作业临床毕业实习监护室实习自动保存的

1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单（一）姓名陶紫嫣性别女年龄4岁床位号2019病历号民族汉国藉中国地址德清县武康镇开发区林溪街 778号入科时间入院诊断急性支气管肺炎 医疗费用支付方式：医保自费联系人：姓名 与患者关系一 联系电话患者类型：普通 产科 儿科入院方式 入院介绍 生命体征步行扶行轮椅平车抱入其他_卫生处置：沐浴更衣剃须剪指甲不处理资料来源：病人家属口 其他住院须知 对症宣教 饮食 环境设施 二任护士 责任医生 护士长其他T口 耳腋 36.3C P 106次/ 分 HR 106 次/ 分 R 30 次/ 分 BP 114/74 mmHg SPO 2 95 %体

2、重 16 Kg身高 未测 cm简要病情 患儿，女 呕吐，尿:3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心 量中，肢端温。心理社会精神评估：平静/合作是否婚姻否 文化水平幼儿园宗教信仰无对疾病认识：完全认识 部分认识不认识是否接受医护计划健康指导：否是部分接受情绪（病人自诉、外在表现）： 平稳 _住院顾虑： 无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他 _）近期个人重大事件： 无 有（结婚/离婚/丧偶/其他_沟通方式： 口语言 口文字 口手势 表达与理解能力： 良好 口差 与人交流： 良好 口差吸烟：口

3、不吸口吸（每日_支，已吸_年）口已戒（ _年）饮酒：不饮 偶饮口大量口 （每日 _两_酒） 口已戒（ _年）药物依赖/药隐： 无 口有 吸毒： 无 口有 过敏史：无 有口（过敏药物/物品名称_ 过敏反应表现 _）曾患疾病 _曾做过手术 _家属态度： 关心不关心过于关心无人照顾压疮：Bradens24BradenQ评分28 ADL评分90坠床/跌倒评分 巨 坠床/跌倒告知书疼痛：评分 L （部位_性质_持续时间 _间隔时间 其他: _神经系统：意识： 清醒口模糊口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统：咽充血： 无有咽痛： 无有 咳嗽：无 有 咳痰：无 有哮鸣音啰音心血管系

4、统：心悸胸痛气急 胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差泌尿系统评估：排尿：正常 尿频：无有 尿急： 无有 尿痛： 无有 失禁 其他_排尿方式：留置导尿膀胱造痿 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多: 无有消化系统：食欲：正常不振增加恶心：无有 呕吐：无有腹胀：无有腹痛：无有腹泻：无有（ _次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔溃疡无有牙龈肿痛 无有感觉：视力正常视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 _听力正常听力下降（左/右） 失聪（左/右） 其他 _皮肤： 正常 潮红黄疸苍白紫绀 瘀癜 疤痕 皮疹 瘙痒水肿（部位 _程度_ 破损（部位_程度 _岀院后居住：与父母 与配偶 与子女 与

5、亲属 独居 社区医院 养老院 疗养院 其他出院后照料者： 父母 配偶 子女 亲属 独居 保姆 社工 志愿者 其他补充_责任护士 _郑荪琳 _级护士_干园园期/ 时问 2015/9/24 12 : 15记录日期/时问2015/9/25 16: 3普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单（二）姓名陈熙玥性别女年龄一岁三个月床位号2007 病历号民族汉国藉中国地址不详入科时间2015/9/24 12 : 15入院诊断急性肠炎 医疗费用支付方式： 飞保自费联系人： 姓名 与患者关系联系电话患者类型：普通 产 儿科入院方式 入院介绍 生命体征步行扶行轮椅平车抱入其他 _卫生处置：沐浴

6、更衣剃须剪指甲不处理资料来源：病人家属口 其他住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士 责任医生护士长其他T口 耳腋 36.4 C P 136 次/ 分 HR 136 次/ 分 R 40 次/ 分 BP 102/72 mmHg SPO 2 95 %体重 12.5 Kg身高 未测 cm简要病情 患儿女， 肤红，尿:1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。大便稀糊，便中带血，肛周皮 量中。心理社会精神评估：平静/合作是否婚姻否文化水平无 宗教信仰无 对疾病认识：完全认识 部分认识 不认识 是否接受医护计划健康指导：否是部分接

