老高糖管理规范

1、高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 (2011(2011版版) ) 一、服务对象一、服务对象 辖区内辖区内35岁及以上岁及以上(所有所有)原发性高血压患原发性高血压患 者。者。 二、服务内容二、服务内容 患者筛查患者筛查 随访评估随访评估 分类干预分类干预 健康体检健康体检 （一）患者筛查（一）患者筛查 1.对辖区内对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时 为其测量血压。为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压对第一次发现收缩压140mm

2、Hg和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg的居民在的居民在去除可能引起血压升高的因素后预去除可能引起血压升高的因素后预 约其复查，非同日约其复查，非同日3次血压次血压(不同不同3天测血压）高于正常，天测血压）高于正常， 可初步诊断为高血压。可初步诊断为高血压。 （一）患者筛查（一）患者筛查 如有必要，建议转诊到上级医院确诊，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结周内随访转诊结 果，果， 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年

3、至少测量建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人次血压，并接受医务人 员的生活方式指导。员的生活方式指导。 高血压高危人群（有以下一项者）高血压高危人群（有以下一项者） 45岁以上；岁以上； 血压血压130-139/80-89mmHg或心脑血管病变者；或心脑血管病变者； 肥胖或超重者（肥胖或超重者（BMI24kg/m2）；）； 有高密度脂蛋白胆固醇降低（有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即即 0.91mmol/L）或高甘油三酯症（）或高甘油三酯症（250mg/dl 即即2.75mmol/L）者；）者； 以往有轻度血糖升高（糖耐量受损以往有轻度血糖升高（糖耐量受损IGT餐后餐后2小

4、小 时血糖时血糖7.8-11.1mmol/L或空腹学堂受损或空腹学堂受损IFG空空 腹血糖腹血糖6.1-7.0mmol/L）；）； 高血压高危人群高血压高危人群 有高血压、糖尿病家族史（双亲或同胞患有高血压、糖尿病家族史（双亲或同胞患 糖尿病）；糖尿病）； 有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出 生体重生体重4KG）者，有多卵巢综合征的妇）者，有多卵巢综合征的妇 女；女； 吸烟、长期饮酒；吸烟、长期饮酒； 从事高度集中注意力工作、长期精神紧张、从事高度集中注意力工作、长期精神紧张、 长期受噪音等不良刺激者。长期受噪音等不良刺激者。 （二）随访评估（二）随访评估

5、 对对原发性高血压患者对对原发性高血压患者 ，乡镇卫生院、村，乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要 提供至少提供至少4次的面对面随访。次的面对面随访。 （二）随访评估（二）随访评估 1、测量血压并评估是否存在危急情况测量血压并评估是否存在危急情况： 患者有意识改变吗？患者有意识改变吗？当患者有当患者有剧烈头痛、剧烈头痛、意识模糊、意识模糊、心前区疼痛、心前区疼痛、 心季胸闷、心季胸闷、谵妄昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。谵妄昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 若收缩压若收缩压 200 mmHg和和（或）舒张压或）舒张压 120 mm

6、Hg，根据高血，根据高血 压紧急情况处理原则处理后，在安全条件下，立即转诊至有急诊压紧急情况处理原则处理后，在安全条件下，立即转诊至有急诊 条件的医院。条件的医院。 若收缩压若收缩压 180 mmHg和和（或）舒张压或）舒张压 110 mmHg，同时监测，同时监测 其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理其他重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理 原则处理，观察原则处理，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专 科条件的医院。科条件的医院。 若收缩压若收缩压180 mmHg并且舒张压并且舒张压110 mmHg，无其

7、它危险情况，无其它危险情况， 则继续一般性随访评估步骤。则继续一般性随访评估步骤。 3.对于紧急转诊者，乡镇卫生院（村卫生室）和社区卫生服务中心对于紧急转诊者，乡镇卫生院（村卫生室）和社区卫生服务中心 （站）应在（站）应在2周内主动随访转诊情况，并记录在随访表上。周内主动随访转诊情况，并记录在随访表上。 （二）随访评估（二）随访评估 2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 状。状。 3、测量体重、心率，计算体质指数（、测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。）。 体质指数体质指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2） 中

