故减少4起，下降33%l 死亡人数减少14人，下降70% 。 但4月以来，事故呈现加速上升势头，3个月内l 发生6起事故，月均事故2起，月均事故起数已超过2014年；l 死亡5人，死亡1.7人，月均死亡人数也接近2014年。 事故多发势头仍在延续。海因里希安全法则：1件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患！7死亡（1

3、）医疗（列入工伤记录29）未遂事件（300）海因里希法则揭示的规律：如对潜在性事故毫无觉察，对已经发生的事故麻木不仁，结果必将是导致无法挽回的损失！ 根据2014年和2015年上半年安全事故高发频发的势头，如再不采取坚决措施，还将会发生更严重事故。 8二、 同类性质的事故重复发生27起事故中： 24起属重复发生事故，占89% 前3位的为泄漏火灾爆炸、中毒窒息和高处坠落事故l 泄漏火灾爆炸事故7起l 中毒窒息事故5起l 高处坠落事故5起1. 泄漏火灾爆炸事故u泄漏火灾爆炸事故7起，占27起事故的26%。l 2014年3月3日广东石油食堂闪爆事故l 2014年6月9日扬子石化酸性水罐区闪爆事故l

4、2014年7月25日上海石化污水罐爆炸事故l 2014年10月31日胜利油建分包商火灾爆炸事故l 2015年2月4日青岛炼化承包商闪爆事故l 2015年4月21日扬子石化环氧乙烷精制塔爆炸事故l 2015年5月28日青岛石化输油管道泄漏事故“11.22”18个月后，在青岛再次发生原油泄漏事故。令人不寒而栗！2. 中毒窒息事故u中毒窒息事故5起，占27起事故的19%。l 2013年11月22日燕山石化承包商氮气窒息事故l 2014年3月12日安庆石化硫化氢中毒事故l 2014年4月7日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故l 2015年5月13日高桥石化氮气窒息事故l 2015年6月16日江汉油田盐化工总

5、厂氯气中毒事故 2014年在不到一个月的时间内发生2起硫化氢中毒事故 2015年再次在不到一个月的时间内发生2起中毒窒息事故。令人痛心！3. 高处坠落事故u高处坠落事故5起，占27起事故19%。l 2014年3月13日扬子石化承包商高处坠落事故l 2014年4月1日洛阳分公司承包商高处坠落事故l 2014年4月28日胜利油建分包商脚手架坍塌事故l 2014年11月22日辽宁石油承包商高处坠落事故l 2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故2014年辽宁石油“11.22”高处坠落事故与2013年河南石油“11.14”高处坠落事故如出一辙。重复错误的低级程度令人发指！4.同一企业事故一再发

6、生u 自2014年以来，扬子石化和安庆石化已各发生3起上报集团公司生产安全事故（含承包商事故），长岭分公司、胜利油建和青岛炼化已各发生2起。u 在不到半年内，青岛炼化同一个承包商发生2起事故，实属不该！三、 承包商事故居高不下 承包商事故18起，占事故总数的67%， 死亡25人，占总死亡人数的71%。l2013年11月22日燕山石化承包商氮气窒息事故l2014年1月26日南化公司承包商碱灰坍塌事故l2014年3月13日扬子石化承包商高处坠落事故l2014年3月19日湖北化肥承包商触电死亡事故l2014年4月1日洛阳石化承包商高处坠落事故l2014年4月7日塔河炼化承包商硫化氢中毒事故l2014

7、年4月18日长岭分公司承包商起重伤害事故l2014年4月28日胜利油建分包商脚手架坍塌事故l2014年5月9日石家庄炼化承包商起重伤害事故l2014年5月30日茂名石化承包商人身伤害事故l2014年7月25日上海石化承包商污水罐爆炸事故l2014年10月11日海南石油承包商机械伤害事故l2014年10月31日胜利油建承包商高处坠落事故l2014年11月22日辽宁石油承包商高处坠落事故l2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故l2015年2月4日青岛炼化承包商人身伤害事故l2015年5月13高桥石化承包商氮气窒息事故l2015年6月18日青岛炼化承包商物体打击事故四、 “三违”事故频发l