7、受情绪（病人自诉、外在表现）：时而哭吵，时而安静住院顾虑： 无有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他 _）近期个人重大事件： 无 有（结婚/离婚/丧偶/其他_沟通方式： 语言口文字 口手势 表达与理解能力： 良好 口差 与人交流： 良好 口差吸烟： 不吸口吸（每日_支，已吸 _年） 口已戒（_年）饮酒：不饮 偶饮口大量口 （每日 _两 酒） 口已戒（_年）药物依赖/药隐： 无 口有 吸毒:无口有 过敏 有口（过敏药物/物品名称_ 过敏反应表现 _）曾患疾病曾做过手术家属态度：关心口不关心过于关心 口无人照顾压疮:Braden评分24BradenQ评分28ADL评分 40坠床/跌倒评分 也坠床/

8、跌倒告知书疼痛：评|0 （部位_性质 _持续时间 _ 间隔时间其他: _ 神经系统：意识：清醒口模糊口嗜睡口谵妄 口昏迷瞳孔变化：无有失定向力肌力分级呼吸系统：咽充血：无有 咽痛：无有咳嗽：无有咳痰：无有哮鸣音啰音 心血管系统：心悸胸痛气急胸闷心律不齐头晕黑朦颈静脉怒张周围循环差 泌尿系统评估：排尿： 正常 尿频： 无有 尿急： 无有 尿痛： 无有 失禁 其他 _排尿方式：留置导尿 膀胱造痿 尿袋外接 尿色 淡黄 性质 清 夜尿增多: 无口 消化系统：食欲：正常不振增加恶心：无有 呕吐：无有腹胀：无有腹痛：无有 腹泻：无有（次/日）排便：正常便秘口腔黏膜：口腔溃疡无有牙龈肿痛 无有感觉：视力正

9、常视力低下（左/右） 失明（左/右） 其他 _ 听力正常听力下降（左/右） 失聪（左/右）其他 _皮肤： 正常潮红黄疸苍白紫绀瘀癜疤痕皮疹瘙痒水肿（部位 _程度 _ 破损（部位_程度 _岀院后居住：与父母与配偶与子女与亲属 独居社区医院养老院 疗养院其他出院后照料者： 父母配偶 子女亲属独居保姆社工志愿者其他补充责任护士张雯 上级护士 干园园 记录日普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（一）时间护理问题/相关因素目标措施评价签名9.25-9.29气体交换功能受损/ 与炎症呼吸膜增厚有 关逐渐减缓呼吸 困难，使患儿 呼吸顺畅保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患 儿半卧位

10、；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营 养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素； 保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体 温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面 色等情况，发现变化积极处理。经治疗及护理，患儿咳嗽 减少李展展9.25-9.29清理呼吸道无效/与 炎症使分泌物增多、 粘稠及咳嗽无力有关排出痰液，使 患儿呼吸顺畅遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物，雾化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰； 多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及 时清理患儿口鼻腔内分泌物。经治疗及护理，咳痰好转李展展9.25-9.29合作性问题/患儿年 纪尚小，依从性较差 有关使患

11、儿积极参 与治疗、护理 措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以 理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等； 操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、 看喜欢的动画片等。患儿依从性提高李展展9.25-9.29舒适度降低/患儿咳 嗽引起机体不舒适有 关增加患儿舒适 度保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患 儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度； 在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、 玩游戏、看动画片等。患儿身体舒适度增加李展展普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）护理计划单（二）时间护理问题/相关因 素目标措施评价签名9.24-9.28营养失调/低于机

12、体需要量使机体达到营养平衡卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食 / 清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油 炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤 刷牙、勤洗手、用过的餐具疋期消毒等；遵医嘱丁 用补液盐、补钾液等。营养失调得以治疗李展展9.24-9.28舒适度降低/与红 臀导致皮肤瘙痒 疼痛及肌无力有 关臀部皮肤及肠炎恢复正 常 予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保 持臀部皮肤清洁干燥，少用尿不湿、使臀部暴露在 空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗生 素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故 事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。红臀转好，肠炎得以 医