8、国肥胖判断标准：正常体重中国肥胖判断标准：正常体重18.5BMI23.9 ，体，体 重过低重过低MI18.5，超重，超重24BMI27.9 ，肥胖，肥胖BMI 28.0 4、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 。 5、了解患者服药情况。、了解患者服药情况。 （三）（三）分类干预分类干预 根据患者血压控制情况和症状体征，对患根据患者血压控制情况和症状体征，对患 者进行分类干预。者进行分类干预。 （三）（三）分类干预分类干预 1、对血压控制满意（收缩压对血压控制满意（

9、收缩压140且舒张压且舒张压 16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L； 收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食 欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红；皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100次次/分钟）；分钟）； 体温超过体温超过39度；度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺 乳期同时血

10、糖高于正常；乳期同时血糖高于正常； 存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。 危急症状处理危急症状处理 有以上危险情况之一，须在处理后紧急转诊。有以上危险情况之一，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）应在区卫生服务中心（站）应在2周内主动周内主动随访转随访转 诊情况。诊情况。 （二）随访评估（二）随访评估 2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访 期间的症状。期间的症状。 3、测量体重，计算体质指数（、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足），检查足 背动

11、脉搏动。背动脉搏动。 4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管 疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5、了解患者服药情况。、了解患者服药情况。 （三）（三）分类干预分类干预 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患根据患者血糖控制情况和症状体征，对患 者进行分类干预。者进行分类干预。 （三）（三）分类干预分类干预 1、对血糖控制满意（空腹血糖值、对血糖控制满意（空腹血糖值 28.0，属肥胖 步骤2 判断活动强度：轻体力活动 步骤3 从上表查每kg理想体重需要的能量为2025千卡 （以22千卡为例） 步骤4 计算

12、理想体重: 该患者理想体重=170（ cm ）-105=65（kg）。 步骤5 总热量=22kcal/kg65kg=约1400千卡/日 糖尿病患者每日能量多见于糖尿病患者每日能量多见于 不同能量糖尿病饮食内容不同能量糖尿病饮食内容 能量能量 Kcal 主食主食 叶菜叶菜瘦肉瘦肉+豆制豆制 品品 鸡蛋鸡蛋 奶类奶类 油脂油脂 14004两两1斤斤2两两1个个250g2汤匙汤匙 （20g） 16005两两1斤斤2两两1个个250g2汤匙汤匙 （20g） 18006两两1斤斤2两两1个个250g2汤匙汤匙 （20g） 20007两两1斤斤2两两1个个250g2汤匙汤匙 （20g） 主食的选择主食的选

13、择 大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、 燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面燕麦、莜麦面、荞麦面、苦荞面 避免油炸主食避免油炸主食 不空腹喝粥不空腹喝粥 蔬菜的选择蔬菜的选择 大白菜、菠菜、油菜、芹菜、西葫芦、西红柿、大白菜、菠菜、油菜、芹菜、西葫芦、西红柿、 冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子、丝瓜 等：等： 每日可吃每日可吃1斤斤 南瓜、白萝卜、冬笋等：每日可吃南瓜、白萝卜、冬笋等：每日可吃7两两 鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗等：每日可吃鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗等：每日可吃5两两 胡萝卜、山药、荸荠、藕等：每日可吃胡萝卜、山

14、药、荸荠、藕等：每日可吃3两两 百合、芋头、毛豆、鲜豌豆等：每日可吃百合、芋头、毛豆、鲜豌豆等：每日可吃1两两 肉蛋类食品选择肉蛋类食品选择 煮鸡蛋：每日煮鸡蛋：每日1个个 瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2两两 （注：可用等量豆制品替代）（注：可用等量豆制品替代） 去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-3两两 鱼虾：每日鱼虾：每日3-4两两 （注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）（注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等） 2021-7-12Dr.Kang Yu,PUMCH64 饮食数量生熟互换 掌握换算关系：掌握换算关系： 米饭生重米饭生重50克，熟重克，熟重130克。克。

