DICzhangxinPPT学习教案

1、会计学1DICzhangxin主要内容定义定义病因病因发病机制发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断诊断治疗治疗第1页/共89页定义(definition)是一种由不同原因引起的，以全身性血管内凝是一种由不同原因引起的，以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征。这种改变血系统激活为特征的获得性综合征。这种改变可来自并引起微血管系统的损害，严重时可导可来自并引起微血管系统的损害，严重时可导致器官功能衰竭致器官功能衰竭。凝血与抗凝血过程的失衡凝血与抗凝血过程的失衡第2页/共89页定义强调了微血管体系在强调了微血管体系在D IC发生中的地位发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理

2、环节，为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭终末损害多为器官功能衰竭纤溶并非纤溶并非D IC的必要条件，因的必要条件，因DIC的纤溶的纤溶属继发性，属继发性，DIC早期多无纤溶现象早期多无纤溶现象第3页/共89页病因感染：最常见感染：最常见恶性肿瘤恶性肿瘤严重创伤严重创伤病理产科病理产科其他其他第4页/共89页儿科常见引起DIC的疾病感染：细菌、病毒、及其他病原体引起的急感染：细菌、病毒、及其他病原体引起的急慢性感染性疾病慢性感染性疾病血液病：肿瘤、白血病等血液病：肿瘤、白血病等结缔组织病结缔组织病手术外伤手术外伤新生儿：严重感染、缺氧、溶血、硬肿症等新生儿：严重感染、

3、缺氧、溶血、硬肿症等第5页/共89页感染最常见，尤革兰氏阴性杆菌感染最常见最常见，尤革兰氏阴性杆菌感染最常见病原体、内毒素、抗原抗体复合物损伤内皮细胞细菌病原体、内毒素、抗原抗体复合物损伤内皮细胞细菌内毒素可激活因子内毒素可激活因子，损伤内皮细胞、组织细胞，损伤，损伤内皮细胞、组织细胞，损伤血小板血小板破坏红细胞释放红细胞素破坏红细胞释放红细胞素损伤单核巨噬细胞系统，降低清除功能损伤单核巨噬细胞系统，降低清除功能合并酸中毒、休克、缺氧等促进凝血合并酸中毒、休克、缺氧等促进凝血第6页/共89页急性白血病白血病细胞含有高浓度、高活力的促凝物质，白血病细胞含有高浓度、高活力的促凝物质，尤尤M3M3型

4、型化疗或合并感染时白血病细胞破坏加速，释放化疗或合并感染时白血病细胞破坏加速，释放促凝物质促凝物质血小板破坏释放血小板破坏释放PF3PF3如白细胞过高，血液粘滞度增加，血流缓慢，如白细胞过高，血液粘滞度增加，血流缓慢，加重加重DIC第7页/共89页新生儿硬肿症寒冷：皮下脂肪变硬，影响局部血循寒冷：皮下脂肪变硬，影响局部血循环，组织缺氧、酸中毒，损伤血管内皮环，组织缺氧、酸中毒，损伤血管内皮感染：血管内皮损伤感染：血管内皮损伤新生儿血液粘稠，患病时毛细血管通新生儿血液粘稠，患病时毛细血管通透性增加，血浆外渗，血液更粘稠透性增加，血浆外渗，血液更粘稠第8页/共89页凝血与抗凝血系统内源性凝血系统内

5、源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 a 组织因子入血组织因子入血 a a- Ca2+ TF a- a - Ca2+ PF3 a a- a - Ca2+ PF3 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 a Ca2+ 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 单体单体 多聚体多聚体 凝血酶原激活物凝血酶原激活物血小板血小板3因子因子第9页/共89页抗凝血过程抗凝血过程纤溶过程纤溶过程纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（PA） 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白(原）原） FDP（FgDP） 纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物第10页/共89页抗凝血酶抗凝血酶An

6、tithrombin ,AT单链糖蛋白单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍。第11页/共89页蛋白蛋白C (protein C)肝脏合成肝脏合成灭活凝血因子灭活凝血因子a、a等等抑制凝血酶原激活物形成抑制凝血酶原激活物形成促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放， 纤溶酶原激活物抑制物灭活纤溶酶原激活物抑制物灭活第12页/共89页组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物tis