13、治李展展9.24-9.28合作性问题/患儿 年纪尚小，依从性 较差有天使患儿积极参与治疗、 护理措施动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以 理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当 转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的 动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励患儿参与积极性提 高李展展普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（一）患者姓名 陶紫嫣 性别 女 床号2019病历号_评估时间2015/9/25-2015/9/26评估护十一郑荪琳（1）时Brade Brade坠床/跌倒评分ADL小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛心理社会评估间n评分nQ评评评分分分9

14、.2524281190110心理状态良好9.224281190110心理状态良好69.2未7评系统评分：符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充(2)时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者9.25意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛有痰不易咳出郑荪琳9.26意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静

15、脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛有痰不易咳出徐自方9.27意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛无徐自方9.28意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹

16、痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛气管镜检：支气管炎性病变徐自方9.29意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛无扬硕普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）每日系统评估单（二）患者姓名 陈熙玥 性别 女 床号2007 病历号评估时间 评估护士一张雯（1）时间Braden评分Brade nQ评分坠床/跌倒评分ADL评分小儿坠床/跌倒危险因素评分疼痛评分心理社会评估9.22428

17、1240120心理情况良好49.2524281240120心理情况良好9.2未6评系统评分：符合者请在打“”另有异常请在相应表格中补充(2)时间神经系统心血管系统呼吸系统消化系统泌尿生殖系统口腔黏膜异常补充评估者9.24意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛便中带血张雯9.25意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常

18、咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛便中带血张雯9.26意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛便中带血张雯9.27意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛

19、正常口 腔溃疡牙 龈肿痛无张雯9.2无何意识清醒模糊嗜睡谵 妄昏迷瞳孔变化正常大 小失定向力肌力分级正常心悸胸闷心律不 齐胸痛气急头晕黑朦 颈静脉怒张周围循环差正常咽充血咽 痛咳嗽咳痰哮 鸣音啰音给氧正常食欲恶 心呕吐腹胀 腹痛腹泻正常口 尿频尿急 尿痛正常口 腔溃疡牙 龈肿痛8雅娜各表评分参考：Braden评分：评估的具体方法为：1、 感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计 1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4 分2、 潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】3、 活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行

20、计3分 经常步行计4分】4、 移动能力：【完全不能移动计1分非常受限计2分轻微受限计3分不受限计4分】5、 摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】6、 营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】分数小于11分为高危者，1214分中等危险，1517分低危险，大于或等于18分无危险ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10坠床/跌倒评分既往史近 年有不明原因跌倒、坠床史1年龄 65岁？或V 10岁1意识意识障碍1感觉视觉障碍或听力异常1精神体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）3主诉头昏眩晕？体位性低血压2行动活动障碍、肢体瘫痪3

21、药物服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药1陪护住院时无家人或其他人陪伴1评估得分：ADL评分:40分的患者治疗效益最大。洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500评定标准：总分为100分100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。60分评定为良，表示有轻度功能障碍，但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍，日常生活明显需要依 赖他人。Braden Q 评分项目/分值1分2分3分4分可移动性

22、完全无法移动严重受限轻度受限不受限活动能力卧床不起入座椅子或轮椅偶尔行走经常行走感知觉完全受限极度受限轻度受限没有受限一直潮湿潮湿偶尔潮湿极少潮湿潮湿（浸渍）摩擦和剪切严重问题存在问题潜在冋题没有明显问题力非常差不足足够非常好营养组织灌注和非常危险危险适当非常好氧合普通临床科室（内、夕卜、妇、儿）护理病历（四）护理记录单（一）时HR意S吸氧入量出量基础护特殊情况及处理（包括健康教育主护士签间TPRBP识PO%方式F1O2方式名称性质方式名称性质理要内容）名基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E 口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导 管护理、J雾化吸入、K会阴护理、

23、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四） 护理记录单（二）时HR意S吸氧入量出量基础护特殊情况及处理（包括健康教育主护士签间TPRBP识PO%方式F1O2方式名称性质方式名称性质理要内容）名基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E 口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导 管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰监护室记录单一（监护流程表）（一）病人姓名陈琳子性别 男 年龄2D时体心心动脉血平均袖带血cvpRRSp0Fi02镇痛评血糖微泵维微泵总静脉输液间温率律压压mmHg压2分持量ml36.110齐无监测38-4

