超声新技术在儿科领域中的应用

1、超声新技术在儿科领域中的应用多年来，超声检查以其费用低廉、无创及适用范围广而成为儿科患者最常用的影像检查技术，其中二维超声作为常规超声技术被广泛用于儿童多种疾病的诊断。超声检查提供的仅是平面图像，如何使医学影像立体化，为临床医师提供更形象，精确的诊断条件，是现代影像医学的主要发展方向。近年来，由于儿科专业的发展以及超声新技术的临床普及，超声造影及弹性成像等新技术得到快速发展。将超声新技术应用于儿科临床、拓展研究思路及提升儿科疾病的精准诊疗成为目前超声研究的焦点，本文就超声新技术在儿科疾病中的研究进展予以综述。报道如下。1.超声造影随着超声造影技术的发展和在临床应用中的不断探索，超声造影在胃肠、

2、肝脏、心脏、甲状腺、乳腺、儿科及腹腔瘘管等领域的创新性应用为临床精准诊断与靶向治疗提供了重要依据，其具有无放射性、可动态观察及相对价廉等优点，尤其适合儿童患者。儿科影像学检查中，MRI和CT都需要绝对镇静，对于一些没有镇静中心的基层儿科科室非常困难；MRI影像检查相对昂贵，其所用的钆对比剂有肾毒性；需要多次复查的CT将使患儿未来患恶性肿瘤的概率增加。超声造影所使用的对比剂SonoVue经肺快速代谢，不依赖于肝肾清除，其药理学特征优于非离子碘剂或钆对比剂，特别适用于有复杂病史的儿童患者。1.1胃超声造影目前，纤维胃镜检查是诊断儿童上消化道疾病最有效的检查方法，但有创且并发症发生率高，加上儿童自我

3、克制能力较差，不易密切配合。而且纤维胃镜检查操作有一定困难，不能普遍应用于疾病筛查。X线钡餐造影需要服用钡剂，同时要接受辐射，其临床价值有限，也越来越不被家长所接受。但由于胃肠为空腔充气脏器，超声检查在胃肠疾病中的应用具有局限性，儿童胃肠疾病超声诊断方面的研究报道相对较少。口服胃肠对比剂能有效排除胃肠腔气体，大大提高病灶显示率。近年来，口服胃肠对比剂的研制得到了进一步发展，此类对比剂无异味、安全、易饮，尤其适合儿童的胃超声检查，可多切面、实时及反复进行检查。胃肠超声造影又称为胃肠充盈检查法，通过口服对比剂充盈胃肠腔，清除了胃腔内的气体及黏液干扰，清晰显示胃肠壁的层次结构，提高了病灶的分辨率和检

4、出率。此检查方法也可以用于评估胃蠕动和排空，可作为儿童上消化道疾病的筛查，并可作为胃镜的重要补充。胃壁炎症表现为非特异性，包括胃黏膜层和黏膜下层增厚，层次不清。胃溃疡表现为胃壁局限性水肿增厚，回声降低，黏膜面凹陷缺损，凹陷形态规整，边缘对称，不随胃蠕动变化而消失。十二指肠球部类似三角形，十二指肠降部和水平部呈“C”型包绕胰头部；十二指肠球部溃疡时球部局部黏膜缺陷凹陷，凹陷周围球壁水肿增厚；十二指肠血肿可以看到十二指肠壁高回声增厚，并随着时间推移，血肿液化，回声降低。十二指肠隔膜可显示肠腔内漂浮的带状等回声，偶尔因肠腔内容物通过显示隔膜内的孔隙。同时胃肠超声造影对胃周围毗邻脏器和组织也能清晰显示

5、，特别是胰腺、肝外胆管、胃周围和腹膜后淋巴结、腹膜后血管的显示特别清晰，可作为诊断相关疾病的新视角。1.2静脉超声造影常规超声在儿科实质脏器检查中具有良好的空间分辨率，足以对许多病灶进行鉴别，但有些病灶不符合典型声像图特征和诊断标准，常规超声无法鉴别良恶性，因此常需要进一步检查以明确诊断。在成人肝脏肿瘤研究中发现，在肝脏灌注的不同时相可显示出具有特征性地灌注和增强模式，超声造影是唯一可以实时显示这些血管模式的影像学方法。超声造影能实时动态观察肿瘤内部微血管灌注情况，更精确评价血流灌注，提高病变的检出率，并对病变的良恶性进行鉴别。儿童静脉超声造影技术的安全性和有效性已得到初步证实。国外关于超声造