15、 馒头生重馒头生重50克，熟重克，熟重75克。克。 饺子每两约为中等大小饺子饺子每两约为中等大小饺子7个。个。 肉类生重肉类生重50克，熟重克，熟重35克。克。 糖尿病人食用水果问题糖尿病人食用水果问题 什么条件下吃？餐后血糖什么条件下吃？餐后血糖200mg/dl, HbA1c7.0%，血糖平稳，血糖平稳 什么时间吃：两餐间加餐什么时间吃：两餐间加餐 吃什么水果：低糖型吃什么水果：低糖型 （西瓜、苹果、梨、草莓、柚子、猕猴桃等）（西瓜、苹果、梨、草莓、柚子、猕猴桃等） 吃多少量：吃多少量：150-200克克/日日 增加膳食纤维的措施增加膳食纤维的措施 主食中主食中1/3或或1/2用粗粮（高粱米

16、、玉米面、燕麦、用粗粮（高粱米、玉米面、燕麦、 莜麦面、荞麦面、苦荞面等）莜麦面、荞麦面、苦荞面等） 每日必需吃青菜（每日必需吃青菜（400500g），特别是青菜的），特别是青菜的 叶和茎。叶和茎。 可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞 麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等 多饮水，限制饮酒多饮水，限制饮酒 不要限制饮水，适量饮水利于体内不要限制饮水，适量饮水利于体内 代谢产物的排出和血糖的稀释代谢产物的排出和血糖的稀释 限制饮酒限制饮酒 l酒中含的酒精热量很高，酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热酒精产热7

17、Kcal， 不含其它营养素，并增加肝脏负担不含其它营养素，并增加肝脏负担 l空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口 服磺脲类降糖药物时服磺脲类降糖药物时 l如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮 用酒精浓度低的啤酒、果酒用酒精浓度低的啤酒、果酒 l避免空腹饮酒避免空腹饮酒 糖尿病合并高尿酸血症饮食处理原则糖尿病合并高尿酸血症饮食处理原则 糖尿病肾病的饮食控制原则糖尿病肾病的饮食控制原则 合理安排餐次合理安排餐次 对不用胰岛素的患者：一日三餐，定时定量对不用胰岛素的患者：一日三餐，定时定量 能量分配（能量分配（1

18、/5，2/5，2/5） 或（或（1/3，1/3，1/3） 对用胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者：对用胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者： 每日每日6餐，除餐，除3次正餐外，再加三次加餐次正餐外，再加三次加餐 可由正餐中均出半两主食做加餐可由正餐中均出半两主食做加餐 低血糖的处理与预防低血糖的处理与预防 低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显，视物模 糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等糊，出虚汗、口唇麻木，面色苍白等 出现低血糖应立即吃出现低血糖应立即吃“糖糖”：如甜饮料、糖果、糖水、：如甜饮料、糖果、糖水、 蜂蜜、巧克力或葡萄糖片蜂蜜、巧克力或葡萄

19、糖片 5分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，10分钟后仍分钟后仍 无改善，必须去医院治疗无改善，必须去医院治疗 纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的 粮食、水果等防止血糖再度过低粮食、水果等防止血糖再度过低 纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品纠正低血糖一定不要低热量饮料或无糖食品 积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多 餐，在两餐之间加餐也会有效餐，在两餐之间加餐也会有效 辅辅 助助 检检 查查 空腹血糖值空腹血糖值 mmol/L mmo

20、l/L mmol/L mmol/L 其他检查其他检查* 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：检查日期： 月月 日日 _ _ _ 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：检查日期： 月月 日日 _ _ _ 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：检查日期： 月月 日日 _ _ _ 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：检查日期： 月月 日日 _ _ _ 4、辅助检查：、辅助检查： 为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机 构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如构进行过糖化血红蛋白或其他辅

21、助检查，应如 实记录实记录。 服药依从性服药依从性1规律规律2间断间断3不服药不服药1规律规律2间断间断3不服药不服药1规律规律2间断间断3不服药不服药1规律规律2间断间断3不服药不服药 药物不良反应药物不良反应1无无 2有有 1无无 2有有 1无无 2有有 1无无 2有有 低血糖反应低血糖反应1无无 2 偶尔偶尔 3频繁频繁 1无无2 偶尔偶尔3频繁频繁 1无无 2 偶尔偶尔3频繁频繁 1无无 2 偶尔偶尔 3频繁频繁 此次随访分类此次随访分类 1控制满意控制满意2控制不满控制不满 意意 3不良反应不良反应 4并发症并发症 1控制满意控制满意2控制不满控制不满 意意 3不良反应不良反应 4并