7、sue factor pathway inhibitor ，TFPI内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白TFPI/TFPI/a复合物可以抑制复合物可以抑制a/TF活性活性第13页/共89页发病机理各种原因引起的凝血系统被激活和纤维蛋各种原因引起的凝血系统被激活和纤维蛋白溶解系统功能亢进白溶解系统功能亢进凝血凝血抗凝血抗凝血第14页/共89页凝血系统激活血管内皮损伤，激活因子血管内皮损伤，激活因子（内凝）（内凝）组织损伤，释放组织因子（外凝）组织损伤，释放组织因子（外凝）血细胞活化、受损或破坏，释放促凝物血细胞活化、受损或破坏，释放促凝物质质（血小板（血小板3 3因子因子PF3PF3、红细胞

8、素等）、红细胞素等）高凝状态，微血栓形成高凝状态，微血栓形成消耗性低凝，出血倾向消耗性低凝，出血倾向第15页/共89页纤溶亢进纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶使纤维蛋白、纤维蛋纤溶酶使纤维蛋白、纤维蛋白原及一些凝血因子水解白原及一些凝血因子水解FDP有抑制血小板功能及抗有抑制血小板功能及抗凝作用凝作用出血倾向出血倾向第16页/共89页其他其他单核巨噬细胞系统：清除血循环中过多的单核巨噬细胞系统：清除血循环中过多的激活的凝血因子、纤溶酶、纤维蛋白、激活的凝血因子、纤溶酶、纤维蛋白、FDPFDP、细菌毒素、免疫复合物等、细菌毒素、免疫复合物等肝脏及骨髓的代偿功能降低：不能代偿凝肝脏及骨髓的代偿功

9、能降低：不能代偿凝血过程的消耗血过程的消耗引起血流淤滞、血液浓缩、缺氧、酸中毒引起血流淤滞、血液浓缩、缺氧、酸中毒等其他原因等其他原因第17页/共89页细胞因子引起引起DICDIC的疾病释放多种细胞因子激活凝血途径的疾病释放多种细胞因子激活凝血途径IL-6IL-6可使内皮细胞组织因子表达明显增高，而可使内皮细胞组织因子表达明显增高，而IL-10IL-10可抑制可抑制TFTF的表达；的表达；TNF-TNF-：刺激内皮细胞生成及分泌刺激内皮细胞生成及分泌T F ；下调凝血；下调凝血酶调节蛋白（酶调节蛋白（T M ），抑制蛋白），抑制蛋白C（PC）激活；）激活；抑制纤溶系统抑制纤溶系统IL-1IL-

10、1；强烈刺激内皮细胞表达；强烈刺激内皮细胞表达TFTFILIL-8-8水平增高与败血症合并水平增高与败血症合并DICDIC病死率密切相关病死率密切相关第18页/共89页生理性抗凝因子缺乏AT-AT-：持续凝血和活化的中性粒细胞所释：持续凝血和活化的中性粒细胞所释放弹性蛋白酶的降解放弹性蛋白酶的降解 生成减少生成减少蛋白蛋白C系统受损伤系统受损伤组织因子途径抑制物调节不足组织因子途径抑制物调节不足第19页/共89页致病因素致病因素内皮损伤内皮损伤组织损伤组织损伤血小板或红细胞损伤血小板或红细胞损伤启动血液凝血系统启动血液凝血系统 启动组织凝血系统启动组织凝血系统 释放释放PF3或红细胞素或红细胞

11、素凝血机制被激活凝血机制被激活大量凝血酶生成大量凝血酶生成广泛性血管内凝血广泛性血管内凝血 继发性纤溶继发性纤溶 凝血因子消耗凝血因子消耗血液呈低凝状态血液呈低凝状态出血倾向出血倾向血小板消耗血小板消耗数量减少数量减少纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 裂解裂解 裂解裂解FDP低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症第20页/共89页临床表现临床表现凝血系统异常激活凝血系统异常激活 微血栓形成微血栓形成组织器官功能障碍组织器官功能障碍 凝血因子和血小板凝血因子和血小板大量消耗大量消耗出血出血第21页/共89页临床表现出血：出血：最常见，常为首发症状最常见，常为首发症状轻者表现皮肤粘膜出血，重者可自