24、63/38无监5294-40-61分4.4-ABD256A,C7-3-155测-598% 0%6.27849.136.128齐无监测31-454/32无监4492-35-40分4.6-ABCD561A,B,C,白蛋72-3-150测-695% 0%5.9白，葡酸钙6.9009.136.146齐无监测34-448/29无监5094-30-40分5.7-ABCD593A,C,B, NS84-3-178测-695% 0%7.37249.136.146齐无监测31-456/33无监5090-30%0分4.9-ABCD528A,B,C, NS92-3-172测-594%5.76.9489.236.114

25、齐无监测39-454/32无监5290-25-30分4.9-ABCD635ABD多巴酚丁25-3-178测-595% 0%6.3胺，白蛋白等7889.236.142齐无监测41-560/36无监5290-25-30分4.4-ABCD679ABD乳酸红霉56-3-174测-595% 00%7.5素，奥曲肽等7489.236.140齐无监测41-456/34无监5294-21%0分无监ABCD391AD83-3-169测-699%测70010.36.134齐无监测4458/37无监5294-21%0分无监无0无77-15测-5100测04%时口服/总出引流管每公斤每大总入约束吸氧方式/治疗及病情变

26、化护理措施间管饲量引流量小时尿量便g量带流量9.1禁食3871603.70256有呼吸机气管插管， 人工呼吸Q3h气管内吸痰，胃6机支持呼吸 ；行胸腔肠减压持续开放引穿刺；禁食补液，胃 肠减压；优立新抗感 染。呼吸困难好转， 胸腔内液体及气体排 出。流，记录呼吸机参数， 据病情调节可调节参 数。引流管持续低负 压吸引器，观察并记 录引流液量颜色性 质，敷料是否有渗液。襁褓包裹，供安静舒 适环境等减轻疼痛。9.17禁食6002404.22561有呼吸机两侧胸腔重新穿刺； 快速补钾次；NS扩 容多巴胺经脉维持； 纠酸一次。两侧胸腔 引流通畅，低钾低血 压及酸中毒好转。头面部及胸廓水肿，压同上以外，

27、监测血压 心率变化，及时告知 医生。严格遵医嘱执 行用药，必要时双人 核对。保持静脉通畅， 预防静脉炎发生。填 写压疮告知书，予疮评分18分。Q2h翻身/使用琼脂垫等预防压疮发生9.18禁食5512406.70593有呼吸机上调多巴胺维扌寸量改 为多巴酚丁胺维持； 输血。变化：低压及 贫血好转。同上及观察患儿面色变化等9.19禁食5292203.60528有呼吸机补钙低钙好转后观察患儿有否抽搐情 况，输注时严密巡视 静脉、输注后外涂肝 素钠软膏预防静脉炎 等情况。9.22禁食612856.16635有呼吸机停用多巴酚丁胺白蛋 白应用。撤机改鼻导 管吸氧，呼吸费力三 凹征明显予重新置继续观察呼吸

28、及引流 液等情况，预防压疮 发生管，呼吸情况好转。 引流液增多，奥曲肽 维持应用后好转。压 疮评分21分9.25禁食55556.74679有呼吸机转为鼻导管吸氧拔除左侧胸引管，右 侧胸引管夹管及胸腔 内注射红霉素。撤机 氧雾吸痰后改鼻导管 吸氧观察拔管处是否有渗 液，患儿呼吸是否费 力等9.28口服47905.87567无鼻导管吸氧拔除右侧胸引管观察拔管处是否有渗液，胸腔是否再次隆起10.7口服31504.30120无大气病情好转，准予出院告知家长有关喂养知 识，如何观察患儿病 情又变化，何时需就诊复查，说明出院带药食用方法及引起变E寸呼吸模频灰率 潮气氧浓触发灵敏容控/压PIP/PEEF1吸

