医疗质量管理考核制度

1、医疗质量管理考核制度医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好的 社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、 不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度， 以求正确有效地实施标准化医疗质量管理， 提高医疗质量， 确保 医疗安全。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到 离院，包括门诊医疗、 病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量 控制流程和全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管 理部门的日常工作， 实施动态监控并与科室目标责任制结合， 保 证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断 修订 完

2、善。（三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题， 进行专门调研， 并制 定全面的干预措施。二、医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、 科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部 负责人组成， 院长任主任， 院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室（医务部）作为常设的办事机构。其职 责分述如下：1 、医疗质量管

3、理委员会职责（ 1 ）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想， 改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防 差错 事故。（ 2 ）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量 评 审要求和奖惩制度。（ 3 ）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（ 4 ）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（ 5 ）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6 ）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责（ 1 ）、

4、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（ 2 ）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3 ）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（ 4 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结 果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（ 5 ）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩 效 工资挂钩。（ 6 ）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组

5、成部分， 科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（ 1 ）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、 护士长和其他相关人员 3-5 人组成。（ 2 ）、结合本专业特点及发展趋势， 制定及修订本科室疾病诊疗 常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资 挂钩。（ 3 ）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（ 4 ）、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有 关的问题，提出整改措施。三、医疗质量控制指标（一）过程控制指标如下：1 门诊医师（ 1 ）严格执行首诊医师负责制。（ 2 ）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（ 3 ）门诊病历书

6、写完整、规范、准确。（ 4 ）合理检查，申请单书写规范。（ 5 ）具体用药在病历中记载。（ 6 ）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（ 7 ）处方书写合格。（ 8 ）第二次就诊诊断未明确者， 接诊医师应： a. 建议专科就诊；b. 请上级医师诊视； c. 收住院。（ 9 ）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a. 收住院； b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（ 10 ）按专科收治病人。（ 11 ）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2 病房住院医师（ 1 ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（ 2 ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（ 3 ）按规定时间完成病历书写

7、（普通病人24 小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成） 。（ 4 ）病历书写完整、规范，不得缺项。 （ 5 ） 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（ 6 ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（ 7 ）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（ 8 ）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前 小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节 和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。（ 9 ）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（ 10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止

8、医院 感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（ 11 ）病人出院时须经上级医师批准， 应注明出院医嘱并交代注意事项。3 病房主治医师（ 1 ）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作 进行必要的指导。（ 2 ）新入院的普通病人要在 24 小时内进行首次查房。除对病史 和 查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要 的鉴别 诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（ 3 ）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（ 4 ）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（ 5 ） 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行

9、科内 或 科间会诊。（ 6 ） 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时， 向主任请示病例讨论或院内会诊。（ 7 ）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（ 8 ）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。 术后即刻完成术后记录， 24小时完成手术记录。（ 9 ） 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（ 10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4 病房主任（副主任）医师（ 1 ）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（ 2 ）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（ 3 ）对新

10、入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科 查房2 次。（ 4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊 断 及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（ 5 ）疑难病例及入院 1 周未确诊病例， 组织科内讨论或院内会诊， 必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（ 6 ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（ 7 ）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

11、重大手术和重要治疗要亲自参加。（ 8） 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（ 9） 审签主治医师审查的转科、出院病历。5、其他：（1） 、急诊抢救病人院后开始处置时间 W 5 分钟。（2） 、院内急会诊到位时间 W 10 分钟。（3） 、急诊检查一般项目报告出结果时间 W2 小时。平诊检查一 般项目报告时间 W 24 小时。（二）终末控制指标如下：1 、出入院诊断符合率90%2 、急重症抢救成功率84%3 、无菌甲级愈合率 97% 无菌切口感染率W 0.5%4 、病床使用率 85%5 、院内感染率W 7% 漏报率为 06 、传染病漏报率为07 、合理使用抗生素8 、平均住院天数，平均门诊人次。9 、平均门诊人次医疗费用。10 、 单病种人均住院费用。11 、 病历质量甲级率 90%不能出现丙级病历。12 、 临床与放射诊断符合率 90%13 、 临床诊断与病理诊断符合率 90%14 、 三日确认率95%15 、 X 片甲级率30%,不能出现丙级16 、 麻醉死亡率V 0.02%17 、 化验室质控V 15018 、 门诊病历合