12、发性多部位出血轻者表现皮肤粘膜出血，重者可自发性多部位出血皮肤瘀点瘀斑，牙龈、鼻粘膜、消化道出血，重者可皮肤瘀点瘀斑，牙龈、鼻粘膜、消化道出血，重者可合并颅内出血合并颅内出血穿刺部位不易止血，伤口渗血穿刺部位不易止血，伤口渗血第22页/共89页临床表现出血机制：出血机制：血小板、凝血因子消耗，消耗性低凝血小板、凝血因子消耗，消耗性低凝纤溶系统激活纤溶系统激活FDPFDP：抑制纤维蛋白多聚体形成：抑制纤维蛋白多聚体形成 抑制血小板黏附、聚集抑制血小板黏附、聚集第23页/共89页临床表现栓塞栓塞组织脏器广泛微血栓形成，缺氧、缺血组织脏器广泛微血栓形成，缺氧、缺血肾脏：少尿、血尿，肾功能衰竭肾脏：少

13、尿、血尿，肾功能衰竭肺脏：呼吸困难、喀血、呼吸衰竭肺脏：呼吸困难、喀血、呼吸衰竭胃肠道：腹痛，消化道出血胃肠道：腹痛，消化道出血脑：昏迷，惊厥脑：昏迷，惊厥第24页/共89页临床表现贫血贫血血管内溶血：微血管内形成无数纤维蛋白索条或网血管内溶血：微血管内形成无数纤维蛋白索条或网眼，红细胞通过时机械性损伤，红细胞表面有纤维眼，红细胞通过时机械性损伤，红细胞表面有纤维蛋白附着及细胞膜受到损伤而降低变形性，红细胞蛋白附着及细胞膜受到损伤而降低变形性，红细胞大量破坏大量破坏微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血黄疸、血红蛋白尿等黄疸、血红蛋白尿等第25页/共89页临床表现 休克：休克：内脏及周围小血

14、管栓赛、微循环受阻，回心血量内脏及周围小血管栓赛、微循环受阻，回心血量及心排出量减少及心排出量减少冠脉内微血栓形成，心排出量减少冠脉内微血栓形成，心排出量减少因子因子激活后产生舒血管素引起全身小动脉扩张激活后产生舒血管素引起全身小动脉扩张，血压下降，血压下降休克休克DIC第26页/共89页 高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期纤溶亢进期纤溶亢进期病生理学特点病生理学特点凝血功能亢进凝血功能亢进凝血功能障碍凝血功能障碍抗凝血功能亢进抗凝血功能亢进解剖学特点解剖学特点广泛微血栓形成广泛微血栓形成微血栓微血栓微血栓变小微血栓变小临床特点临床特点无明显症状无明显症状出血，器官功出血，器官功能障碍能障碍

15、出血为主出血为主第27页/共89页 Microthrombus (myocardium)Microthrombus (liver)第28页/共89页第29页/共89页实验室检查 反映消耗性凝血的检查反映消耗性凝血的检查PLT减少或减少或PLT进行性下降进行性下降凝血酶原时间凝血酶原时间(prothrombin time, PT)延长延长纤维蛋白原纤维蛋白原(FIB)降低降低因子因子:C降低降低第30页/共89页实验室检查 反映微血栓形成及继发性纤溶亢进的检查反映微血栓形成及继发性纤溶亢进的检查红细胞形态：外周血涂片可见盔甲形、三角形、红细胞形态：外周血涂片可见盔甲形、三角形、新月状或碎片状新月

16、状或碎片状优球蛋白溶解时间缩短优球蛋白溶解时间缩短凝血酶时间延长凝血酶时间延长血清纤维蛋白降解产物血清纤维蛋白降解产物(FDP)增加增加3P实验阳性实验阳性血血D-二聚体二聚体(D-dimer)增高增高第31页/共89页红细胞通过纤维蛋白网红细胞通过纤维蛋白网破碎红细胞破碎红细胞第32页/共89页实验室检查PT原理：在被检血浆中加入原理：在被检血浆中加入Ca+和组织因子和组织因子(组织凝血活酶组织凝血活酶)，观测血浆的凝固时间，观测血浆的凝固时间反映外源性凝血系统反映外源性凝血系统超过正常对照超过正常对照3s以上有意义以上有意义第33页/共89页实验室检查凝血酶原时间比值凝血酶原时间比值(pr

17、othrombin ratio, PTR)被检血浆被检血浆PT/正常血浆正常血浆PT国际标准化比值国际标准化比值(international normalized ratio, INR)第34页/共89页实验室检查 活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)原理：在受检血浆中加入原理：在受检血浆中加入APTT试剂和试剂和Ca+后，观察凝血时间后，观察凝血时间反映内源性凝血系统反映内源性凝血系统较对照延长较对照延长1015s有意义有意义第35页/共89页实验室检查血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验血浆硫酸鱼精蛋白

