幼儿园教师及工作人员健康档案

1、幼儿园教师及工作人员健康档 案幼儿园教师及工作人员健康档案姓名：_职务：_附表 2 11性别 性别 别 男女 性出生日期身证份号工作单 位本 电人话联人系姓 名联系人 电话常住 类型1 户籍 2 非户籍民族1汉族2少 族回数民族血 型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB 型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详 B 型 / 否文化 程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校/中专 5 大学专科及以上 职 业1人国2家机专关业、技党术群人组员织、3企办业 4利商业2业生、产服人务员业人6员生产、53 运农输 有关人员 7 军人 8 不便分类 事、人事员业和单有

2、位关负人责 设的备其操他作从人业员人及员婚姻 状况1姻未状婚况 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚个人基本信息表姓名：费支用付方式药物过敏史疾病家史族遗传有：2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5/4 冠心病 5 肿瘤1慢无性阻塞2性高肺血疾压病 3 糖6恶尿病性 炎 年 年11其他8法重定性传精染神病疾病 9结核病 10 肝 确诊时间 年月/ 确诊时间确诊时间 年月/ 确诊时间1 无 2 有：名称 1/ 名称 2时间12 其他 月 / 年 月 / 年时间时间时间2 有：原因 1 时间/父亲兄弟姐妹/母亲子女2有疾病1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇教师基本 医疗保险 3 新型农村合作医疗

3、 4 贫困救助5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 1其无他1 无 27 脑卒中确诊时间月确诊时间时间7 脑卒中 8重1 无 2 有：名称 1/ 名称 21无/ 原因 2/ /1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 神疾病 9 结核病 10肝炎 11先天畸形 他 1无病史残情疾况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 /填表说明1此表用于首次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所 变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别

4、。3出生日期：根据教师身份证的出生日期，按照年（ 4 位）、月（2 位）、日（ 2位）顺序填写，如 19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字； 在后一个“”内填写是否为“ RH 阴性”。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最 高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素 过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输

5、血史。（ 1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还 未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病， 并写明确诊时间， 如有恶性肿 瘤，请写明具体的部位或疾病名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都 应以一级及以上医院的正式诊断为依据， 有病史卡的以卡上的疾病名称 为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（ 2）手术 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术 名称和手术时间。（ 3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历， 包括扭伤、 挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（ 4）输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因 和发生时间。

6、11家族史：指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）中是否患过 所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名 称，没有列出的请在其他一栏中写明。 并将不同亲属所患疾病填写在相 应亲属的后面。可以多选。备注 :此档案一式二份，一份存学校，一份自存。附表 2 12腊树中心幼儿园教师及工作人员健康体检表姓名： 编号 老年 认知人功 能*1 粗筛阴2总粗分筛阳性性， 简易智力状态检查，老年人 情感状 态*1粗筛阴2查粗，筛总阳分性性， 老年人抑郁评分检锻炼频 率1 每天 2 每周一次以上每次锻 炼时间40 钟分 时锻坚间炼持 年 14生活方式体育炼锻锻式炼方晨跑饮食习职业暴情露况13 从吸

7、平均吸烟况情日吸烟 开烟始年吸龄 饮酒频 率 日饮酒饮酒况情是否戒 酒酒 饮酒种酒 3 红酒种措类施1化无学22品物有有线/4从/业6 嗜糖 吸烟 2 已戒烟4 每天1主荤4素嗜均盐衡52嗜荤油食为6主嗜糖3素食为吸戒烟年龄1 从不 2 偶尔 3 经常平均1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒 年龄 岁 1 否 2近是一否年曾内醉1黄白酒酒2类1时无间 2 有（年具）体职业 毒防物护 防护措施 1 毒无 防护措施 1 射无 2线有口腔皲 3龋 泡4 3 滤 3发 齿3 3缺 血 白 2)充 苍 假牙2充 2 (假 红润疹正常4义齿无充 1疱141 唇5列 部生 口裂齿齿咽增视力视右正矫 右）左 ： 左力

8、眼力 听见 听 1脏器功能运动功 能完 无 完作 利动 顺个 可一 1何皮 肤黄5 绀 发4 白他 苍其37 红着 潮沉 常6色 正常6 1染巩 膜血 充 3 染 黄 2 常 正1 结 巴 淋窝 腋 3 上 骨 锁 2 触 未 1查体肺干 2 常无 是 异1：其他 2 2音4 常罗音 否 正罗罗 11湿 ：3 他胸 音 其状 吸 音 4桶呼罗心 脏心率 次/分钟 心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音：1 无 2 有腹部压痛：1 无 2 有包块： 1 无 2 有肝大： 1 无 2 有脾大： 1 无 2 有移动性浊音： 1 无 2 有下肢水 肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称4 双侧对称