8、 违章操作13起l 违反劳动纪律的事故5起l 违章指挥的事故2起u“三违”事故20起，占27起事故74%。“三违”问题屡禁不止，反映出企业安全管理不严、不细、不实！u 2015年，还发生6起企业级火灾事故，1起自然灾害事故，火灾事故较往年大幅提升，应引起我们高度重视。l 2015年1月18日广州石化裂解装臵火灾事故l 2015年2月6日广州石化制氢装臵火灾事故l 2015年3月10日镇海炼化套常减压装臵火灾事故l 2015年3月20日长岭分公司重整装臵火灾事故l 2015年5月26日海南炼化吸附脱硫装臵火灾事故l 2015年6月2日沧州分公司凝缩油泵泄漏火灾事故第二部分 事故暴露出的主要问题一

9、、安全文化问题二、本质安全问题三、三基工作问题四、承包商管理问题五、事故教训吸取问题一、安全文化问题1. 在不同层面上，一些领导干部对安全工作言行不一致，说的多，做的少2. 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚3. 漠视违章行为现象普遍1. 不同层面上，一些领导干部对安全工作言行不一致，说的多，做的少u“ 发展不能以牺牲人的生命为代价 ”“ 安全第一 ”“ 四个让位于”“四个一切”等理念在很大程度上仅停留在口号上，还没有转化为具体的工作措施和实实在在的行动。u“说起来重要，干起来次要，忙起来不要”等现象相当普遍，隐患整改不落实、设备带病运行等现象比比皆是。u 安全让位于“利润、产量、进度、成本”现

10、象普遍存在l某煤化工项目打出标语：“一切为了16.7，一切服务16.7，一切服从16.7”u 比如：2014年仅脱硫脱硝项目就发生了4起事故，死亡4人，抢工期、赶进度，片面追求效益是重要原因。l 2014年4月1日洛阳分公司承包商高处坠落事故l 2014年5月9日石家庄炼化承包商起重伤害事故l 2014年10月26日茂名石化承包商人身伤害事故l 2014年12月18日安庆石化承包商高处坠落事故u2014年4月1日，洛阳石化发生1起承包商高处坠落事故，1人死亡。u 施工人员未经施工前安全教育，高空作业未系安全带，在现场监管还未到位的情况下，赶进度，冒然施工，导致事故发生。洛阳分公司承包商“4.1

11、”高处坠落事故2. 一些单位安全工作形式主义色彩浓厚u 安全文化形式多，口号多，原则性要求多，安全活动多。u 有效的安全行为观察少，现场安全监管少，发现问题上报少，检查出的问题彻底整改少。u 对“低老坏”现象熟视无睹，对设备设施的不安全状况习以为常。3. 漠视违章行为现象普遍n职责不清不愿管n怕得罪人不敢管n能力不足不会管n方法不当不善管小事件不能及时纠正小毛病不能及时治理坏习惯不能及时惩罚助长“低老坏” 的安全文化氛围破 窗 理 论u 破窗理论又称破窗效应。u 一个窗户破了，没有人去修补，隔不久，其它的窗户也会莫名其妙地被人打破；u 一面墙，如果出现一些涂鸦没有被清洗掉，很快的，墙上就布满了

12、乱七八糟、不堪入目的东西；u 一个很干净的地方，人们不好意思丢垃圾，但是一旦地上有垃圾出现之后，人就会毫不犹豫地抛，丝毫不觉羞愧。安全管理：要及时修理“第一块被打碎的玻璃” 良好的安全环境可能实现优异的安全业绩二、本质安全问题1. 物的本质安全问题2. 人的本质安全问题3. 制度、标准、规程的本质安全问题1. 物的本质安全问题设计缺陷问题u 采购质量问题u 施工质量问题u 超期服役和年久失修问题u 检测检验、监测、监控设备缺失问题 集团公司今年以来的13起事故中（7起上报事故，6起企业级火灾备案事故），11起事故（85%）都与本质安全息息相关。设计缺陷问题扬子石化“4.21”环氧乙烷精制塔爆炸

13、事故u 2015年4月21日，扬子石化环氧乙烷精制塔发生爆炸事故,事故造成1人轻伤，环氧乙烷精制塔严重损坏。u 事故主要原因：该装置设计存在缺陷，压力联锁、压力控制变送器、现场压力表共用一个引压管。仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判断失误、处臵不当，使得T-430塔系统超温、超压，进而引起泄漏着火、爆炸。施工质量问题u2015年5月28日，青岛石化原油管线发生渗漏，经开挖，发现在管线底部有裂缝。u管道破裂的直接原因：管道渗漏口正下方垫有一块约30cm 宽的条石，在温度波动和车辆通过引起振动等因素作用下，管道涂层破损，最终在管道加压过程中破裂。青岛石化输油管道“5.28”泄漏事故监控检测设