18、副凝固实验(plasma (plasma protamine paracoagulation test, 3Pprotamine paracoagulation test, 3P实验实验) )原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如血原理：受检血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离出纤维蛋白单体物复合物，则鱼精蛋白使其解离出纤维蛋白单体，自行聚合成肉眼可见的纤维状物，即为阳性结，自行聚合成肉眼可见的纤维状物，即为阳性结果。果。第36页/共89页实验室检查优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间(e

19、uglobulin lysis time, ELT)原理：被检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白原理：被检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白沉淀，离心除去纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋沉淀，离心除去纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中加入适量钙溶液或凝血酶，纤白溶于缓冲液中加入适量钙溶液或凝血酶，纤维蛋白原变成纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶维蛋白原变成纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解时间。解时间。第37页/共89页实验室检查 分子标记物分子标记物D-dimer：纤维蛋白在纤溶酶的作用下降解成：纤维蛋白在纤溶酶的作用下降解成X、Y、D、E碎片，其中两个碎片，其中两个D碎片由于铰链的存在碎片由于铰链的存在形成

20、形成D-二聚体，既反映凝血酶的生成，又反映纤二聚体，既反映凝血酶的生成，又反映纤溶酶的活性溶酶的活性纤维蛋白肽纤维蛋白肽A(FPA)：纤维蛋白原在凝血酶的降：纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，可视为纤维蛋解作用下，释放的第一个肽片段，可视为纤维蛋白即将形成的早期标志白即将形成的早期标志FPA/FPB：增高表明凝血酶活性增强，反映凝血：增高表明凝血酶活性增强，反映凝血亢进亢进第38页/共89页实验室检查组织型纤溶酶原活化剂（组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）及纤溶酶原活）及纤溶酶原活化剂抑制物化剂抑制物- 1(P A I-1）：二者均产生于内皮细胞）：二者均产生于内皮细胞凝血酶片

21、断凝血酶片断12（F12）：）：F12是凝血酶原是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释出的肽片断，它的在凝血活酶的作用下，最早释出的肽片断，它的存在标志着凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活存在标志着凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动已经启动第39页/共89页实验室检查可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：纤维蛋白原）：纤维蛋白原在凝血酶作用下释出在凝血酶作用下释出F P A及及FPB ，形成纤维蛋白单体，形成纤维蛋白单体，单体即可与，单体即可与F D P 结合，形成结合，形成S F M C ，S F M C 是是凝血及纤溶激活的重要标志物。凝血及纤溶激活的重要标志物

22、。组织因子（组织因子（T F ）及组织因子途径抑制物）及组织因子途径抑制物(TFPI）：）：Pre DIC时时TF显著升高，但显著升高，但TFPI 水平变化不大水平变化不大第40页/共89页实验室检查凝血酶抗凝血复合物（凝血酶抗凝血复合物（TAT ）：）：TAT是凝血酶按是凝血酶按1 1 比例与抗凝血酶结合形成的复合物。为凝血比例与抗凝血酶结合形成的复合物。为凝血酶生成的早期分子标志物，可作为酶生成的早期分子标志物，可作为DIC或或pre DIC的指标之一。的指标之一。纤溶酶纤溶酶- 纤溶酶抑制物（纤溶酶抑制物（PIC）：纤溶酶形成后，）：纤溶酶形成后，小部分与纤维蛋白结合发挥其纤维蛋白降解作

23、用，小部分与纤维蛋白结合发挥其纤维蛋白降解作用，多数则与多数则与2- P I结合形成结合形成PIC而被灭活而被灭活第41页/共89页实验室检查蛋白蛋白C测定：测定：DIC时活性下降时活性下降血小板血小板P选择素：选择素：(P - Selectin) 测定测定:P - 选择素选择素曾称血小板颗粒膜蛋白曾称血小板颗粒膜蛋白( GMP - 140) 。血小板在凝。血小板在凝血酶作用下血酶作用下,颗粒膜迅速与质膜融合而在表面表达颗粒膜迅速与质膜融合而在表面表达并进入血中。并进入血中。DIC 时血小板膜表面和血中时血小板膜表面和血中P - 选择选择素含量增高素含量增高,是血小板激活的特异分子指标是血小板

