自发性气胸业务学习

1、自发性气胸学习记录时 间： 2021地 点：胸外肿外科医生办公室 参加人员：胸外肿外全体医师主 讲：罗兴成内容： 自发性气胸参加人员签字：【概述】胸膜腔内积气称为气胸。 气胸可以是自发的， 也可以继发于外伤、诊断性或治疗性操作。自发性气胸的发生常无创伤或其他直接诱因， 可以是原发的， 既没有明确的病因或根底疾病， 也可以继发于其他易 引起气胸的疾病。原发自发性气胸是由于肺大泡破裂引起的， 肺大泡是脏层胸膜与肺 实质之间的含气空腔。肺泡壁破裂，肺内的空气进入胸膜腔，那么形成 气胸。多见于青年人，男多于女，右侧多于左侧。肺泡多存在肺尖， 肺尖部肺泡承受的平均张力较大， 从而导致胸膜下大泡形成， 但

2、也可 见于其他部位。另有报道， 原发自发性气胸有家族性倾向。 继发 自发性气胸常见于不同的肺内疾病，诸如结核、矽肺、肺纤维化伴有 支气管阻塞的原发性肺泡癌和转移性胸膜疾病等。 但最常见的是慢性 阻塞性肺疾病 COPD， 其次是应用呼吸机辅助呼吸患者。 发病年龄一 般45 65岁。这种患者的肺大泡形成不像原发性气胸那样由肺泡破 裂引起，而是肺泡壁的进行性破坏所致。 因这种患者原有肺储藏功能 较低，临床处理比拟复杂， 其气胸所致的死亡率较高。月经期气胸的 发生与月经周期变化有关，并且常常复发。多见于 3040岁的女性， 2448 小时内出现呼吸困难的病症，气胸通常为右侧，但左侧甚至 双侧气胸者亦有

3、报道。 婴儿时期发生气胸者虽不多见，但亦有报道 出生后婴儿立即行X线照片检查，发生气胸者占全部婴儿的1%2% 其中，有病症的气胸接近 0. 5%，男婴儿发生气胸是女婴的 2倍。多 数患儿出生时不顺利或有胎儿窒息、复苏、难产或伴有胎粪、血液或 黏膜误吸。伴有呼吸窘迫综合征RDS的婴儿气胸发病率较高，无RDS 的婴儿发生新生儿气胸的机制与肺初次膨胀力学有关。 出生时， 肺泡 迅速开放，但如果支气管由于吸入血液、胎粪或黏膜发生阻塞，经过肺的压力达45cmH20就可以使新生儿肺泡破裂，从而发生婴儿气胸。【临床表现】1原发自发性气胸的主要病症是胸痛和呼吸困难。 2继发自发性气胸常常使得患者已有损害的肺功

4、能降低更为严 重，临床病症也远比原发自发性气胸严重得多。 绝大多数继发自发性 气胸患者均有呼吸困难。3.月经期气胸的临床特征主要有：气胸仅在月经期发生； 每月连续或间歇屡次出现；以 3040岁者最为多见；几乎都在 右侧；多数呼吸困难病症较轻；常合并胸腔、膈肌子宫内膜异位 症2%37%;常伴有微小的膈肌缺损“微孔17%47%;妊娠或应用卵巢功能抑制剂可使其不发病等。4 .婴儿气胸根据气胸的轻重，可无临床病症或仅有烦躁不安， 抑或有明显的呼吸急促 60 次分、喉鸣、呼吸三凹征和发绀。 通过检查婴儿患侧呼吸音减低来确定气胸往往有困难， 可靠的体征是 心尖搏动移位。【诊断要点】1 .原发自发性气胸胸部

5、体征可见气胸侧胸廓饱满，呼吸音减低 或消失，气管可能向对侧移位。右侧气胸者，可有肝脏下界下移。胸部X线检查可以发现胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹理。约 10%20%的患者同时伴有胸腔积液。 如果脉率超过 130 次分或血压低、发绀，应疑心已有张力性气胸。2 .继发自发性气胸 患者因为患侧肺已有过度膨胀，叩诊呈过 清音、触诊震颤、 双肺呼吸音均明显减低，体格检查的意义远比原发 自发性气胸者小，而且所见到的气胸X线变化往往和呼吸困难的临床 表现不相一致。确立继发性自发气胸的诊断是胸部 X线片，鉴别诊断 中常需采用CT扫描检查，以判别肺内的原发性病灶。3月经期气胸的

