腹透平衡试验与腹透充分性评估PPT参考课件

1、1 武汉大学人民医院武汉大学人民医院 肾内科肾内科刘红燕刘红燕腹透平衡试验与腹透充分性评估腹透平衡试验与腹透充分性评估 内容概述n腹膜平衡试验原理及意义腹膜平衡试验原理及意义n腹膜透析充分性评估及提高透析充分性腹膜透析充分性评估及提高透析充分性策略策略2 3用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜转运的类型转运的类型 目前应用最广泛的评估腹膜功能的实验目前应用最

2、广泛的评估腹膜功能的实验 测定透析液灌入腹腔内测定透析液灌入腹腔内4小时后，腹小时后，腹 透液中糖透液中糖 的的变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力 腹膜透析平衡实验实验 PET的基本原理的基本原理n分子量越小，该溶质达到平衡的速度越快分子量越小，该溶质达到平衡的速度越快nD/P=1，即溶质在腹透液中的浓度与血中的浓度一，即溶质在腹透液中的浓度与血中的浓度一致致,达到平衡达到平衡nD/P=0.5，即溶质在腹透液中的浓度为血中的浓度，即溶质在腹透

3、液中的浓度为血中的浓度的的50%4 由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段其腹膜由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段其腹膜转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访中需要转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访中需要定期评估患者的腹膜转运特性定期评估患者的腹膜转运特性n了解腹膜的功能状态了解腹膜的功能状态n制定透析处方制定透析处方n指导调整透析处方指导调整透析处方n诊断超滤不足的原因诊断超滤不足的原因n诊断溶质清除不足的原因诊断溶质清除不足的原因5 腹膜透析平衡实验计算腹膜透析平衡实验计算n校正肌酐（mg/dl)=肌酐（mg/dl)-葡萄糖校正因子（mg/dl)n肌酐校正因子=2.5%新鲜腹膜透析

4、液肌酐（mg/dl)/葡萄糖（mg/dl)6 腹膜透析平衡实验计算腹膜透析平衡实验计算nD/D/PcrPcr=oh.2h.4h=oh.2h.4h透析液校正肌酐值透析液校正肌酐值/ /血肌酐血肌酐n测定点测定点A A（oh)=Dcr1/Pcroh)=Dcr1/Pcrn测定点测定点B B（2h)=Dcr2/Pcr2h)=Dcr2/Pcrn测定点测定点C C（4h)=Dcr3/Pcr4h)=Dcr3/Pcrn其中其中DcrDcr为透析液中校正肌酐值为透析液中校正肌酐值PcrPcr为血肌酐浓度为血肌酐浓度7 腹膜透析平衡实验计算腹膜透析平衡实验计算D/Do=2h.4hD/Do=2h.4h透析液葡萄糖含

5、量透析液葡萄糖含量/oh/oh透析液葡萄糖透析液葡萄糖含量含量n测定点测定点D D（oh)=PET1/PET1oh)=PET1/PET1n测定点测定点E E（2h)=PET2/PET12h)=PET2/PET1n测定点测定点F F（4h)=PET3/PET14h)=PET3/PET1n其中其中PETPET代表透析液中葡萄糖的浓度代表透析液中葡萄糖的浓度8 PET结果评估结果评估9 n高转运高转运n高平均转运高平均转运n低平均转运低平均转运n低转运低转运10标标准腹膜平衡试验评试验评估 11根据腹膜平衡试验调试验调整腹膜透析处处方转运类型转运类型DP透析液葡萄糖透析液葡萄糖（/L）腹膜透析液引流

6、量腹膜透析液引流量净超量净超量高转运高转运0.82-1.0313-281500-2084-505高平均转运高平均转运0.66-0.8128-402085-236735-320低平均转运低平均转运0.5-0.6440-532369-2650320-600低转运低转运0.34-0.4953-682651-3326600-1276 12根据腹膜平衡试验调试验调整腹膜透析处处方转运类型转运类型CAPD效果测定效果测定推荐透析处方推荐透析处方超滤率清除率高转运高转运差差充分充分APD.NIPD.DAPD高平均转运高平均转运充分充分充分充分CAPD.CCPD低平均转运低平均转运好好不充分不充分大剂量大剂量