24、激活的特异分子指标第42页/共89页实验室检查AT-：是体内最重要的凝血酶抑制物：是体内最重要的凝血酶抑制物,DIC 由于凝由于凝血酶、因子血酶、因子Xa、IXa 等大量形成等大量形成,并与并与AT - 结合结合,因因此此AT - 被消耗而明显减低被消耗而明显减低,可早期诊断可早期诊断DIC，亦可，亦可作为抗凝疗效指标之一。作为抗凝疗效指标之一。血小板因子血小板因子4 (PF - 4) 和和- 血小板球蛋白血小板球蛋白(- TG) 测测定定:两者是血小板被激活后由两者是血小板被激活后由颗粒释放的特异性蛋白颗粒释放的特异性蛋白质质,DIC 时因血小板大量凝集、破坏而升高时因血小板大量凝集、破坏而

25、升高,此检查有此检查有助于助于DIC 的早期诊断。的早期诊断。第43页/共89页新生儿凝血检查特点新生儿新生儿PT正常值与日龄有关，正常值与日龄有关，PT 于生后于生后4d 内超过内超过20s、出生、出生4d 后超过后超过15s 才有意义。才有意义。活性部分凝血活酶时间活性部分凝血活酶时间(APTT) :正常值新生儿为正常值新生儿为4473s ,早产儿范围更宽。早产儿范围更宽。APTT 比正常对照延长比正常对照延长10s 以上以上有临床意义。有临床意义。FIB：正常值为：正常值为1.172.25g/ L , 1.17g/ L 为诊断标准为诊断标准出生后出生后24h 内纤溶活力增加内纤溶活力增加

26、,可有可有FDP ,故出生故出生24h 后后3P 试验阳性才有诊断意义试验阳性才有诊断意义第44页/共89页临床常用检查：临床常用检查：PTAPTTFIBFDPD-dimer第45页/共89页诊断标准第46页/共89页诱因败血症或严重感染败血症或严重感染(任何微生物引起任何微生物引起)创伤创伤(多发性创伤多发性创伤,神经损伤神经损伤,脂肪栓塞脂肪栓塞)器官毁坏器官毁坏(严重胰腺炎严重胰腺炎) 恶性肿瘤恶性肿瘤(实体瘤实体瘤,骨髓增殖或淋巴增殖性疾病骨髓增殖或淋巴增殖性疾病,恶性疾恶性疾患患)病理产科病理产科(羊水栓塞羊水栓塞,胎盘早剥胎盘早剥)血管异常血管异常(大血管动脉瘤大血管动脉瘤, Ka

27、sabach-Merritt综合征综合征)严重肝衰竭严重肝衰竭严重中毒或免疫反应严重中毒或免疫反应(蛇咬伤，药物副反应，输血反应蛇咬伤，药物副反应，输血反应，移植物排斥反应），移植物排斥反应）第47页/共89页特点规范、标准、科学性强规范、标准、科学性强非显性非显性DICDIC诊断标准实验室要求高，评判诊断标准实验室要求高，评判程序相对繁琐，不适合于基层程序相对繁琐，不适合于基层第48页/共89页诊断标准存在引起存在引起DIC的原发病的原发病有下列两项临床表现有下列两项临床表现u多发性出血倾向；多发性出血倾向；u不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：u多发性微

28、血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；全；u抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。2001年血栓与止血会议年血栓与止血会议第49页/共89页诊断标准 实验室检查有以下三项以上异常实验室检查有以下三项以上异常血小板低于血小板低于1 0 01 0 9 L 或进行性下降；或进行性下降；纤维蛋白原纤维蛋白原1.5 g/L或呈进行性下降，或或呈进行性下降，或4.0 g/L ；3P试验阳性或试验阳性或F D P 2 0 m g / L 或或D - 二聚体水平二聚体水平升高阳性）；升高

29、阳性）；凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3 秒以上或呈动态变化或秒以上或呈动态变化或A P T T 延长延长1 0 秒以上；秒以上；疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子:C 及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。第50页/共89页分型按病理过程分型按病理过程分型第51页/共89页分型按临床经过按临床经过第52页/共89页分期临床前期临床前期早期（高凝期）早期（高凝期）中期（消耗性低凝期）中期（消耗性低凝期）晚期（纤溶亢进期）晚期（纤溶亢进期）第53页/共89页临床前期(Pre DIC)在在D

