（优质课件）急性冠脉综合征演示课件

1、1 急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）特指冠心病中急性发病的临床类型，因冠状）特指冠心病中急性发病的临床类型，因冠状动脉血流急剧减少或中断，引起心肌缺血和动脉血流急剧减少或中断，引起心肌缺血和/或梗死。或梗死。 ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction：STEMI） 非非ST抬高的抬高的ACS（NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes）包括急性非）包括急性非ST抬高的心肌梗抬高的心肌梗死（死（NSTEMI）和不稳性型心绞痛（）和不

2、稳性型心绞痛（UA） 2 急性血栓形成急性血栓形成 研究发现：研究发现：男性男性68%68%首发首发AMIAMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%50%的病例的病例女性中女性中50%50%的首发的首发AMIAMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%50%的病例的病例不稳定斑块不稳定斑块 特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂不稳定斑块易破裂，稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子

3、激活，促进血小板时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓聚集，形成血小板血栓。3 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞 (组织因子组织因子+) “激活激活” 的内膜平滑肌细胞的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+) 正常中层正常中层 SMC“稳定稳定” 斑块斑块“易损易损” 斑块斑块管腔管腔放大区域放大区域血管中层血管中层纤维帽纤维帽管腔管腔脂脂 核核脂脂 核核4 5 6 7 转归转归 急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非STST段抬高段抬高 STST段抬高段

4、抬高 NSTEMI NSTEMI UA UA NQMI NQMI QMI QMI8 hs-CRPhs-CRP是机体炎症反应的敏感指标是机体炎症反应的敏感指标血小板活化血小板活化:GMP-140:GMP-140，P-P-选择素选择素, ,血小板血小板a a颗粒膜糖颗粒膜糖蛋白蛋白(CD62p),(CD62p),血小板溶酶体膜糖蛋白血小板溶酶体膜糖蛋白(CD63,(CD63,流式技流式技术术) )基质金属蛋白酶系列（基质金属蛋白酶系列（MMPMMP）血管型血友病因子血管型血友病因子(vWF),(vWF),白介素白介素6,8(IL-6,IL8)6,8(IL-6,IL8)和肿和肿瘤坏死因子瘤坏死因子(

5、TNF-a)(TNF-a)等在等在ACSACS时改变时改变临床检测临床检测hs-CRP,Fi,hs-CRP,Fi,血小板血小板最大聚集率（最大聚集率（MPAgTMPAgT）, ,尿尿 11-DH-TXB11-DH-TXB2 29 （1 1型型 自发性自发性MIMI（原发冠脉事件）（原发冠脉事件）2 2型型 继发于缺血的继发于缺血的MIMI（需（需O2/O2/供供O2O2）3 3型型 突发意外性心源性死亡突发意外性心源性死亡4 4型型 PCIPCI相关的相关的MIMI（a.ba.b） 5 5型型 CABGCABG相关的相关的MI MI 10 由原发性冠状由原发性冠状动脉事件动脉事件（斑块侵蚀（斑

6、块侵蚀和和/ /或破裂、裂隙或或破裂、裂隙或夹层）夹层）引起引起11 由心肌供氧减少或由心肌供氧减少或需氧增加引起需氧增加引起（冠状（冠状动脉痉挛、冠状动脉动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失栓塞、贫血、心律失常、低血压等）常、低血压等）12 常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状 / /新发新发STST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脉造影或病理证实的冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。新鲜血栓证据。13 4a4a型：型： 伴发于伴发于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型：型： 冠脉造影或尸检证实的冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的心肌梗死心肌梗死14 伴发于

7、伴发于CABGCABG的的心肌梗死心肌梗死15 症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 16 1. 1. 【1 1】 【1/41/4】诊断标准诊断标准 2.2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓）突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（血栓） 有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现 3.PCI3.PCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限 4.CABG4.CABG术标志物术标志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/ /冠造冠造 17 首选首选: :肌钙蛋白（肌钙蛋白（T T或或I I，Hs-TNTHs-TNT）, , 肌红蛋白（肌红蛋白（Mb),Mb),最早标

8、志物，最早标志物，2-42-4小时小时次选次选: : CK-MBCK-MB：至少：至少1 1次正常上限次正常上限 （首次（首次、6 69h9h后，必要后，必要121224h24h）再梗死再梗死: :再次出现症状，检测较前升高再次出现症状，检测较前升高 2020 且正常上限（且正常上限（ 即测、即测、3 36h6h复测）复测）18 首选首选: :19 （1 1）I I、aVLaVL、V1V1V4V4导联导联STST，IIIIII、aVFaVF、IIII导联导联STST 提示：提示：LADLAD近段病变致广泛前壁近段病变致广泛前壁AMIAMI（缺血）（缺血）（2 2）V3V6V3V6导联导联STS

