公共危机管理

1、复旦大学 公共危机管理课程 滕五晓 监管落实：执行能力的体现 监管落实日常监督管理效果案例：上海静安“1115”特大火灾 应急管理为何难以得到有效落实？日常监管如何履行？ 案例：齐二药事件 第一节 层级式管理导致效能衰减 案例：上海静安“1115”特大火灾事故 一、案例概述2010 年 11 月 15 日,上海市静安区胶州路 728 号胶州教师公寓发生特大火灾事故。由于在进行外墙整体节能保温改造过程中,电焊工作业不规范,约在 14 时 14 分,发生火灾，火灾持续了 4 个小时 15 分,至 18 点 30 分大火基本被扑灭。事故共造成 58 人遇难, 71 人受伤,直接经济损失 1.58 亿

2、元 二、案例聚焦 1、施工单位违规上海市静安区建设总公司承接该工程后,将所有工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司,佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、 拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等,分包给 7 家施工单位。 事发当天4 名无证焊工在 10 层电梯前室北窗外进行违章电焊作业,由于未采取保护措施,电焊溅落的金属熔融物引燃聚氨酯硬泡保温材料碎块，由于现场没有消防设备,4 人不能将初期火灾扑灭,并直接逃跑了。 2、政府监管不力一些业主也曾向物业投诉楼道内到处都是施工人员乱扔的烟蒂,且投诉公寓外墙保温工程曾被监理公司查出一些安全隐患，然而预警并未引起重视，迟迟没有得到

3、解决。三、案例分析 (一)层层转包层层减弱的安全责任 中华人民共和国建筑法第二十八条规定：禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人；禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人第二十九条规定：施工总承包的建筑工程主体结构的施工必须由总承包单位自行完成在这层层转包分包的过程中,施工安全管理责任却没有得到层层落实,使得安全责任不断减弱,产生安全隐患不断,最终导致特大火灾事故发生。(二)层级式安全管理效能衰减分析 目前我国公共安全管理工作是由政府各相关职能部门来负责实施的是一套自上而下的层级式管理模式,各项安全管理政策和措施依靠政府纵向的层级关系一层一层传递。美国经济学家

4、阿瑟奥肯(Arthur M. Okun) “漏桶理论” 政府通过某些转移支付手段（如：税收）实现社会财富再分配时,财富在转移过程中的损耗或消失。非效率的损耗：如政府雇用税务人员和社会保障人员造成管理成本过高；多层级管理造成工作消极、失误等各管理层级对安全管理政策措施的理解程度和执行意愿、执行能力等各不同,上一层级的安全管理要求和措施传导到下一层级过程中有了很大损耗,如此一层一层地传导到最基层社区时,管理效能很大程度被削弱了。 上海静安“1115 特大火灾事故责任链行动中央政府省(市)省市安全生产职能部门区县安全生产职能部门企业(上海市静安区建设总公司)转包（上海佳艺建筑装饰工程公司）分包（ 7

5、 家施工单位）部门现场施工人员管理责任：各层级政府职能部门管理效能逐层衰减执行责任：企业层层转包后基层一线操作人员安全意识的淡薄责任链意识安全意识落实者：市政府到区政府街道每一位居民 四、总结 传统的公共安全管理模式从上而下,管理效能因各层级的理解能力、执行意愿和执行能力而异。在较多层级传递过程中,就可能造成效能衰减。而管理责任、 执行责任双方的叠加,可能会放大效能的递减。所以,减少各层级管理效能衰减才能真正确保应急管理工作有效推进与实施。第二节 过程性日常监管重于认证审批 案例：2006 年黑龙江齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液致 13 人死亡事件一、案例概述 2006 年,不法

6、商人伪造药品生产许可证,将有毒的工业二甘醇假冒药用辅料丙二醇出售,由获得国家 GMP 认证的齐二药采购员违规购入后,化验员也未能及时发现,导致二甘醇进入生产环节,制造出假药“亮菌甲素注射液”投放市场。在 2005 年广东省的药品招标中标,广州中山三院于 2006 年 4 月 19 日开始全面使用新中标的产品。最终 64 人接受了该药品的临床注射,13 人死亡。 二、案例聚焦1、GMP 认证过程 药品 GMP 是药品生产和质量管理的基本准则。在通过 GMP 认证之前,齐二药有一个特殊的工种擦药班,把药品经销商退回针剂上的生产日期擦除,重新印上生产日期再投入市场。“我们有时甚至不得不在检查前连夜编

7、造(符合规定的)检验记录” 2、采购环节 齐二药通过网络从私人王桂平处低价购买药剂。一般而言,药厂选用新的供货商时,不仅要对供的样品进行检测,还应实地考察原料生产厂家的资质、生产流程和设备,但是出于成本的角度考虑,这一步通常是被忽略的。3、原料检验环节 检验员应将原料和标准样品或者标准图谱进行比较,但是齐二药两者均无。化验员虽然也发现了样品炽灼残渣和比重检验结果与国家药典规定的丙二醇标准性状存在很大差异，但在报经药厂相关领导研究后,得到“中国式”的宽容:“应该还是丙二醇,可能只是纯度不高”。 三、案例分析 (一)GMP 认证流于形式1998 年国务院机构改革后成立国家药品监督管理局,仿照美国药

8、监局(FDA)模式推行省以下一体化垂直监管体制,将药品监管权统一交由药品监督管理部门完成,力图实现监管独立。2002 年,GMP认证权下放到省级药监部门2008 年机构改革中,药监系统省以下垂直管理的体制改为地方政府分级管理，各地模式有差异。总体上监管权不断分散,各地GMP认证出现松懈, GMP 认证出现企业化运作倾向,一些药品生产企业甚至花钱打点 GMP 检查员以应付检查,有的地方甚至干脆就“出了钱就能通过”。 (二)政府的日常监管职责如何履行过程性的日常监管费时费力（人员、物力、财力）如果没有突发事件工作效果难以体现对于药品监督管理部门的失责,并没有法律条文进行惩处,追究责任也主要是针对涉事单位。因此，相关职能部门没有动力和意愿去履行日常监管职责。1、革新监管理念2、“认证”常态化3、提升监管认证人员的系统化与专业化