30、I C 基础疾病存在的前提下，体内与基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面等发生了一系列病理变化，但尚未出方面等发生了一系列病理变化，但尚未出现典型现典型D I C 临床症状及体征，或尚未达临床症状及体征，或尚未达到到D I C 确诊标准的一种亚临床状态确诊标准的一种亚临床状态第54页/共89页Pre-DIC的诊断标准存在易致存在易致D I C的疾病基础。的疾病基础。有下列有下列1 项以上临床表现：项以上临床表现：u皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等u原发病的微循环障碍，如皮肤苍

31、白、湿冷及原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及u不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍u抗凝治疗有效抗凝治疗有效第55页/共89页Pre-DIC诊断标准有下列有下列3 项以上实验异常：项以上实验异常：u正常操作条件下，采集血标本易凝固，或正常操作条件下，采集血标本易凝固，或P T 缩短缩短3 秒秒以上，以上，A P T T 缩短缩短3 秒以上；秒以上；u血浆血小板活化分子标志物含量增加，如血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-T G 、P F 4 、T X B 2 、G M P - 1 4 0 ；u凝血激活分子标志物含量增加：凝血激活分子

32、标志物含量增加：F 1 2 、T A T 、F P A 、S F M C ；u抗凝活性降低：抗凝活性降低：A T 活性降低，活性降低，P C 活性降低；活性降低；u血管内皮细胞分子标志物升高：血管内皮细胞分子标志物升高：TF 、T M 。第56页/共89页肝病合并DIC的诊断标准血小板血小板50109L 或有两项以上血小板活化产物或有两项以上血小板活化产物升高升高(-TG、PF4、TXB2、P-选择素）选择素）纤维蛋白原纤维蛋白原1.0 g/L或进行性下降或进行性下降血浆因子血浆因子：C活性活性50；凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长5 秒以上或呈动态性变化秒以上或呈动态性变化3 P 试验阳性或

33、血浆试验阳性或血浆FDP60mg/L或或D-二聚体水平二聚体水平升高。升高。第57页/共89页白血病并发白血病并发DIC实验室诊断标准实验室诊断标准血小板血小板50109L 或呈进行性下降或血小板活化、代或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高谢产物水平增高血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.8g/L或进行性下降或进行性下降凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长5 秒以上或呈动态性变化秒以上或呈动态性变化3P 试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP60mg/L或或D-二聚体水平升高二聚体水平升高第58页/共89页基层医院DIC实验室诊断标准血小板血小板100109L或呈进行性下降或呈进行性下降血

34、浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5gL，或进行性下降，或进行性下降3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3秒以上呈动态性变化秒以上呈动态性变化外周血破碎红细胞比例外周血破碎红细胞比例10血沉低于血沉低于10 mm/h具备以上三条即可具备以上三条即可第59页/共89页慢性DIC诊断参考标准临床存在易致慢性临床存在易致慢性DICDIC的基础疾病，如肿瘤、免疫性疾病、慢性的基础疾病，如肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病等肾病等有下列一项以上：反复出现的微血管栓塞症状体征有下列一项以上：反复出现的微血管栓塞症状体征 反复出现的轻度出血倾向反复出现的

35、轻度出血倾向 原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍 病程超过病程超过14天天第60页/共89页 实验室检查实验室检查有两项以上血小板活化分子标志物升高有两项以上血小板活化分子标志物升高两项以上凝血因子激活分子标志物升高两项以上凝血因子激活分子标志物升高3P3P实验阳性或实验阳性或FDP60mg/LFDP60mg/L或或D-dimer 4D-dimer 4倍以上升高倍以上升高血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快血管内皮细胞损伤分子标志物升高血管内皮细胞损伤分子标志物升高第61页/共89页DIC严重程度的判

36、定严重程度的判定第62页/共89页小结原发病原发病临床表现临床表现实验室检查：凝血因子消耗的证据实验室检查：凝血因子消耗的证据 纤溶亢进的证据纤溶亢进的证据 强调动态变化强调动态变化第63页/共89页治疗去除产生去除产生D I C的基础疾病的诱因；的基础疾病的诱因；阻断血管内凝血过程；阻断血管内凝血过程；恢复正常血小板和血浆凝血因子水平：恢复正常血小板和血浆凝血因子水平：抗纤溶治疗；抗纤溶治疗；溶栓治疗；溶栓治疗；对症和支持治疗对症和支持治疗第64页/共89页治疗治疗原发病治疗原发病去除诱因：防治休克、纠正酸中毒、改去除诱因：防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核善缺氧、保护和恢复单核