22、发症并发症 1控制满意控制满意2控制不满控制不满 意意 3不良反应不良反应 4并发症并发症 1控制满意控制满意2控制不满控制不满 意意 3不良反应不良反应 4并发症并发症 8、此次随访分类：、此次随访分类： 根据此次随访时的分类结果，由责任医生在根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果种分类结果 中选择一项在中选择一项在“”中填上相应的数字。中填上相应的数字。 “控制满意控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常案；意为血糖控制满意，无其他异常案； “控制不满意控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常；意为血糖控制不满意，无其他异常； “不良反应不良反应”意为存在药物不良反应；意为存在

23、药物不良反应； “并发症并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。意为出现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。 用用 药药 情情 况况 药物名称药物名称1 用用 法法每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次 mg 药物名称药物名称2 用用 法法每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次 mg 药物名称药物名称3 用用 法法每日每日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次每次 mg每日每

24、日 次次每次每次 mg每日每日 次次每次 mg 胰岛素胰岛素 种类：种类： 用法和用量：用法和用量： 种类：种类： 用法和用量：用法和用量： 种类：种类： 用法和用量：用法和用量： 种类：种类： 用法和用量：用法和用量： 9 9、用药情况：、用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的 降压药物名称，写明用法。降压药物名称，写明用法。 （1）如如“服药依从性服药依从性”项选择项选择“1规律规律”和和“2间断间断”，则在则在 “用药情况用药情况” 处填写患者当前使用而且继续使用的药物和变更药物的名称及其用法，处填写患者当前使用

25、而且继续使用的药物和变更药物的名称及其用法，并在并在 药品前面注明药品前面注明“更换更换”、“增加增加”； （2）如果如果“服药依从性服药依从性”项选择项选择“3不服药不服药”，则在用药处填写由本医院的则在用药处填写由本医院的 临床医生根据患者整体情况（为患者开具处方填写处方用药的药名与用法，临床医生根据患者整体情况（为患者开具处方填写处方用药的药名与用法， 而且在药名前备注而且在药名前备注 “建议建议用药用药”或或“拟用药拟用药” 。 转转 诊诊 原原 因因 机构及科别机构及科别 下次随访日期下次随访日期 随访医生签名随访医生签名 1010、转诊：转诊：连续两次随访血糠控制不满意（详细看分类

26、干预），要建议转连续两次随访血糠控制不满意（详细看分类干预），要建议转 诊上级医院；诊上级医院； （1）填写建议转诊意见，写明建议转诊的医疗机构及科室类别，如）填写建议转诊意见，写明建议转诊的医疗机构及科室类别，如“ 市（县）人民医院内分沁科市（县）人民医院内分沁科”，并在原因一栏写明转诊原因，如并在原因一栏写明转诊原因，如“血糖控血糖控 制不满意制不满意”、“出现药物不良反应出现药物不良反应”、“出现新的并发症出现新的并发症”、“并发症加并发症加 重重”等等， （2）转诊两周后应进行）转诊两周后应进行电话随访电话随访，并将随访的情况记录在本登记表上，并将随访的情况记录在本登记表上，转转 诊随

27、访可以简略项目，诊随访可以简略项目，了解转诊情况、症状、了解转诊情况、症状、血糖控制情况血糖控制情况、用药情况、用药情况、 服药依从性与不良反应等情况即可，转诊随访不服药依从性与不良反应等情况即可，转诊随访不计为在每年要求计为在每年要求4次面对面次面对面 随访随访。 （四）（四）健康体检健康体检 2型糖尿病患者每年至少应进行型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面次较全面的健康检查，的健康检查， 可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相 应随访表即可应随访表即可。 体检内容：体检内容： 65岁以下岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，另体格，

28、按照一般居民健康检查要求检查，另体格 检查部分检查部分必须检查足背动脉搏动，必须检查足背动脉搏动，辅助检查辅助检查要求检查要求检查 空腹血糖空腹血糖，具体内容详见具体内容详见 城乡居民健康档案管理服城乡居民健康档案管理服 务规范务规范健康体检表健康体检表。 65岁以上（包括岁以上（包括65岁）岁）按照老年人健康管理服务内容按照老年人健康管理服务内容 开展。开展。 具体体检表填写见后面老年人健康管理规范部分具体体检表填写见后面老年人健康管理规范部分。 三、服务流程三、服务流程 四、服务要求四、服务要求 （一）（一）2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应健康管理由医生负责，应 与