6、影应用于儿科疾病方面近年来积累了较丰富的经验，对其安全性和有效性也有较多研究。来自欧洲的一项关于儿童静脉超声造影（应用SonoVue）安全性的多中心调查中纳入了948例儿童，仅5例患儿发生6次轻度不良事件，包括皮肤过敏反应（3例）、味觉异常（2例）和过度换气（1例）。周路遥等用SonoVue静脉注射应用于53例患儿（年龄8个月至18岁）的肝脏肿瘤诊断，不良反应发生率仅为1.5%，超声造影诊断敏感性为100%，特异性为95.65%，阳性预测值为95.45%，阴性预测值为100%，诊断准确性为97.73%；余22例其他部位病变诊断符合率为100%。另一项研究显示超声造影诊断儿童肝局灶性病变的特异性

7、为100%，敏感性为82%，阳性预测值为100%，阴性预测值为88%，从而认为超声造影在儿童中应用是安全可靠的，值得在腹部病变患儿中推广。一些也发生于成人的肝脏局灶性病变在儿童中的造影特征和成人相似，如局灶结节性增生、原发性肝癌、复发性肝癌、肝脏转移瘤、肝脓肿及局部脂肪浸润等。而超声造影在诊断儿童特有的某些肝脏局灶性疾病上具有特征性，比如血管内皮细胞瘤的超声造影特点表现为动脉期周边厚环状高增强，门脉期及延迟期增强范围向心性扩大，直至全瘤增强不消退。复发性肝母细胞瘤的超声造影特点表现为动脉期及门脉期呈高或等增强，延迟期消退为低增强。超声造影在肝脏射频消融术前、术后的评估也非常重要，术前可以准确判

8、断肿瘤的位置、大小及血供，术后即时准确判断肿瘤是否灭活、残留或复发情况，甚至可以多次评估，指导消融过程的顺利进行，必要时可以进行多针道消融，是评估和引导儿童肝脏病变射频消融疗效的可靠方法，并可以避免术后的多次CT检查，成为消融治疗后早期随访的重要手段。超声造影也可应用于儿童脾脏、肾脏等实质脏器局灶性病变的定性诊断，以及肾血管、移植物血管的通畅性判断。一项包含9例儿童脾脏疾病以及3例儿童肾脏疾病的研究和一项2例儿童脾梗死的研究，均证实超声造影的诊断准确率达到100%。1.3排泄性尿路超声造影（CeVUS）目前认为，儿童膀胱输尿管返流（VUR）主要源于输尿管的先天性缺陷，与尿路感染的发生有密切联系

9、。大量的临床实践经验表明，至少对部分VUR患儿来说需要进行临床干预，因此需要较合适的早期诊断VUR的方法（无痛、无害、经济及诊断率高）。X线排泄性膀胱输尿管显影（VCUG）一直作为VUR诊断的“金标准”，但其缺点有间歇性成像致检出率偏低和放射性损伤。相较于VCUG，CeVUS具有连续动态成像、无放射性及无过敏性的优点，尤其适用于儿童VUR的诊断。文献报道，CeVUS诊断敏感性为80%100%，特异性为77%97%，CeVUS对VUS的检出率要大于VCUG。目前CeVUS的应用已纳入欧洲的临床指南，在国内也已经批准CeVUS用于临床诊断。CeVUS检查安全、准确且阳性率高，可作为包括新生儿在内的

10、VUR诊断方法。国外资料显示，在诊断VUR方面，CeVUS避免了射线，又达到了同样的诊断目的，从现有的大样本中心资料结果显示其可作为诊断儿童VUR可选择性的“金标准”之一。1.4心脏超声造影目前，FDA尚未批准超声对比剂应用于儿科心脏成像。研究发现，心脏超声造影检查有助于先天性心脏病患者静息和负荷超声对心功能的定量评估，避免早期心脏手术。胸壁病变（肥胖）及心脏几何变形等可造成各种透声窗的限制，心脏超声造影可应用于先天性心脏病患者的某些严重类型的右向左分流的诊断，随访评估获得性心脏病（如川崎病）的疗效，但其安全性有待进一步验证。心脏超声造影儿科使用年龄一般要5岁，多中心临床III期研究评估Son

