手部深度烧伤创面修复方法及愈合

1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减手部深度烧伤创面修复方法及愈合（作者：单位：邮编：）作者：于冶，贾立平，肖贵喜，胡亮【摘要】目的探讨手部深度烧伤后，采取不同手术方法修复创面，针对手部深H度至W度创面，筛选出相应的手术方法。方法对85例不同原因手部深度烧伤患者，采用皮片移植、带蒂皮瓣移植及 复合皮移植等方法修复创面，术后随访6个月到5年，观察近期疗效 和远期疗效，从两方面进行评估分析几种手术方法的治疗效果。结果刃厚皮片移植优良率45.6%,刃厚皮片移植术后，存在不同程度的“爪 形手”瘢痕挛缩、关节畸形等。皮瓣移植优良率 100%术后功能较 好，外观优良。中厚皮片移植、全厚皮片移植及复合皮移植

2、效果接近， 优良率为90%- 94%结论皮瓣移植是修复手部深度烧伤较好方法之 一，中厚皮片移植、全厚皮片移植和复合皮移植，术后经过良好的康 复锻炼，手部功能得到较好恢复，尽量避免使用刃厚皮片移植修复手 部创面。【关键词】手深度烧伤移植复合皮移植康复Hands and theDiffere nt Wound Repairs of Deep Burn ofHeali ngsYu Ye, Jia Liping, Xiao Guixi, HuLiang, the First People s Hospital of Kun shan City, Jia ngsu Provi nee 215300Abs

3、tract Objective Objective To discuss different would repairs of deep burn of hands from Ilo to IVo so as to select the best operati on methods.Methods Skin graft, pedicle flap graft and composite ski n graft were performed to repair the wounds on 85 cases with deep burn of hands caused by different

4、reas ons; follow-up after operati on lasted from 6 mon ths to 5 years to observe the short-term and Iong-term curative effects and analysis and evaluation were madeon the effect of different methods.Results The excelle nt rate of razor ski n graft was 45.6% but the graft led to claw hands of differe

5、nt degrees, scar contracture and joint malformation; the excellent rate of flap graft was 100%with good function recovery and nice appearanee; medium-thick ness skin graft, full-thick ness skin graft and composite skin graft showed out close results, the excelle nt rates were from 90% to 94%.Conclus

6、ions Skin flap graft is a better wound repair for deep burn of han ds; medium-thick ness skin graft,full-thicknessskin graft and composite skin graftcan make good functionrecovery of the hands with goodpost-operati on rehabilitati ng exercises; razor skin graft should be avoided in wound repair of h

7、ands.KEYWORDSand deep burn graft composite skin graft rehabilitate n手为人类的劳动器官，且暴露在外，在烧伤病例中占很高的比例:1。手部深度烧伤手术治疗及愈合后的功能恢复，经多年来的临床实践，有了较大的改进。我科对近5年治疗的手部深度烧伤患者，采 用几种不同手术治疗方式和手术后手功能恢复情况进行分析，现报道如下。1临床资料2003年8月2008年6月，笔者单位采用不同手术方式治 疗手部深度烧伤患者85例。其中男58 例,女27 例,年龄1855岁， 平均（27士 5.4 ）岁。入院时间：伤后1h48h;致伤原因：热压伤 35例、

8、热液烧伤13例、火焰烧伤12例、电弧烧伤11例、电击伤6 例、化学烧伤8例；烧伤总面积：1%45%TBSA不等，手部烧伤创 面以手背和手指背侧为主；烧伤深度：深H度至皿度，烧伤患者伴有 骨、血管、神经、肌腱、关节开放等。手术方法：皮片移植（包括刃厚皮片移植、中厚皮片移植、全厚皮片移植）、带蒂皮瓣移植及复合 皮移植包括异体无细胞真皮基质（ADM Acellular Dermal Matrix ） 与自体表皮移植、人工真皮（Pelnac）与自体表皮移植。2手术方式2.1根据手部烧伤部位，深度，骨、关节、肌腱、神经、血管外 露等病情，选择合适的手术方式。（1）对6例手部肉芽和感染创面，给予湿覆、换药