14、备缺失问题 安庆石化“4.30”机械伤害事故，现场没有监控设施，不能确定当事人何时、为何进入打包封闭危险区。 中原石化 “328”急性死亡事件中，厂区内未安装硫化氢报警仪，承包商员工被周边企业散发的硫化氢熏倒，诱发心脏等疾病发作而急性死亡。2. 人的本质安全问题u安全意识淡薄的为7起u安全行为不规范的为13起u安全技能不足的为7起l“11.22”以来的27起事故均与人的本质安全有关l 2012年以来的53起事故也均与人的本质安全有关29最完善的安全管理体系也可能被个别人离奇的行为所破坏 30高桥石化“5.13”氮气窒息事故u2015年5月13日，高桥石化化工二部发生1起氮气窒息事故，2人死亡。

15、u事故主要原因是分包商员工进入充满氮气的受限空间作业，窒息晕倒；设备员冒险施救，导致事故伤亡扩大。u 员工安全意识淡薄： 承包商员工未办理受限空间作业许可证，未采取任何防护的情况下，进入反应器作业。 设备员没采取任何防护措施的情况下冒险施救。3. 制度、标准、规程的本质安全问题u制度缺失问题u标准落后问题u规程可操作性丌强问题l2013年辽宁石油“11.22”事故中，安全管理制度没有制定专门的保洁制度和安全规范l2014年广东石油“3.3”事故，未制定厨具设备检查保养管理规定l2015年扬子石化“4.21”事故中，操作人员执行紧急停车程序时，仅要求停进料和停加热蒸汽，无停车步骤。31 32三、

16、三基工作问题1. 岗位责任制不落实2. 基础工作不细致3. 基本功训练不扎实1. 岗位责任制不落实石家庄炼化承包商“5.9”起重伤害事故u2014年5月9日，石家庄炼化发生1起起重伤害事故，造成1人死亡。事故调查发现：岗位职责分解不细不实。有关技改技措项目的管理规定没有明确工程管理部门、安全管理部门、区域主责单位的工作职责。l 外来车辆和人员无证进入现场l 作业人员无证充当吊车指挥、司索l吊车司机擅自摘除吊车自保装臵等一系列的违章行为没有人制止34 35 管理部门责任不落实：l 承包商主管部门未与检维修承包商签订正式合同；l 保卫部门门禁管理不严，施工人员冒用他人入厂证、伪造入厂证入厂作业；

17、l 属地单位监管失察，作业时现场无监管人员。u2014年4月18日，长岭分公司发生1起承包商起重伤害事故，1人死亡。长岭分公司“4.18”起重伤害事故35 36u 2014年7月25日，上海石化发生污水罐爆炸事故，虽没有造成人员伤亡，但社会影响较大。上海石化“7.25”污水罐爆炸事故 事故调查发现：岗位责任落实丌到位。l 负责用火作业许可签发的8名审批人员签字确认流于形式，均未到现场核实安全措施，就签发了作业票，导致该加的盲板没有加，造成事故的发生。2. 基础工作不细u湖北化肥 “3.19”触电死亡事故中，施工内容不明确l工作任务单“内容及要求”栏只填写了“2#发电机改接工程同期系统施工”。l

18、电气工作票没有按规定办理第一种电气工作票，乙二醇班当班人员根据自己的理解办理了第二种电气工作票。u高桥石化“5.13”氮气窒息事故中，工作安排不规范l仅通过电话或口头下达工作任务，缺少书面信息传递和信息确认。l缺少进入受限空间清理碱渣的作业方案。3. 基本功训练不扎实u 对基层员工的安全培训不重视，投入资金和时间不足。u 培训内容缺乏针对性，有些甚至与实际工作无关。u 培训形式单一，实际效果差。u 培训完成后没有对培训效果评估的有效手段。u 南化公司“1.26”碱灰坍塌事故中，承包商员工培训考试的试卷中，没有所从事的静电除尘器料仓清理作业的有关内容，对承包商员工的培训内容与作业内容完全无关。u