29、/分钟1通气量压力高值/插1化。类型/深气囊压注：以下请用代号填入。引流管引流量：A.胸管B.腹腔引流管C.T管D .其他静脉输液:A维持液B营养液C优立新D稳可信 微泵：A 4:1 B 氨基酸 C 10%KCL D 50%GS间式1量度度控呼比低值度/天数力9.16 S5IMV:无:!4/ 10-60% :无显示容控18/6无显示无显示无径口 /9cm/1D09.17 S5IMV:无:!6:35-40%:无显示容控20/6无显示无显示无径口 /9cm/2D09.18 S5IMV:无3J0:30-40%:无显示容控20/6无显示无显示无径口 /9cm/3D09.19 S5IMV:无:!8:50

30、%:无显示容控20/6无显示无显示无径口 /9cm/4D09.22 S5IMV:无:!6:25-30%:无显示容控20/6无显示无显示无径口 /9.5cm/7D09.25 鼻韋导管： 无: :22%:无:无无无无无无无9.28自主:无: :21% :无:无无无无无无无10.7 自吸自主呼；及无: :21% :无:无无无无无无无时间PHPCO2PO2HCO3-BEK+Na+ CL-其他Ca+病情变化处理9.16 738 :55.6125: 20.6 - 3.3 3.1 1261120.98呼吸困难予气管插管接人工呼吸机维持9.17 724 !)4.7412.3:27-5.2 3.3 136110

31、1.19低钙静脉补钙9.18 755 &15.772719.6 - 7 :3.4 1391161.36失血输注“AB型血浆9.19 7277 /17.3851.4:21.3 - 5 :5.8 1361171.09低钙静脉补钙9.22 733 /19.2795:25.3 - 0.5 4.4 1461091.35呼吸情况好转撤机后呼吸费力，可见三凹征予重新插 管9.25 7317 (57.6558.6:21.6 - 6.5 3.8 13,51081.59呼吸情况好转撤机后改鼻导管吸氧9.28 无e患儿无需吸氧停鼻导管吸氧10.7 无患儿病情好转准予出院监护室记录单一（监护流程表）（二）监护室记录单

32、二（呼吸监测表）（一）病人姓名 娄洋女性别 女年龄1D 床号0622 住院号体重时间体温心率心律动脉血压平均压袖带血压cvpRRSp02Fi02镇痛评分血糖微泵维持微泵总量静脉输液20136.124齐无监测35-449/27无52-90-21-305.4-10%GS82C5.13-3-16258955%7.30.16.70310.36.132齐无监测40-455/34无50-21-302.3-ABD184ABCD143-3-145645%5.86.7210.36.138齐无监测35-457/32无50-30-404.5-ABD199ABCD153-3-151665%6.86.9010.36.1

33、50齐无监测38-566/38无52-25-304.6ABCD206ABC185-3-167580%7810.36.146齐无监测50-578/45无50-21%0无需ABCD185ABC205-3-15454监测7610.36.154齐无监测4069/44无5021%0无ACD45AC2365时口服/总入引流管每公斤每大总出约束吸氧方式/治疗及病情变化护理措施间管饲量引流量小时尿量便量带流量10.禁食820（胃液）2.2066有呼吸机气管插管接人工呼吸Q3h气管内吸痰（PS13机支持呼吸 ；禁食补应用6小时后勿吸液, 胃肠减压持续引痰），胃肠减压持续开流开放；青霉素噻吗放引流并记录引流液灵抗

34、感染。 彻底清理颜色性质量，记录呼呼吸道后PS240mg气 吸机参数，据病情调管内应用。 呼吸促伴节可调节参数，应用呻吟好转。PS后监督医生是否及 时调整呼吸机参数。 观察并记录呼吸情况 变化。襁褓包裹，供 安静舒适环境等减轻 不舒适感。10.14鼻饲189无3.45168有呼吸机SP02时有下降，予及 时吸痰、提咼氧浓度 后能恢复。停禁食开 奶，发现有胃潴留情 况，遵医嘱予奶汁减 量或停止喂入。低钙 予补钙后好转。观察SP02变化情况，按需吸痰或调整呼吸 机参数。观察患儿腹 部情况，是否有膨隆 状、胃潴留，及时告 知医生予处置（减量 喂入或停喂）。观察患 儿是否有抽搐情况， 输注时严密巡视静脉、输注后外涂肝素钠软膏预防静脉炎10.15鼻饲209无316157有CPAP