29、门诊服务相结合与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受，对未能按照健康管理要求接受 随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续 性。性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等方式。家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途 径筛查和发现径筛查

30、和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病患者，掌握辖区内居民 型糖尿病的患病情况。型糖尿病的患病情况。 服务要求服务要求 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医 药方法开展糖尿病患者健康管理服务。药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者 愿意接受服务。愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。的健康档案。

31、老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 及健康体检表填写及健康体检表填写 海南省疾病预防控制中心地方病与慢性病防控科海南省疾病预防控制中心地方病与慢性病防控科 服务对象服务对象 辖区内辖区内65岁及以上常住居民。岁及以上常住居民。 服务内容服务内容 对辖区对辖区65岁及以上老年人进行登记管岁及以上老年人进行登记管 理，理， 每年进行每年进行1次老年人健康管理，次老年人健康管理， 包括生活方式和健康状况评估、包括生活方式和健康状况评估、体格检查体格检查、 辅助检查和健康指导等。辅助检查和健康指导等。 生活方式和健康状况评估：生活方式和健康状况评估： 通过问诊及老年人健康状态自评了解基本通过

32、问诊及老年人健康状态自评了解基本 健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、 慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗 及目前用药和生活自理能力等情况。及目前用药和生活自理能力等情况。 体格检查：体格检查： 包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、 腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、 肺部、腹部等检查，对口腔、视力、肺部、腹部等检查，对口腔、视力、 听力和运动能力等进行粗测判断。听力和运动能力等进行粗测判断。 辅助检查：辅助检查： 包括血常规、尿常规、肝功能（血清包括血常

33、规、尿常规、肝功能（血清 谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆 红素）、肾功能（血肌酐和血尿素红素）、肾功能（血肌酐和血尿素 氮）、空腹血糖、血脂、心电图氮）、空腹血糖、血脂、心电图7项检项检 查，有条件地区可增加检查内容。查，有条件地区可增加检查内容。 健康指导（告知结果并指导）：健康指导（告知结果并指导）： 对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等型糖尿病等 患者纳入相应的慢性病患者健康管理。患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 对体检中发现异常的老年人建议定期复查。对体检中发现异常的老年人建议定期复查。 进行健康生活方式以及疫苗接种、

34、骨质疏松预进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预 防及防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康防及防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康 指导。指导。 告知或预约下一次健康检查的时间。告知或预约下一次健康检查的时间。 服务流程服务流程 服务要求服务要求 开展老年人健康服务的乡镇卫生院或社区卫开展老年人健康服务的乡镇卫生院或社区卫 生服务中心：生服务中心： 应当具备服务内容所需的基本设备和条件。应当具备服务内容所需的基本设备和条件。 应加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联应加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联 系，掌握辖区内老年人口信息变化。系，掌握辖区内老年人口信息变化。 应加强宣传，告知

35、服务内容，使更多的老年人愿应加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿 意接受服务。意接受服务。 服务要求服务要求 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内 容详见容详见城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。健康体检表。 对于已纳入慢性病健康管理的老年人，本次健康服务可对于已纳入慢性病健康管理的老年人，本次健康服务可 作为一次随访服务。作为一次随访服务。 积极应用积极应用中医药方法中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治为老年人提供养生保健、疾病防治 等健康指导。等健康指导。 四、老年人高血压与糖尿病患者四、老

36、年人高血压与糖尿病患者 健康体检表填写健康体检表填写 老年人高血压与糖尿病患者健康老年人高血压与糖尿病患者健康 档案的（形式）内容档案的（形式）内容 统一使用统一使用国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版）的的 表格表格 ，内容有：内容有： 1、健康档案封面（统一使用居民健康档案封面）、健康档案封面（统一使用居民健康档案封面） ， 2、个人基本信息表（统一使用居民基本信息表）、个人基本信息表（统一使用居民基本信息表） ； 3、健康体检表（统一使用居民健康档案体检表）；、健康体检表（统一使用居民健康档案体检表）； 4、重点管理人群健康管理记录表（老年人要有生活自理