19、 江汉油田“6.16”氯气中毒事故中，安全培训缺位，缺乏氯气防护基本知识，巡检工在未佩戴防护面具的情况下，打开主反应器顶部进行观察，吸入氯气，造成重度急性中毒死亡。四、 承包商管理问题1. 层层分包、违法转包相当普遍，甚至成为常态2. 抢工期赶进度已经演变成习惯1. 层层分包、违法转包相当普遍，甚至成为常态u 层层分包、违法转包不是个别现象，以包代管是普遍现象，层层分包的结果，是把最后一包（真正施工的单位）逼上偷工减料和招募缺乏基本工业技能的廉价农民工道路，发生事故成为早晚的事。u 因此，必须严格限制分包次数，我们丌仅要管住承包商，同时也要加强对分包商的安全监管。 42胜利油建分包商“4.28

20、”脚手架坍塌事故u2014年4月28日，胜利油建发生1起分包商脚手架坍塌事故，共造成5人死亡,6人受伤。 事故主要原因：层层分包、违法转包。经过四次分包、转包后，最后由不具备资质和能力的个体户承揽了该项目的施工。u “4.28”事故发生半年后，胜利油建再次发生同类事故。2014年10月31日，胜利油建分包商在天然气管道带压封堵作业过程中，发生一起火灾爆炸事故，共造成2人死亡，5人受伤。主要原因：胜利油建将项目经过3次违法分包、转包，最后给不具备带压封堵资质的公司进行施工。胜利油建分包商“10.31”火灾爆炸事故2. 抢工期赶进度已经演变成习惯 2014年12月18日，安庆石化分包商进行保温棉敷

21、设作业。施工人员从保温棉东北侧遗留的平台孔洞中坠落至地面，经抢救无效死亡。 原定于12月20日开始作业，为了抢工期，承包商安排五建公司14日开始作业，而北侧平台孔洞尚未有效隔离、不具备作业条件。事故漏洞安庆石化承包商“12.18”高处坠落事故五、事故教训吸取问题1.部分干部员工思想麻痹，存在侥幸心理2.原因分析浅尝辄止3.责任追究避重就轻4.整改措施就事论事1.部分干部员工思想麻痹，存在侥幸心理 出事故前，心怀侥幸，认为不会发生 出事故后，怨天尤人，认为运气不好 部分企业对安全工作面临的严峻形势束手无策，听天由命！ l“11.22”以来发生的5起中毒窒息死亡事故中，有4起是不戴任何防护器具的条

22、件下，进入氮气、硫化氢、氯气等环境作业，导致人员窒息、中毒死亡。2.事故原因分析浅尝辄止u事故分析浅尝辄止，比较多地停留在直接原因和间接原因，很少深究事故背后的根原因。u主要从外界找客观原因，很少从管理制度、运行体系、技术规范等方面找原因。往不能说话的死人身上推？往不会说话的设备上推？ 往不敢说话的承包商身上推？3. 责任追究避重就轻u责任界定大事化小，小事化了，不了了之u人员处理满足于对上对下“有个交代”，处分与责、权不对等u对主要责任人处理达不到“切肤之痛”4.整改措施就事论事u事故整改措施就事论事，不能举一反三，不能彻底整改同类隐患。 导致扬子石化“4.21”爆炸事故发生的重要原因是T4

23、30 塔的仪表设计缺陷。扬子公司T410 塔、T420 塔和T430塔原由同一家设计公司设计，2012年对T410塔进行改造时，已将该设计缺陷进行了改造，但没有将T420塔和T430塔的同类缺陷一并解决。 管道隐患是否也存在如此问题？ 其他企业是否也存在这种问题？第三部分 下一步工作措施和建议一、做实做细安全文化二、分解落实安全生产主体责任三、强化全员安全培训四、进一步加大隐患排查治理力度五、扎实开展承包商安全管理专项整治六、严字当头，强化作业现场安全监督七、举一反三深刻吸取事故教训一、做实做细安全文化u改变安全文化，从少说多做开始：l福建联合石化：所有会议会前1分钟安全经验教训分享l上海赛科

24、：每周四上午1小时生产HSSE会议（公司领导及各工厂经理等参加）l扬巴公司：安全是设计出来的、是靠投资保证的理念l中沙石化：事故问责重在深究管理体系、管理制度、操作规程和监管手段等方面下功夫，在防范事故再次发生上下功夫u要求每个单位领导班子把重视安全的口号转化成具体行动。l每月至少开一次专题会议研究安全工作l每周至少一次深入一线进行安全观察二、分解落实安全生产主体责任 根据“谁主管、谁负责”“管业务必须管安全”的原则， 全面开展安全主体责任分解落实，要清晰地将安全生产主体责任分解到各职能部门和业务单位。- 责任和责任范围- 考核指标和考核办法- 奖惩标准和奖惩记录 u 要求：各单位立即开展自查