9、，在感染控制、创面新鲜、出血活跃后，采用大张刃 厚皮片修复创面；5例手背深H度或混和创面行削痂，刃厚大张皮片 移植；（2） 10例伴有骨、关节、肌腱、血管和神经等深部组织外露 的较深创面，其中1例拇指指间关节外露、2例掌指关节外露，1例 手背深肌腱外露，4例腕关节深度烧伤、肌腱坏死。伤后 2448小 时切痂，术中彻底清除明显坏死组织，保留部分间生态组织，采用腹 部带蒂皮瓣覆盖创面，包括脐旁皮瓣 2例、腹壁下皮瓣3例，旋髂浅 皮瓣1例；保留真皮下血管网超薄皮瓣3例；邻指皮瓣及食指背皮瓣 各2例。皮瓣术后721天断蒂，术后皮瓣臃肿患者3月后行皮瓣修 薄术。（3）采用复合移植18例，其中全身大面积烧

10、伤、自体皮源不 足患者15例，采用异体无细胞真皮基质（ADM与自体表皮复合移植； 3例患者采用人工真皮与自体表皮复合移植，人工真皮为日本GUNZELIMITED公司制造，即皮耐克（Pelnac）。分次手术，创面切痂后， 以异种无细胞真皮基质覆盖，促进创面肉芽生长。35天创面新鲜、出血活跃，无感染，行ADM和自体刃厚皮移植封闭创面，打包加压包 扎，1012天拆线。3例人工真皮移植时，要求将海绵层紧贴创面， 边缘缝合于创周皮肤，包扎固定，术后 1012天观察到其硅胶薄膜 下长出红色肉芽，揭去表层硅胶薄膜，在肉芽上移植自体刃厚皮。（4） 其余病例采用中厚或全厚皮片修复创面，其中中厚皮片移植27例，供

11、区为双大腿断层皮片，取皮后凡士林纱布覆盖、敷料包扎，供区 1521天愈合；全厚皮片移植19例，供皮区切取腹部或上臂内侧， 伤口直接缝合。2.2术后疗效 包括近期疗效和远期疗效。近期疗效标准2:术 后1个月在血肿、感染、皮片/皮瓣成活率等方面评估。优：皮瓣或皮 片成活95%,无感染,无血肿或单个血肿面积2cm2;良:皮瓣或皮片成 活85%无感染，无血肿或单个血肿面积2 5cm2;差：皮瓣或皮片成活 85%,有感染或单个血肿面积5cm2远期疗效标准2:包括术后6 个月手部关节活动度、指璞粘连、皮肤弹性、瘢痕、颜色等方面的对 比。优:日常生活和工作无明显障碍，掌指关节和各指间关节伸屈正常 外观满意,

12、轻度色素沉着，手指和手背瘢痕面积 5cm2;良:日常生活和 工作轻度障碍，除拇指外有一指伸指障碍，指间关节屈曲90以上畸 形或/和手指、手背瘢痕面积5 10cm2中度色素沉着，但对掌指关 节活动无明显影响；差：日常生活和工作明显受限，除拇指外有2个以上手指屈曲 90以上畸形，不能伸指或/和手指、手背瘢痕面积 10cm2,影响掌指、指间关节活动，重度色素沉着。2.3结果 术后近期疗效：刃厚皮片移植和皮瓣移植存活良好，无坏死发生。中厚、全厚及复合皮移植均存活，其中有3例出现部分皮片坏死，经换药后愈合。远期疗效：随访 6个月至5年，11例刃 厚皮片移植患者，均有不同程度“爪形手”形成，指蹼粘连，瘢痕

13、挛缩，关节畸形等。深H度至W度手部深度烧伤创面，经手术修复后 远期效果见下表。表1术后远期疗效（略）3讨论3.1手是人类重要器官，患者烧伤后尽早最大限度地重建手的功 能，减轻和防止残疾。手功能重建的理想结果应在最短的时间内使手 的外观、功能、形态、感觉和颜色恢复1。皮瓣由于带有血供，有 皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱等，是修复手部w烧伤的较好方法之 一，皮瓣修复则可早期有效地修复深度创面，缩短治疗时间，防止挛 缩畸形，有利于手功能的保护和恢复，有良好的外形；并且对有肌腱、 骨、关节损伤严重的病例的后期整形创造条件3。本组10例病例 采腹部带蒂或超薄皮瓣修复W度烧伤创面， 其优点为断蒂时间短，外 形