11、oVue在儿科心脏成像中安全性和有效性正在进行中。2.剪切波弹性成像（SWE）SWE作为一种新的超声成像方法，它通过获取有关组织弹性信息进行成像，弥补了X射线、超声成像、MRI及CT等传统医学成像模态不能直接提供组织弹性的不足，具有无创、简单、便宜及容易应用等优点，被广泛应用于临床，成为目前医学弹性成像的一个研究热点。超声弹性成像在成人肝脏中的应用相对较多，且日趋规范，在儿童肝脏中亦有一些应用，主要集中在胆道闭锁（BA）及慢性肝病方面。BA是婴儿持续性黄疸常见病因，可快速发展为胆汁性肝硬化，甚至死亡。BA患儿在肝门空肠吻合术术前评估和术后追踪，或者BA患儿选择肝移植的时间点评估肝纤维化程度都有

12、重要参考价值。SWE是无创评价肝纤维化程度较有前景的技术之一，对BA的早期诊断有较大帮助，且对日龄30d以上患儿的诊断敏感性更高，同时有助于BA的鉴别诊断。3.超声介入超声介入主要是指在实时超声引导下进行的穿刺活检、穿刺抽吸、置管引流及局部病灶的消融等操作。超声介入可实时显示穿刺针的位置及其与周围组织脏器的关系，具有微创、精准及并发症少等优点，但在儿科的应用相对滞后，不过近年来小儿超声介入研究也在逐步开展。超声引导下经皮穿刺活检术在儿科腹腔、盆腔及后腹膜的实体肿瘤穿刺中应用较多。研究证实，实体肿瘤穿刺成功率在96%100%，准确率在92%100%，并且大多可以做出病理亚型的分型诊断，并发症发生

13、率在2%4.7%，主要有出血、腹膜刺激征及感染等。在穿刺活检术中，肾组织穿刺活检在小儿有较多应用，成功率在98.5%100%，有12.9%18.8%的血尿与肾周血肿等并发症发生率。有研究报道，膀胱穿刺活检对诊断小儿嗜酸性膀胱炎较膀胱镜活检有更高的准确率，并且无严重并发症发生。此外，在体表包块的穿刺活检中，也有很高成功率和准确性。在儿童甲状腺结节穿刺活检的研究中，一项纳入67例儿童的报道中敏感性达到85%，特异性为63%。超声引导下置管引流术，较多的应用于小儿阑尾或盆腔脓肿的治疗中，置管引流联合抗生素治疗与传统的保守治疗相比能显著的加快脓肿吸收，缩短疗程。在小儿肝脓肿治疗中，置管引流也可起到缩短

14、住院时间，加快症状改善的作用。4.超声引导下消融术超声引导下经皮穿刺肿瘤消融术，在儿科目前多应用于肝脏肿瘤的消融。在肝脏肿瘤的消融中，主要用于复发肿瘤和转移肿瘤的消融，这类肿瘤的原发疾病主要有肝母细胞瘤、肾母细胞瘤及肾上腺皮质腺癌，此外也有对肝母细胞瘤和肝脏腺瘤的原发病灶进行消融的报道。在肝脏肿瘤的消融技术上，大部分研究采用射频消融，消融的安全性和有效性得到较多文献的证实。微波消融在儿科的应用报道较少，近年来在微波消融肝母细胞瘤复发病灶的研究中，有使用三维可视化辅助穿刺技术的报道，在5例小儿肝母细胞瘤复发病例的研究中，对12个病灶进行了微波消融，研究证实三维可视化技术辅助微波消融在小儿应用安全可行，具有良好疗效。酒精消融也有少量研究，在2例肝母细胞瘤复发病例中采用皮穿刺酒精消融的报道中，达到了完全消融的效果。超声引导经皮穿刺甲状腺结节