9、足背动 脉搏动1 未触及 左侧 右 侧2 触及 对称 左侧 弱 右侧弱肛门指 诊*1 未及异常 2 触痛 3 包块4 前列腺异常 5 其他 乳腺1 无 2 乳房痛 3 乳腺结节 4 异 常泌乳 5 乳腺增生 / / / 阴外 妇1 未见异常 2 异常2 异常阴道 1 未见异常宫颈 1 未见异常2 异常宫体 1 未见异常2 异常附件 1 未见异常2 异常其他 *空腹血血常规尿常规尿白微蛋*量白大便*潜血红蛋白 /L 血小 其尿他蛋白_/_L_ 血小 其他mol/L 或g/dl白细胞_/L_尿酮体g/L板尿糖 尿潜血 _2 阳性肝功能1阴性白清血谷清蛋白谷草丙转氨转酶氨酶素结合胆红素m g/dLU

10、/L 血 g/LU /L 总胆红 mol/Lmol/L眼抗原底* 心电图 胸线部片* *X B超1 阴性 2 阳性 1正常 2 异常1正常 2 异常1正常 2 异常 1正常 2 异常肾功能血脂尿血浓度钾素浓氮度 浓总度胆固醇 三酯 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇mol/L mmol/Lmmol/L mmol/Lmmol/Lmmol/L血钠甘油mmol/L mmol/L其他现存主脑血管疾病性卒中 3 他5 短暂性脑脑出缺血问题肾脏疾病/ /心脏病疾2眼部病疾1视未乳发头现水统疾病14膜内出障血5或其渗2/ 3/ 3/住院治疗院史入/ 出院日期原因医疗机构名称病号案/建/ 撤床日期

11、原因医疗机构名称病案病床史主要用药情况名用量用时药间2345日期1规律2间断3 不服服药依从性接种机构疫规划1划预防接2接种史31 体检无异常 健 2 有异常 康 异常 1 评 异常 2 价 异常 3异常 4危险因素控制： / / / / / 1 戒烟 2 健康饮 酒 3 饮食 4 锻 炼5 减 体 重 ( 目 标健康 1 定期随访指 2 纳入慢性病患者健导 康管理3 建议复查4 建议转诊/)6 建议疫苗接种7 其他填表说明1此表用于教师首次建立教师健康档 案以及老年人、 高血压患者、 2 型糖尿病患 者和重性精神疾病患者等的年度健康检 查。2一般状况体质指数 =体重（ kg） /身高的平方

12、（m2）。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检 查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、 卡车、书。请您立刻重复，过 1 分钟后再 次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分 钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳 性，需进一步行“简易智力状态量表检查” 。老年人情感状态粗筛方法：询问被检 查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你 的情绪怎么样” 。 如回答“是”或“我想 不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行老 年人抑郁量表检查。3生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地 为强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他需要而必须进行的活动，如为上班 骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填 写最常采用的具体锻炼

13、方式。吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开 始吸烟年龄”、“戒烟年龄”、“日吸烟量” 等。饮酒情况：调查时不饮酒者不必填写 其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量” 应折合相当于白酒“两” 。白酒 1两折合 葡萄酒 4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4 两。职业暴露情况：指患者职业原因造成 的化学品、毒物或射线接触情况。如有， 需填写具体化学品、毒物、射线名或填不 详。4脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的 具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所 用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你 叫什么姓名”，注意检查者的脸在被检查者 视线之外。判断被检查者听力状况。运动功能： 请被检查者完成以

14、下动作： “两手触枕后部” 、“捡起这支笔”、“从椅 子上站起，行走几步，转身，坐下。 ” 判 断被检查者运动功能。5查体：如有异常请在横线上具体说 明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音 描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大 小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行 此项检查。乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。 妇科： 外阴：记录发育情况及婚产式（未婚、 已婚未产或经产式） ，如有异常情况请具体 描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分 泌物量、色、形状以及有无臭味等宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、 撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、 举痛等。宫体：记录位置、大小、

15、硬度、活动 度；有无压痛等。附件：记录有无块物、增厚或压痛； 若扪及块物，记录其位置、大小、硬度； 表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与 子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该项目根据各地实际情 况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压 患者、2 型糖尿病患者和重性精神疾病患者 年度健康检查时应检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、 尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填 “”，阳性根据检查结果填写“” 、“ ”、“”或“” ，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单 位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年 度健康检查时应检查的项目，建议有条件 的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的 项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提 供该项检查。眼底、心电图、胸部 X 线片、B 超结 果若有异常，具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅 助检查结果填写在 “其他 ”一栏。7现存主要健康问题：指曾经出现或 一直存在，并能够影响目前身体健康状况 的问题。可多选。8住院治疗情况：指最近 1 年内的住 院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月， 年份必须写 4 位。如因慢性病急性发作或 加重而住院 /家庭