37、、重点管理人群健康管理记录表（老年人要有生活自理 能力，高血压、糖尿病患者要有随访服务记录表能力，高血压、糖尿病患者要有随访服务记录表 ）；）； 5、其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表、其他医疗卫生服务记录表（接诊记录表、会诊记录表 ） 6、居民健康档案信息卡、居民健康档案信息卡 简称简称“一面四表一卡一面四表一卡” ，目前老年人、高血压与糖尿病，目前老年人、高血压与糖尿病 患者规范档案患者规范档案至少包括至少包括1414项，才算完整。项，才算完整。 健康体检表健康体检表 体检日期体检日期2015年年 05 月月 21 日日责任医生责任医生朱胜朱胜 内容内容检检 查查 项项 目目

38、症症 状状 1无症状无症状 2头痛头痛 3头晕头晕 4心悸心悸 5胸闷胸闷 6胸痛胸痛 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8咳痰咳痰 9呼吸困难呼吸困难 10多饮多饮 11多尿多尿 12体重下降体重下降 13乏力乏力 14关节肿痛关节肿痛15视力模糊视力模糊16手脚麻木手脚麻木17尿急尿急18尿痛尿痛 19便秘便秘 20腹泻腹泻21恶心呕吐恶心呕吐22眼花眼花 23耳鸣耳鸣 24乳房胀痛乳房胀痛 25其他其他 . 3/ 姓名：姓名：吴胜吴胜 性别：性别：男男 年龄：年龄：67岁岁 联系电话：联系电话：65001217 编号编号003-02099 2.了解生活方式了解生活方式 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频

39、率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼4 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖1/ 吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 3 日吸烟量平均 10支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 4 日饮酒量平均2 两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 1 职业暴露 情 况 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线

40、防护措施1无 2有 1 基本体格检查条目捡健康体检表，注意在检基本体格检查条目捡健康体检表，注意在检 查中早期发现常见疾病，如高血压、糖尿病、查中早期发现常见疾病，如高血压、糖尿病、 COPD、贫血、肝病、骨关节炎、骨质疏松、贫血、肝病、骨关节炎、骨质疏松、 某些肿瘤等。某些肿瘤等。 老年妇女除完成上述健康查体内容外，还需老年妇女除完成上述健康查体内容外，还需 要完成乳腺及相关妇科检查内容。要完成乳腺及相关妇科检查内容。 3.体格检查规范体格检查规范 血压测量血压测量 首次测量要没双侧，血压达首次测量要没双侧，血压达3级以上级以上 160/110要测双侧，建议年度体检测双侧。要测双侧，建议年度

41、体检测双侧。 如果出现两臂血压不一样，应以高侧为准。如果出现两臂血压不一样，应以高侧为准。 如果未能测双侧，测以往血压高那一侧手臂。如果未能测双侧，测以往血压高那一侧手臂。 一样情况下，不知道那侧高，首选右臂，左一样情况下，不知道那侧高，首选右臂，左 臂测得的血压比主用力右臂测得的血压低。臂测得的血压比主用力右臂测得的血压低。 老年人认知功能、情感状态老年人认知功能、情感状态 属于属于65岁以上老年人，体检要完成老年专岁以上老年人，体检要完成老年专 项认知功能、情感状态和自理能力评估并项认知功能、情感状态和自理能力评估并 填写相应表格。填写相应表格。 老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评

42、估 姓名：吴胜姓名：吴胜 性别：男性别：男 年龄：年龄：67岁岁 联系电话：联系电话：65001217 编号编号003-02099 填表人：填表人： 朱胜朱胜 日期：日期： 2015年年 5 月月 21日日 评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分 程度等级程度等级 可自理可自理轻度依赖轻度依赖中度依赖中度依赖不能自理不能自理判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成独立完成需要协助，如切碎、搅拌需要协助，如切碎、搅拌 食物等食物等 完全需要帮助完全需要帮助 0 评分评分0035 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷）梳洗：梳头