25、自纠，全面检查主体责任分解落实情况。u 安全监管局将从8月开始以“四不两直”的形式进行专题抽查并点名通报！检查结果将列入各单位年度安全管理绩效考核。u 7月开始到10月，集团公司将开展安全大检查。检查分企业自查和总部抽查。总部检查由安全监管局负责统筹，各事业部、管理部和专业公司为主进行，已经开专题会讨论检查方案，即将下发检查通知，不再召开安全检查的启动会。三、强化安全培训工作 强化事故警示教育，安全监管局已会同青岛安工院编写安全培训教材，制作事故三维动画，各企业要组织学习，并用事故教训警示企业各级管理者和现场作业人员。 加强员工的安全培训取证工作，要求每年培训取证，杜绝无证上岗。 切实加强安全

26、培训的针对性，用“带血的警示”“能震撼心灵”的形式开展培训，避免原则性的、泛泛的，缺乏针对性的培训。 加强火灾、受限空间、高处坠落等实训基地的建设，将安全培训重点由课堂教学转向实操训练。四、加大隐患排查治理力度全面开展管道、罐区的隐患排查和整治攻坚战工作，3年攻坚战要求2年内基本完成，5年攻坚战要求4年内基本完成。 加大对“四不两直”安全检查发现的问题和安全环保巡视组检查发现问题的整改力度，采取“回头看”的形式做好整改情况的后评估，每个问题都要有整改。 加大检测检验、监测、监控等安全科技装备的投入。 建议将隐患治理资金计划单列，费用单独考核、单独结算。56 57腾龙芳烃(漳州)“4.6”爆炸着

27、火事故u 2015年4月6日18:56，腾龙芳烃（漳州）有限公司芳烃联合装臵41单元及中间罐区发生爆炸着火，直至4月9日凌晨2:57，大火方被扑灭。事故造成6人轻伤和13名群众入院观察，救援过程中油品溢出防火堤，造成一定范围的流淌火，烧毁消防车两辆。u 国家安监总局指出，事故主要原因为：重效益、轻安全，在工程建设、设备设施选用上采取了最低价投标的招标方式，埋下重大隐患。他人的事故对我们的警示57 58印度博帕尔毒气泄漏事故u 1984年12月3日，位于印度博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂发生甲基异氰酸酯（简称MIC）毒气泄漏事故。造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害。他人的事

28、故对我们的警示58 59u 工厂设计存在先天不足。工厂涉及剧毒的MIC，却只有一般性的安全措施，未装备先进的自动报警装臵。u 设备管理不到位。制冷系统和排放吸收塔设备不完好，火炬管道腐蚀正在维修，紧急排放阀和手动排放阀失灵，储罐温度报警失灵。u 违章操作。维修人员没有申请作业许可证、没有通知操作人员、也没有安装盲板以实现隔离。u 员工培训不够。操作工脱产培训时间由最初的6个月压减为15天,工人缺乏有效的应变能力，在手动泄压阀失效后，未能立即采取其他紧急处臵措施。印度博帕尔毒气泄漏事故原因分析隐患排查整治过程中，需要特别关注的几个问题：u 特别关注设计修改、各种变更带来的风险和问题。u 高度警惕

29、非科学、不理性的物资采购问题，要把好供应商选择关，坚决反对忽视物资质量和使用功能的唯价格论，千万不能给生产装臵埋下安全隐患！u 坚决制止抢工期、赶进度等行为。u 警惕出现拼设备、拼劳动力的问题。要合理使用劳动力和设备，不要人为地制造风险、扩大隐患。u 在原油不断劣质化、设备运行长周期化、设施新度系数不断降低的情况下，要对由此引发的风险和危害进行辨识，对无法满足要求的工艺技术和操作规程进行升级和修正。u 坚决贯彻科技兴安战略，全面检查生产仪表、控制系统、生产建设的监测设备，实现全过程全方位检测、监测和监控。u 所有单位，特别是生产建设单位领导班子要把对安全生产工作的重视：转化为特别关注本质安全，并落实到具体措施上转化为重视和及早地识别每一个安全风险上转化为不放过每一个安全隐患的整改上五、扎实开展承包商安全管理专项整治 严格审查承包商（含承运商、供应商）、分包商的安全资质，承包商、分包商必须同时具备合格的业务资质和安全资质。 严控分包，杜绝违法转包、层