7、CAPD低转运低转运非常好非常好不充分不充分大剂量大剂量CAPD或血液透析或血液透析 n明确腹膜转运特性明确腹膜转运特性n选择最佳透析方式选择最佳透析方式n了解透析效果及超滤量变化了解透析效果及超滤量变化13动态观动态观察PET的临临床意义义 n寻找超滤失败原因寻找超滤失败原因n1h D/PNa反映腹膜水孔蛋白功能反映腹膜水孔蛋白功能14改良腹膜平衡试验试验 15改良PET与标与标准PET 充分性指标与标准充分性指标与标准指标指标: :临床表现临床表现, ,尿毒症毒素清除充分尿毒症毒素清除充分, ,透析剂量足够透析剂量足够标准标准: :临床状态良好临床状态良好, ,溶质清除充分溶质清除充分16

8、腹透充分性评评估及充分性标标准 n食欲佳食欲佳, ,无恶心无恶心. .呕吐呕吐. .失眠失眠. .乏力乏力. .不安腿等毒素蓄积不安腿等毒素蓄积n容量正常容量正常, ,体重稳定体重稳定, ,无钠水潴留无钠水潴留n营养状况好营养状况好, ,无贫血无贫血n血清白蛋白血清白蛋白35g/l,35g/l,主观综合性营养评估正常主观综合性营养评估正常n无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现nCaPCaP在在2.82-4.44mmol2.82-4.44mmol /l /l niPTHiPTH维持在维持在150-300pg/ml150-300pg/ml17临临床状态状态良好标

9、标准 nCAPDCAPD每周每周Kt/V1.7Kt/V1.7nCcrCcr 50L/1.73m 50L/1.73m 18 腹透溶质清质清除 n临床状态的评估临床状态的评估n营养状态的评估营养状态的评估n溶质清除状况的评估溶质清除状况的评估19 充分性评评估 n有无尿毒症毒素蓄积症状有无尿毒症毒素蓄积症状n有无水钠潴留的表现有无水钠潴留的表现n酸碱电解质平衡酸碱电解质平衡n钙磷代谢平衡钙磷代谢平衡20临临床状态状态的评评估 n生化检测，血清白蛋白，前白蛋白生化检测，血清白蛋白，前白蛋白n主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法n蛋白氮呈现率（蛋白氮呈现率（PNA)1.0g/kg.dPNA)1.0

10、g/kg.dn蛋白质分解代谢率（蛋白质分解代谢率（PCR)PCR)n人体测量：体重人体测量：体重 皮肤皱褶厚度皮肤皱褶厚度 上臂周径上臂周径 双能量双能量线吸线吸收法收法 生物电阻抗分析生物电阻抗分析21营养状况营养状况的评评估 n尿素清除指数（尿素清除指数（Kt/V)Kt/V) 反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要定量指标，其值越高，提示尿素清除越多定量指标，其值越高，提示尿素清除越多n肌酐清除率肌酐清除率 反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性 的重

11、要指标的重要指标22 溶质清质清除状况状况的评评估 n每周总每周总Kt/v=(Kt/v=(每日腹膜透析每日腹膜透析Kt/v+Kt/v+每日残肾每日残肾Kt/v)Kt/v)每周透析天数每周透析天数n每日腹膜透析每日腹膜透析Kt/v=Kt/v=24h24h透析液尿素（透析液尿素（mmol/L)mmol/L)24h24h透析液排除总透析液排除总量量 血清尿素（血清尿素（mmolmmol/L)/L) V V V V为尿素分布容积为尿素分布容积 每日残肾每日残肾Kt/v=24h尿尿素（尿尿素（mmol/L)24h尿量（尿量（L) 血清尿素（血清尿素（mmolmmol/L)/L)V V 23Kt/v计计算