43、、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动牙、剃须洗澡等活动 独立完成独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、能独立地洗头、梳头、洗脸、 刷牙、剃须等；洗澡需要协刷牙、剃须等；洗澡需要协 助助 在协助下和适当的时间内，在协助下和适当的时间内， 能完成部分梳洗活动能完成部分梳洗活动 完全需要帮助完全需要帮助 0 评分评分0137 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、）穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动鞋子等活动 独立完成独立完成需要协助，在适当的时间需要协助，在适当的时间 内完成部分穿衣内完成部分穿衣 完全需要帮助完全需要帮助 0 评分评分0035 （4）如厕：小便、大便等活）如厕：小便、大便等活 动及自控动及自控 不需协助

44、，不需协助， 可自控可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕偶尔失禁，但基本上能如厕 或使用便具或使用便具 经常失禁，在很多提示和经常失禁，在很多提示和 协助下尚能如厕或使用便协助下尚能如厕或使用便 具具 完全失禁，完全需完全失禁，完全需 要帮助要帮助 0 评分评分01510 （5）活动：站立、室内行走、）活动：站立、室内行走、 上下楼梯、户外活动上下楼梯、户外活动 独立完成所独立完成所 有活动有活动 借助较小的外力或辅助装置借助较小的外力或辅助装置 能完成站立、行走、上下楼能完成站立、行走、上下楼 梯等梯等 借助较大的外力才能完成借助较大的外力才能完成 站立、行走，不能上下楼站立、行走，不能上下楼

45、梯梯 卧床不起，活动完卧床不起，活动完 全需要帮助全需要帮助 0 评分评分01510 总评分总评分0 该表为自评表，检查人员可根据老年人自述与现场该表为自评表，检查人员可根据老年人自述与现场 检查发现情况填写：检查发现情况填写： 分分5个方面个方面4个等级进行评估：个等级进行评估： 5个方面个方面 进餐梳洗穿衣如厕和活动，进餐梳洗穿衣如厕和活动， 每个方面再分每个方面再分4个等级可自理轻度依赖中度依赖个等级可自理轻度依赖中度依赖 不能自理给评分；不能自理给评分； 将将5方面评分汇总后，再给出综合评价：方面评分汇总后，再给出综合评价：03分者分者 为可自理；为可自理； 48分者为轻度依赖；分者为

46、轻度依赖；918分者为中分者为中 度依赖；度依赖； 19分者为不能自理。分者为不能自理。 一 般 状 况 体 温36.3脉 率94次/分钟 呼吸频率19次/分钟血 压 左 侧 154/ 96 mmHg 右 侧 158/98 mmHg 身 高159Cm体 重73kg 腰 围92Cm体质指数28.88 老年人健 康状态自 我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意2 老年人生 活自理能 力自我评 估* 1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 1 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 老年人

47、 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 1 3.2 体格检查体格检查 皮肤、巩膜皮肤、巩膜 在自然光下观察皮肤、巩膜在自然光下观察皮肤、巩膜 是否黄染或苍白。是否黄染或苍白。 淋巴结淋巴结 肺部、心脏、肺部、心脏、 腹部腹部 下肢水肿、足背动脉搏动触诊。下肢水肿、足背动脉搏动触诊。 肛门指诊肛门指诊 乳腺、妇科乳腺、妇科 眼底检查眼底检查 查 体 皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 1 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 1 肺 桶状胸：1否2是1 呼吸音：1正常 2异常 1 罗 音：1无 2干

48、罗音 3湿罗音 4其他 1 心 脏 心率 98 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 1 1 腹 部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1 1 1 1 1 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 1 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 2 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 / 妇 科 外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常

49、 附件*1未见异常 2异常 其 他* 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 1 4 1 视 力 左眼 4.5 右眼 4.6 （矫正视力：左眼 右 眼 ） 听 力1听见 2听不清或无法听见1 运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作1 4.辅助检查辅助检查 进行如下辅助检查，若本社区卫生服务机构无相应检查条件，建议进行如下辅助检查，若本社区卫生服务机构无相应检查条件，建议 老年人到上级医院检查并记录最近一次检查结果：老年人到上级医院检查并记录最近一次检查结果： 血常规

