非因工伤病劳动能力鉴定申请表

1、第一联社保部门存根深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：张三性别：男年龄：45身份证号码：234567891012354个人社保号：6078958所患疾病：肺癌疾病确诊时间：2013-05-16所在单位：深圳市XXX有限公司_现申请做：（填写实际申请类别）鉴定。申请人签名：张三（或单位盖章）2014年03月15日申请须知：1. 非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；2. 申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；3. 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；4. 提

2、交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；5. 提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。口选择劳动能力鉴定结论送达方式单位名称：联系电话：邮寄地址：邮政编码：被鉴定人：联系电话：邮政编码：邮寄地址：邮 寄 送 达注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论 已送达。申请人签名：单位盖章：自 行 领 取 注意事项： 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市 劳动能力鉴疋办公至业务窗口领取鉴疋结论； 逾期未领取的视为送达；委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：张三 135000018989单位盖章：第一联社保部门存根深

3、圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：张三性别：男年龄：45身份证号码：234567891012354个人社保号：6078958所患疾病：肺癌疾病确诊时间：2013-05-16所在单位：深圳市XXX有限公司_现申请做：（填写实际申请类别）鉴定。申请人签名：张三（或单位盖章）2014年03月15日申请须知：1. 非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；2. 申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；3. 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；4. 提交与鉴定相关原始病历

4、资料（含各种检查报告单）及复印件；5. 提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。口单位名称：联系电话：邮寄地址：邮政编码：被鉴定人：联系电话：邮政编码：邮寄地址：邮 寄 送 达注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论 已送达。申请人签名：单位盖章：自 行 领 取 注意事项： 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市 劳动能力鉴疋办公至业务窗口领取鉴疋结论； 逾期未领取的视为送达；委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名：张三 135000018989单位盖章：第一联社保部门存根深圳市劳动能力鉴定委员会伤（患）者：张三性别：男年

5、龄：45身份证号码：234567891012354个人社保号：6078958所患疾病：肺癌疾病确诊时间：2013-05-16所在单位：深圳市XXX有限公司_现申请做：（填写实际申请类别）鉴定。申请人签名：张三（或单位盖章）2014年03月15日申请须知：1. 非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；2. 申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；3. 申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；4. 提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；5. 提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。口单位名称：联系电话：邮寄地址：邮政编码：被鉴定人：联系电话：邮政编码：邮寄地址：邮 寄 送 达注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论 已送达。申请人签名：单位盖章：自 行 领 取 注意事项： 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所