6、诊断标准诊断标准至今尚未完全统一，目前多 主张凡自发性气胸在月经来潮前 3天至来潮后 5天内发生， 2个月不 少于1次，共达3次以上者可作出诊断； 有人主张结合其他临床特点 把发病时间放宽至月经来潮后 10天或干净后 5天内。4 .婴儿气胸的临床诊断胸部 X线片是气胸与以下疾病鉴别的基 础，包括：纵隔积气、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊肿、膈 疝等。对于有RDS勺新生儿或任何RDS病情恶化的婴儿都应考虑到气 胸。【治疗方案及原那么】 自发性气胸治疗需注重两个方面，即排除胸膜腔气体和降低复发 的可能性。1. 一般治疗 气胸患者均应卧床休息、限制活动、化痰、镇咳、止痛，有胸腔积液或疑心有感染时

7、，应用抗生素，严重呼吸困难者可 予吸氧治疗。一般肺压缩 30%，应当抽气减压， 促使肺脏复张。 抽气部位在患侧锁骨中线第二肋间， 局限性包裹性气 胸应当在胸片的指导下定位， 在积气最多的部位抽气。 如抽气后无缓 解，或肺被压缩 60%，或疑心有张力性气胸的可能者，应行胸腔闭式 引流术，引流管安放部位亦是患侧锁骨中线第二肋间， 或积气最多的 部位。通过胸腔闭式引流管可以观察胸腔内是否有持续漏气、 肺脏复 张情况以及胸腔内出血情况。3张力性气胸的处理 张力性气胸可引起严重的病理生理改变， 故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可用 18 号针头尾端套扎上消毒指套或避孕套， 指套端剪开

8、一小口， 针头经患 侧锁骨中线第二肋间进入胸腔内，高压气体可以冲出，患者吸气时， 胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。紧急排气后，患者 情况趋于平稳，应安放胸腔闭式引流管，以利气体排出，观察气胸的 开展变化，促使肺复张，希望肺脏复张后，破裂的部位能与胸壁之间 形成粘连，从而治愈张力性气胸。胸腔闭式引流管一般安放4872小时之后，摄 X 线胸片，假设肺完全复张，胸引管内无气体溢出， 24 小时后再复查胸片，病情稳定，可以拔除胸管。4 双侧同时发生的自发性气胸的处理双侧同时发生气胸， 占自发 性气胸的 2% 6%。由于双侧肺均丧失正常的呼吸功能，十分危险， 必须及时处理。 首先，应当行双侧

9、胸腔闭式引流， 降低胸腔内的压力， 使肺膨胀，从而维持相对正常呼吸所必需的肺容量和气体交换面积， 尤其是在决定手术治疗前安放， 以防在麻醉、 气管插管呼吸机正压通 气的情况下，加重病情。对于年轻无肺内其他病变的患者，可行一期 手术，胸骨正中切口，切开纵隔胸膜，同时处理双侧气胸，或先行一 侧开胸，处理一侧气胸后， 同样方法再处理另一侧气胸。对年龄较大 或合并有其他肺内疾患者宜行分期手术治疗。5自发性气胸合并胸腔内出血的处理胸内粘连带在气胸时被撕 断，导致血管出血。因此，自发性气胸除了一般处理气胸的方法之外， 临床上更需注意胸腔内出血的情况。出血少时，可安放胸腔引流管， 给予止血药，适当输液等；当

10、患者出现大汗、心率快、烦躁、休克、 胸腔引流管内血量IOOml/h，持续3小时，应积极开胸探查，全身支 持疗法。当胸腔急、慢性处理不及时，会出现凝固性血胸和机化性血 胸，亦应手术去除胸内凝血块， 以防肺脏被压迫萎缩或继发胸腔内感 染。6、手术治疗 自发性气胸的外科手术包括切除破裂的肺大泡， 以 及肺大泡的根底病变， 并可采用胸膜粘连方法， 解除纤维素包裹或纤 维板对肺脏的束缚，促使肺复张等。适当的外科治疗可治愈气胸，利 于肺脏尽早复张， 了解引起气胸的根底病变， 采取可靠的根治性治疗 措施，防止复发。 手术适应征有： (l) 张力性气胸， (2) 复发性气胸： 首次自发性气胸发作， 应建议行胸腔闭式引流术， 但对于术后破口长 期不愈合；