37、- 巨噬细胞系统功巨噬细胞系统功能等能等第65页/共89页抗凝治疗目的：抑制广泛性毛细血管内微血栓形成目的：抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。建正常凝血与抗凝平衡创造条件。第66页/共89页肝素 作用机制：作用机制：与与AT-结合，增强结合，增强AT-对丝氨酸蛋白酶的灭活对丝氨酸蛋白酶的灭活作用作用刺激血管内皮细胞刺激血管内皮细胞(VEC) 释放组织因子释放组织因子(TF)途径途径抑制物抑制物(TFPI)，抑制组织因子，抑制组

38、织因子(TF)途径途径刺激刺激VEC释放组织纤溶酶原激活物释放组织纤溶酶原激活物(t-PA)，促进，促进纤溶活性纤溶活性抑制单核细胞的抑制单核细胞的TNF和和TF表达表达抑制凝血因子抑制凝血因子a、a、a等促凝活性等促凝活性通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑第67页/共89页低分子肝素抗因子抗因子a 作用更强，其抗因子作用更强，其抗因子a与抗凝血酶活与抗凝血酶活性之比例为性之比例为4 1，而标准肝素为，而标准肝素为1 1 。一般认为抗。一般认为抗因子因子a 活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；活性，与其抗血栓形成之能力密切相关；而抗凝血酶活性则与用药后的出

39、血并发症有关；而抗凝血酶活性则与用药后的出血并发症有关；去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱去除了部分与血小板结合之部位，因此用药后诱发血小板减少及功能障碍者相对少见；发血小板减少及功能障碍者相对少见；用量较小，对用量较小，对AT的依赖性较低，且不诱发的依赖性较低，且不诱发AT水平水平下降下降第68页/共89页低分子肝素皮下注射吸收率高达皮下注射吸收率高达90（标准肝素（标准肝素50），），抗因子抗因子a 作用可持续作用可持续24小时（标准肝素小时（标准肝素0.68小时小时），每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，），每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便；用药方便；促内皮细胞释

40、放促内皮细胞释放t - P A 作用强，促纤溶活性高于作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期标准肝素，此对早、中期D I C 治疗有利治疗有利第69页/共89页低分子肝素与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子持其抗因子a 之活性；之活性；引起骨质疏松之报道迄今尚为少见。引起骨质疏松之报道迄今尚为少见。第70页/共89页适应症原发病因及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用原发病因及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用或短期应用肝素或短期应用肝素需手术去除病因时，为防止促凝物质进入血流加重血管内凝需手术去除病因时，为防止促凝物质进入血流

41、加重血管内凝血血,可以短期应用肝素可以短期应用肝素在在DIC 高凝期可以应用肝素高凝期可以应用肝素,明显多发性栓塞现象或多部位明显多发性栓塞现象或多部位出血倾向出血倾向,或顽固性休克常规治疗效果不明显时或顽固性休克常规治疗效果不明显时,也可试用肝素也可试用肝素若准备应用抗纤溶药物或补充凝血因子若准备应用抗纤溶药物或补充凝血因子,可先给肝素可先给肝素,后给纤后给纤溶抑制剂和补充凝血因子溶抑制剂和补充凝血因子一般说对亚急性或慢性一般说对亚急性或慢性DIC 应用肝素效果较好应用肝素效果较好,若为急性若为急性DIC 特别伴有血管破损或新鲜大面积创面者特别伴有血管破损或新鲜大面积创面者,使用肝素应慎重使

42、用肝素应慎重若促凝物质已消除若促凝物质已消除,凝血因子不再消耗凝血因子不再消耗,可不用肝素可不用肝素肝素用于肝素用于DIC 的预防的预防,如用于如用于M3 型急非淋白血病化疗型急非淋白血病化疗第71页/共89页禁忌症大面积伤口出血大面积伤口出血有肺结核咯血、溃疡病出血或新生有肺结核咯血、溃疡病出血或新生儿产伤儿产伤DICDIC后期，以纤溶为主后期，以纤溶为主第72页/共89页用法用量50-100u/kg50-100u/kg，每，每4-6h4-6h给药一次给药一次小剂量肝素：小剂量肝素：25u/kg.25u/kg.次次超小剂量肝素：超小剂量肝素：3-5u/kg.3-5u/kg.次次静脉注射或持续