12、方法 n总总CcrCcr= =残肾残肾CcrCcr+ +腹膜腹膜CcrCcrn腹膜腹膜Ccr （L/L/周）周）= =透析液肌酐值（透析液肌酐值（mmol/lmmol/l) ) 24h24h腹膜透析液排除总量腹膜透析液排除总量（L L ) )7 7 血肌酐值（血肌酐值（mmol/lmmol/l) )校正值校正值= =计算值计算值体表面积体表面积/1.73m/1.73m 24Ccr的计计算方法 n患者处于稳定的临床状态（稳定的体重，尿素患者处于稳定的临床状态（稳定的体重，尿素氮和肌酐浓度）氮和肌酐浓度）n有腹膜炎者需在腹膜炎治愈有腹膜炎者需在腹膜炎治愈4 4周后进行周后进行n开始透析后每开始透析

13、后每6 6个月测个月测1 1次次25测测定Kt/v Ccr时时机 n透析处方个体化透析处方个体化n保护残余肾功能保护残余肾功能n定期评估腹膜转运特性定期评估腹膜转运特性n增加小分子溶质清除增加小分子溶质清除n增加小分子的清除增加小分子的清除26提高透析充分性策略 n增加透析总量增加透析总量n增加透析液容量增加透析液容量n调整透析方式调整透析方式27增加小分子溶质质的清清除 稳稳定腹透定腹透3 3个个月月透析透析处处方不适方不适当当寻寻找原因找原因患者方面患者方面残残余余肾肾功能功能减减退退腹膜交腹膜交换换面面积减积减少少腹膜腹膜转运转运特性改特性改变变透析透析剂剂量不足量不足有效透析有效透析时

14、间时间短短存腹存腹时间过时间过短短调调整透析方式整透析方式（如（如APD)APD)增加透析增加透析总总量量增加透析液容量增加透析液容量测测定定总总kt/vkt/v透析溶透析溶质清质清除充除充分分维维持原腹透方案持原腹透方案透析溶透析溶质清质清除不除不充分充分 1.728 n体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰）体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰）n影像学检查：胸部影像学检查：胸部x x线，心脏彩超线，心脏彩超n人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能x x线吸收，生线吸收，生物电阻抗分析仪物电阻抗分析仪BCMBCM计算超负荷计算超负

15、荷n生物学标志物：血生物学标志物：血N N端脑钠肽端脑钠肽29容量状况评状况评估及容量超负负荷处处理 n非超滤因素非超滤因素n超滤因素超滤因素30容量超负负荷原因 n液体摄入过多液体摄入过多n患者依从性差：自行减少透析次数，延长透析液患者依从性差：自行减少透析次数，延长透析液 留腹时间留腹时间n处方未及时调整处方未及时调整n机械性因素：透析液皮下渗漏，透析导管包裹机械性因素：透析液皮下渗漏，透析导管包裹 堵塞堵塞 移动致引流障碍移动致引流障碍31 非超滤滤因素 超滤下降或衰竭的原因超滤下降或衰竭的原因n原发腹膜高转运原发腹膜高转运n腹膜炎腹膜炎n长期腹透腹膜特性转变为高转运长期腹透腹膜特性转变

16、为高转运n有效腹膜交换表面积减少如腹膜广泛粘连，腹膜有效腹膜交换表面积减少如腹膜广泛粘连，腹膜硬化等硬化等n腹膜淋巴重吸收率增加腹膜淋巴重吸收率增加n腹膜血流量减少腹膜血流量减少32超滤滤因素 n定义：4.25%4.25%腹透液腹透液2L,2L,留腹留腹4h,4h,超滤超滤400ml400mln分析：分析：型型 .型型. . 型型33 超滤滤衰竭定义义及分型 n型型 高转运特性，多因长时间应用高糖高转运特性，多因长时间应用高糖n型型 溶质和液体转运均受限，多见于腹膜硬化溶质和液体转运均受限，多见于腹膜硬化 腹膜广泛粘连腹膜广泛粘连n型型 腹腔淋巴回吸收增加，较少见腹腔淋巴回吸收增加，较少见34超滤滤衰竭分型 容量超负荷预防积极宣教定期随访保护残余肾功能避免肾毒性药物液体控制水钠控制保护腹膜避免高浓度腹膜透析液，防治腹膜炎控制血糖积极降血糖严格管理持续质量改进35 n纠正可逆因素（液体管理，解除机械因素，调纠正可逆因素（液体管理，解除机械因素，调整透析处方）整透析