50、、尿常规；肝功能、肾功能；空腹血糖；血脂和心电图血常规、尿常规；肝功能、肾功能；空腹血糖；血脂和心电图7项。项。 根据社区自身条件建议老年人进行一下辅助检查：根据社区自身条件建议老年人进行一下辅助检查： 大便潜血；大便潜血； 血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）；血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）； 乙肝表面抗原乙肝表面抗原 眼底检查眼底检查 X线胸片线胸片 腹部腹部B超超 宫颈涂片宫颈涂片 有高血压、糖尿病等慢性疾病者根据相应疾病管理规范填写特殊人有高血压、糖尿病等慢性疾病者根据相应疾病管理规范填写特殊人 群检查内容。群检查内容。 辅 助 检 查 空腹血

51、糖*_7.2_mmol/L 或 _mg/dL 血常规* 血红蛋白_138_g/L 白细胞_5.60_10-9_/L 血小板_213_10-9_/L 其他_ 尿常规* 尿蛋白_阳性_尿糖_阴性_尿酮体_阴性_尿潜血_阴性_ 其他_ 尿微量白蛋白*_mg/dL 大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能* 血清谷丙转氨酶 99.9 U/L 血清谷草转氨酶 81.2 U/L 白蛋白 48.1 g/L 总胆红素 8.1 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 108 mol/L 血尿素氮 4.1 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 5.9 mmol/

52、L 甘油三酯 4.8 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 1 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他* 6.现存主要健康问题现存主要健康问题 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 1/ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 1/ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心

53、绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1/ 血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1/ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 1/ 神经系统疾病1未发现 2有 1 其他系统疾病1未发现 2有 高血压、糖尿病 2 填表说明：填表说明：现存主要健康问题，可以多选；指曾经出现或一直存在，并现存主要健康问题，可以多选；指曾经出现或一直存在，并 影响目前身体健康状况的疾病，可将既往已确诊的高血压与糖尿病填写影响目前身体健康状况的疾病，可将既往已确诊的高血压与糖尿病填写 在此处。在此处。 住院治疗情 况 住院史( (无）无

54、） 入/出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家 庭 病床史( (无）无） 建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / / 主要用药 情况 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1苯磺酸氨氯地平片每日两次5mg/次5个个月月1 2消渴丸每日3次10/粒5个个月月1 3 4 5 6 7.住院治疗和主要用药情况住院治疗和主要用药情况 住院治疗情 况 住院史( (无）无） 入/出院日期原 因医疗机构名称病案号 / / 家 庭 病床史( (无）无） 建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号 / / 主要用药 情况( (无）无） 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1规律 2间

55、断 3不服药 1 2 3 4 5 6 7.住院治疗和主要用药情况住院治疗和主要用药情况 填表说明：填表说明： 住院治疗情况：住院治疗情况：指指最近最近1年内的住院治疗情况年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，。应逐项填写。日期填写年月， 年份必须写年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。家庭病床，请特别说明。 医疗机构名称应写全称。医疗机构名称应写全称。 主要用药情况主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性服药依从性”一栏）：一栏）： 对长期服药的慢性病患者了解其最近对长

56、期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况年内的主要用药情况，西药填写化学名，西药填写化学名 （通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医 嘱填写。嘱填写。 用药时间用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。 服药依从性服药依从性是指对此药的依从情况，是指对此药的依从情况，“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按为未按 医嘱服药，频次或数量不足，医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者

57、未使用此即为医生开了处方，但患者未使用此 药。药。 8.健康状况评估健康状况评估 健康评价健康评价 既往为高血压和既往为高血压和/或糖尿病患者对象评价本次体检其血或糖尿病患者对象评价本次体检其血 压和和压和和/或血糖控制情况；或血糖控制情况； 对异常辅助检查结果要进行评价；对异常辅助检查结果要进行评价； 对体重超重与肥胖者要进行评价。对体重超重与肥胖者要进行评价。 国家目前考核要求要完成以上国家目前考核要求要完成以上3项内容要进行评项内容要进行评 价。价。 8.健康状况评估健康状况评估 健康健康 评价评价 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异常异常1 高高血压，血压控制不满意血压，血压控制不满意 （158/98mmHg158/98mmHg） 异常异常2 2 糖尿病，空腹糖尿病，空腹血糖偏高血糖偏高（血糖控制不满意）血糖控制不满意）7.2mmol/L7.2mmol/L 异常异常3 尿蛋白阳性尿蛋白阳性 异常异常4 甘油三酯甘油三酯偏偏