14、美观，功能恢复好，远期效果优良率高，是修复手部W度伤的最佳 选择。3.2由于手背皮肤薄而松弛，更易暴露，故烧伤时层次 较深。手掌皮肤较厚，并有掌腱膜覆盖，烧伤通常较浅，多能自行愈 合（电击伤除外），因此，临床常见的手部烧伤多为手背、手指背侧， 深H度或皿度烧伤。深H度和皿度烧伤仅波及皮肤及皮下组织， 肌腱、 骨骼及关节完好，手的基本结构存在。中厚和全层皮移植由于有较好 的真皮结构存在，皮片挛缩较轻，外观、功能较好。中厚和全厚皮移 植较多用于手部深H度或皿度混和创面修复。 缺点供区延迟愈合或瘢 痕增生明显，皮片越厚要求越高，容易出现坏死，易起水疱。皮片移 植存活后，少数病例仍会出现指蹼粘连。故要

15、注意以下几方面：（1）切口呈锯齿状、止血彻底、植皮松紧适度；（2）若供皮充分，尽量采 用大张皮片；（3）手包扎于半握拳或功能位，维持良好的循环；（4） 植皮的同时施行指蹼成形术，可减少后期指蹼过浅、狭窄或双蹼畸形 降低爪形手的发生率。3.3刃厚皮移植后，常发生严重瘢痕挛缩，指蹼粘连、关节畸形 等并发症。皮肤感觉差，皮肤不耐磨，容易破溃。创面愈合存在着不 同程度上皮化后质地脆弱、创面容易起水泡和瘢痕增生、关节部位挛 缩畸形等问题。本组11例患者，刃厚皮片移植后有“爪形手” 形成，多例关节脱位、半脱位，功能及外观差，需多次整形手术矫正。 诸多因素决定，除烧伤面积特大、自体皮源紧张情况下，尽量少用刃

16、 厚皮移植后修复手部创面。3.4脱细胞真皮基质（ADM与自体皮复合移植后，术后创面外 观平整、挛缩轻、耐磨。不易起水泡，并有抑制瘢痕形成的作用，促 进创面的愈合，极大地改善了创面愈合质量。用复合皮片移植部位的 皮肤颜色、质地弹性更接近正常。缺点是需分两次手术修复创面4， 对创面要求高，无感染，无血肿。皮耐克（Pelnac）是由抗原性极低的胶原蛋白海绵和硅胶膜 组成的双层结构移植物。皮耐克移植后 23周有纤维母细胞和毛细 血管长入皮耐克的胶原海绵层，胶原蛋白逐渐被降解并被新生肉芽组 织代替。我们观察到3例患者在术后712天，硅胶膜下呈鲜红色， 触之出血活跃；移植刃厚皮片后 2周左右皮片存活良好；

17、术后3月, 复合移植皮皮肤弹性、伸展性良好；术后 1年左右，部分感觉恢复， 两点辨别觉与对侧较接近，质量优于中厚皮片。复合皮移植由以上诸多优点，因此，对于大面积烧伤而供皮 区较少，经济条件较好，希望减轻供皮区瘢痕的患者，是一较好的解 决方案。缺点是价格昂贵。3.5手烧伤后功能障碍产生的原因：首先是烧伤后早期血浆的渗 出，纤维蛋白沉积到腱膜间隙以及肌肉、 肌腱和关节周围，使这些组 织发生粘连，加长时间制动，使肌肉萎缩，关节囊增厚，肌腱短缩， 后期纤维组织及愈后瘢痕增生，挛缩产生畸形等5。早期手术是防 治手深度烧伤后功能障碍的有效措施6,既去除坏死组织，防止感 染的发生，又清除水肿渗出液，减轻渗出

18、的纤维蛋白沉积，避免和减 轻组织粘连、肌肉萎缩、关节囊增厚的发生，同时消除肉芽组织增生 的过程，减轻愈后瘢痕、挛缩及功能障碍7。单纯手部深度烧伤， 早期手术可以选择在伤后24小时内，急诊手术，此时水肿不明显6 合并大面积烧伤患者，手部创面应尽早手术。术后能尽早活动，避免 长时间不活动造成的关节僵硬，以利于术后功能和外形恢复。3.6综合性的康复锻炼，是手部创面修复后的重要组成部分， 通 过康复锻炼能有效预防和减轻手关节的功能障碍8。康复治疗要求早期，进行持之以恒。疼痛是早期影响功能锻炼的最大障碍。因此， 解除患者忧虑，充分调动患者主观能动性，配合康复治疗。从日常生 活入手，利用简单的器械达到有效锻炼效果，如橡皮圈、健身球、握 力器、网球等，促进手部各关节活动和握力的提高。在被动及主动功 能锻炼的同时，配合外用抑疤药物、硅酮类制剂和弹力套等进行手指 伸屈功