9、T段段，IIIIII、aVFaVF、IIII导联无导联无 STST 提示：提示：LADLAD中远段病变致前壁中远段病变致前壁AMIAMI（缺血）（缺血）（3 3）IIII、IIIIII、aVFaVF的的STST段段，I I、aVLaVL导联导联SISI 提示：提示：RCARCA远段病变致下壁远段病变致下壁AMIAMI（缺血）（缺血）（4 4）如同时伴）如同时伴V3RV3R、V4RV4R导联导联STST 提示：提示：RCARCA近段病变致右室近段病变致右室+ +下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血）（5 5）8 8个或个或8 8个以上导联个以上导联ST0.1mVST0.1mV，伴，伴aVRaVR和

10、和/ /或或V1V1导联导联STST 应想到：缺血原因为应想到：缺血原因为多支或左主干多支或左主干病变病变20 广泛前壁广泛前壁AMIAMI LAD近端病变近端病变介入治疗后介入治疗后21 LAD中段病变中段病变 前壁前壁AMI AMI V3-6V3-6导联导联STST， 、aVLaVL无无ST , ,、aVFaVF无无ST 介入治疗后介入治疗后22 下壁下壁AMIAMI RCA远端闭塞远端闭塞 介入治疗后介入治疗后 STII、III、aVF且且 IIIII，STI、aVL且且aVL 23 右室右室+ +下壁下壁AMIAMIRCA近端病变近端病变 介入治疗后介入治疗后 24 25 ECG： L

11、BBB;ST V3-V4 抬高抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全中段完全 闭塞闭塞LAD自近中段以后完全闭塞自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无支架植入术后，无 残余狭窄，残余狭窄，TIMI3 级级 LBBBLBBB并并AMIAMI26 必须至少具备以下三条必须至少具备以下三条 标准中的两条：标准中的两条：1 1、缺血性胸痛的临床病史；、缺血性胸痛的临床病史；2 2、心电图的动态演变；、心电图的动态演变；3 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变；一些一些AMIAMI患者症状不典型，如：牙痛、腹患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛

12、，且多见于老年人、糖尿病患者。痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。27 STST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？炎？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 还要注意鉴别：主动脉夹层、还要注意鉴别：主动脉夹层、心包炎、气胸、胃肠道疾病等心包炎、气胸、胃肠道疾病等28 1 1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2 2、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死、解剖及病理诊断：如急性前壁心肌梗死3 3、心电图特征：如、心

13、电图特征：如STST段抬高，段抬高，QQ波心肌梗死波心肌梗死4 4、心脏大小：如心脏扩大、心脏大小：如心脏扩大5 5、心律失常：短阵室速、心律失常：短阵室速6 6、心功能情况、心功能情况（KillipKillip分级）分级）7 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤29 ACSACS危险分层危险分层- -临床路径临床路径30 ACSACS危险分层危险分层 GRACEGRACE评分评分低危低危 108108中危中危109-140109-140高危高危140140危险分层与住院和危险分层与住院和6 6月内月内MACEMACE事件及病事件及病死率密切相关死率密切相关31

14、ACSACS的治疗的治疗 急性期急性期尽早开通冠脉尽早开通冠脉 STEMISTEMI冠脉再灌注（溶栓、冠脉再灌注（溶栓、PCIPCI） NSEMI/UANSEMI/UA抗栓、抗血小板，高危险分层抗栓、抗血小板，高危险分层- -血运重建血运重建（ PCIPCI或或CABG CABG ）（）（不溶栓不溶栓） 基础药物治疗：ACEI、 - -受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸酯类、钙阻滞剂等；硝酸酯类、钙阻滞剂等； 积极治疗并发症积极治疗并发症 恢复期控制危险因素，改善预后，二级预防恢复期控制危险因素，改善预后，二级预防32 应当应当迅速开始迅速开始抗血小板治疗，抗血小板治疗，首选阿司匹林首选阿司匹林，10

15、0-100-300mg300mg，并持续用药，并持续用药100100mg 1/mg 1/日；日； 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（波立维）吡格雷（波立维）7575mg/dmg/d；急诊；急诊PCIPCI前要给予负荷剂前要给予负荷剂量量300-600mg300-600mg； 联合应用双联抗血小板药物：联合应用双联抗血小板药物：阿司匹林阿司匹林100mg+100mg+氯吡格氯吡格雷（波立维）雷（波立维）7575mg/dmg/d；也可应用替格瑞；也可应用替格瑞90mg,BID/d; 90mg,BID/d; 必要时静脉使用血小板必

16、要时静脉使用血小板GpGpb/b/a a受体拮抗剂。受体拮抗剂。33 凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HTP2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1xAdapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:30230834 抗缺血治疗：抗缺血治疗：硝酸酯硝酸酯- -作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心作用机理：