43、静脉滴注静脉注射或持续静脉滴注皮下注射：有助于肝素发挥恒定的抗凝作用，避免皮下注射：有助于肝素发挥恒定的抗凝作用，避免血中肝素水平的骤然升高引起出血等副作用血中肝素水平的骤然升高引起出血等副作用第73页/共89页小剂量肝素肝素通过肝素通过AT-AT-起作用，只要有小量肝素存在起作用，只要有小量肝素存在AT-就能发挥作用就能发挥作用肝素肝素- AT-复合物最初作用靶点为因子复合物最初作用靶点为因子a，比，比抑制凝血酶所需量小抑制凝血酶所需量小肝素可从肝素与肝素可从肝素与AT- 、a复合物中脱离开重复合物中脱离开重新发挥作用，本身不消耗新发挥作用，本身不消耗肝素抗凝作用随肝素抗凝作用随PLT数量减

44、少而增加数量减少而增加DIC时各种凝血因子不足，肝素过量时易致出血时各种凝血因子不足，肝素过量时易致出血第74页/共89页注意事项：用药期间监测凝血功能注意事项：用药期间监测凝血功能 如用药后出血加重，应注意是否肝素过量如用药后出血加重，应注意是否肝素过量 如怀疑肝素过量可用等量鱼精蛋白中和如怀疑肝素过量可用等量鱼精蛋白中和停药指征：病情好转、出血停止，血压稳定，凝血酶停药指征：病情好转、出血停止，血压稳定，凝血酶原时间及纤维蛋白原恢复，原发病得以控制原时间及纤维蛋白原恢复，原发病得以控制第75页/共89页抗凝血酶抗凝血酶 高死亡率与低高死亡率与低AT-水平相关水平相关 D IC早期血浆早期血

45、浆AT-浓度和活性降低浓度和活性降低,影响肝素影响肝素疗效疗效 应用肝素同时应用肝素同时 补充可缩短病程补充可缩短病程第76页/共89页活化蛋白活化蛋白C作用机制：抑制病理凝血反应，防止血栓形成作用机制：抑制病理凝血反应，防止血栓形成 抑制炎症反应抑制炎症反应 增强抗纤溶作用增强抗纤溶作用适应症：适应症：DIC早、中期早、中期 严重脓毒症（有休克，二个脏器以上功严重脓毒症（有休克，二个脏器以上功能障碍及出、凝血异常）能障碍及出、凝血异常） 脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用禁忌症：活动性脏器出血禁忌症：活动性脏器出血 PLT30109/L第77页/共89页组织因子途径抑制物组

46、织因子途径抑制物抑制外源性凝血途径抑制外源性凝血途径抑制凝血因子和血小板的消耗抑制凝血因子和血小板的消耗动物实验证实有效动物实验证实有效减轻败血症减轻败血症DIC的病理损伤，降低病死率的病理损伤，降低病死率第78页/共89页水蛭素为强力凝血酶抑制剂为强力凝血酶抑制剂其作用不依赖其作用不依赖A T抗原性弱，少有过敏反应抗原性弱，少有过敏反应不与血小板结合，不与血小板结合， 极少导致血小板减少极少导致血小板减少生物学稳定性好，生物学稳定性好， 不受体内其他因素影响不受体内其他因素影响以原型从肾脏排出、毒性低以原型从肾脏排出、毒性低主要用于急性主要用于急性D I C ，特别是其早期，或用于血，特别是

47、其早期，或用于血栓形成为主型栓形成为主型D I C第79页/共89页其他抗凝药物DX90650 ：为特异性因子：为特异性因子a 抑制物抑制物单磷酸磷脂单磷酸磷脂A（Monophosphoryl Lipid A ，M L A ）：显著降低内毒素诱发：显著降低内毒素诱发D I C 的发生率及严重程度的发生率及严重程度Nafmestat Mesilate（NM）：人工合成的蛋白酶抑制）：人工合成的蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低剂，主要作用于外凝系统，降低a活性介导因子活性介导因子a 活化活化第80页/共89页补充替代治疗 应用指征应用指征 血小板血小板20 109 /L，或有出血征象且血小板，或有出血征象且血小板50 109 /L，纤维蛋白原小于，纤维蛋白原小于100 mg/L 抗凝治疗有效及抗凝治疗有效及DIC发展停