17、扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；肌耗氧，对冠脉也有扩张作用； 禁忌症：收缩压禁忌症：收缩压9090mmHgmmHg、心率心率50110110次次/ /minmin以及右室梗死的患者以及右室梗死的患者降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎降低低密度脂蛋白，改善内皮功能、稳定斑块、减轻炎症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。症、抑制脂蛋白氧化、改善血液流变学、抗血栓作用。即使即使LDLLDL已经达已经达标，对于标，对于ACSACS患者强化他汀降脂仍然有效。低密度脂蛋白胆固醇患者强化他汀降脂仍然有效。低密度脂蛋白胆固醇LDL-LDL-C C水平不影响

18、强化他汀治疗的使用。水平不影响强化他汀治疗的使用。 ACEI、 - -受体阻滞剂受体阻滞剂：早期应用，改善预后35 持续性胸痛持续性胸痛3030分钟，含分钟，含NTGNTG硝酸甘油不缓解硝酸甘油不缓解心电图：心电图：STST段相邻两导联抬高段相邻两导联抬高0.1mv0.1mv；新出现左束支；新出现左束支阻滞阻滞症状出现时间：最好症状出现时间：最好66小时，次之小时，次之6 61212小时小时,12,12小时小时依患者具体疼痛情况决定依患者具体疼痛情况决定 早期应用增加血管开通率早期应用增加血管开通率36 出血性脑卒中史出血性脑卒中史最近最近6 6个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中

19、3 3周内有头部外伤史周内有头部外伤史颅内肿瘤颅内肿瘤主动脉夹层主动脉夹层21010分钟）分钟）晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病37 按对纤溶酶激活方式分为按对纤溶酶激活方式分为 按对纤维蛋白的选择性分为按对纤维蛋白的选择性分为38 STST段段2 2小时内下降小时内下降5050以上以上胸痛胸痛2 2小时缓解小时缓解7070以上以上2 2小时内出现再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，小时内出现再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失窦缓，一过性低血压，或房室传导，束支阻滞消失酶峰提前：酶峰提前：CKCKMB14MB14小时；小时；CK16

20、CK 高限两倍高限两倍）。）。 UAUA和和NQMINQMI在得到特异性心肌坏死标志物前在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别很难鉴别42 UAUA主要有三大表现：主要有三大表现： 静息性心绞痛（心绞痛出现在患者休息状态时）；静息性心绞痛（心绞痛出现在患者休息状态时）； 初发的严重心绞痛（新发心绞痛、初发的严重心绞痛（新发心绞痛、CCSCCS分级分级级以级以上）；上）； 恶化性心绞痛（既往心绞痛发作次数频繁、时间延长恶化性心绞痛（既往心绞痛发作次数频繁、时间延长或痛阈降低）或痛阈降低）CCSCCS分级增加分级增加级以上或级以上或CCSCCS分级分级级级以上。梗死后心绞痛（以上。梗死后心绞痛（AM

21、IAMI后后2424h1h1个月出现心绞痛）个月出现心绞痛）43 1 1、一般内科治疗、一般内科治疗2 2、药物治疗：、药物治疗： （1 1）抗血栓治疗）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2 2）抗缺血治疗）抗缺血治疗 硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、 钙拮抗剂钙拮抗剂3 3、他汀、他汀4 4、血运重建血运重建44 UA/NSTEMIUA/NSTEMI具有下列高危因素之一者具有下列高危因素之一者早期早期PCIPCI尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量

22、尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛的复发性心绞痛/ /心肌缺血患者心肌缺血患者TnT/TnITnT/TnI浓度升高浓度升高新出现的新出现的STST段下移段下移复发性心绞痛复发性心绞痛/ /心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3S3奔马律、奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全血液动力学不稳定状态血液动力学不稳定状态45 46 左主干病变左主干病变、aVL、aVF、V2-V6导联导联ST，aVR、 V1导联导联ST 且且aVR V1 左主干病变左主干病变 介入治疗后

23、介入治疗后 47 LAD近段狭窄近段狭窄 介入后介入后 48 如无禁忌证，如无禁忌证，PCIPCI后后阿司匹林阿司匹林75150mg75150mgd d长期维持。长期维持。无出血高危险的无出血高危险的ACSACS接受接受PCIPCI患者氯吡格雷患者氯吡格雷600 mg600 mg负荷量后负荷量后，150mg150mgd d，维持，维持6 d6 d。之后。之后75 mg75 mgd d维持；维持；接受接受BMSBMS置入的非置入的非ACSACS患者术后合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷75 mg/d75 mg/d双联双联抗血小板治疗，至少抗血小板治疗，至少1 1个月，最好持续个月，最好持续1212个月；个月；接受接受DESDES置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血小板治疗1212个月（个月（IBIB），），超过超过1212个月（个月（IIb CIIb C）;ACS;ACS患者应用氯吡格雷持续患者应用