esd和efr围手术期处理ppt课件

1、1内镜黏膜下剥离术和内镜下全层切除术围手术期处置 消化科 舒小闯;2;3;4内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术ESD;指从确定行胃ESD手术起至与本次手术有关的治疗根本终了为止的一段时间，包括术前预备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。有专家提出将围手术期截止至患者出院，但这样能够并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有迟发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群，如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高。5ESD围手术期定义;不同于患者本身黏膜损害要素和防御-修复要素失衡所导致的消化性溃疡，人工溃疡是由于内镜操作所呵斥的医源性溃疡，为防止出院后即疏于指点和监控，将围手术期定义截止至人工溃疡愈

2、合，不仅提高了医师的注重程度，有助于患者教育和用药疗程的监控，而且便于开展处理临床实践问题的高质量临床研讨。6ESD围手术期定义;7优化操作环境和条件用药引荐常规运用祛泡剂、黏液祛除剂改善胃ESD手术视野，应留意西甲硅油与水的配比，保证足够的反响容量和反响时间，同时在镇静/麻醉患者应控制饮水量小于50ml，尽量减小误吸风险。建议运用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境，留意抗胆碱类解痉药物的忌讳证和不良反响，有必要探求术中部分喷洒的解痉剂;8预防术后并发症用药质子泵抑制剂在预防出血方面的循证医学证据最为充分，引荐作为胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物，静脉运用PPI如泮托拉唑40 m

3、g，每 12 h 1次， 23 d后改为口服规范剂量PPI如泮托拉唑40 mg，每日1次，早餐前半小时服药，疗程48周。对存在迟发出血危险要素的患者，建议采用8周疗程，伴人工溃疡延迟愈合危险要素的患者术后运用PPI结合瑞巴派特等胃黏膜维护剂，可产生一定协同作用;9关于抗生素胃ESD治疗后出现菌血症风险低，即使出现也多为一过性。不引荐胃ESD围手术期常规预防性运用抗菌药物，对于术前评价切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、营养不良等感染高危要素时，可酌情思索预防性运用抗菌药物;10关于止血药由于证据缺乏，不引荐止血药物作为胃ESD术后

4、一线用药;11围手术期根除Hp日本指南和我国共识均引荐对Hp阳性接受胃ESD治疗的患者应行Hp根除，“建议引荐Hp阳性接受ESD治疗的早期胃癌或高级别上皮内瘤变患者行Hp根除，可预防异时癌或降低胃癌的发生风险。需求强调的是，即使胜利根除Hp后，仍无法杜绝胃ESD后异时癌的发生，仍需定期监测，并加强患者教育，及时沟通阐明情况;12用药注重个体化心脑血管疾病患者胃ESD围手术期用药是我们关注的重点。胃ESD本身就属于高出血风险的操作，因此服用抗栓药物的患者围手术期用药调整必需权衡出血和血栓栓塞的风险，在充分评价胃ESD的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后制定手术方案和抗栓药物的调整方案。高危血

5、栓栓塞风险的患者会同时服用多种抗血小板或抗凝药物，其用药调整应慎之又慎。噻吩吡啶类药物结合运用PPI时，尽量防止运用对细胞色素 CYP2C19竞争性抑制造用较强的PPI，如奥美拉唑、埃索美拉唑等；建议运用对CYP2C19竞争性抑制造用弱的PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑等;13争议点和最新进展1.胃ESD人工溃疡创面部分运用药物聚乙醇酸补片，并喷洒纤维蛋白胶2.术前运用PPI并不能有效降低出血风险3.围手术期根除Hp的时机4.胃ESD的镇痛问题疼痛管理的临床价值尚不明确5.肝素替代治疗的问题;14内镜下全层切除术内镜下全层切除术EFTR;15术前预备排除严重的心肺疾病；停用抗凝药物、免疫抑制剂、激

6、素；禁食6 h；结直肠病变需求按规范结直肠外科的肠道预备进展；必要时术前30 min静滴抗生素;16术中处置术中处置静脉麻醉，心电监护；气管插管上消化道；解痉下消化道；CO2灌注；腹腔穿刺排气;17术后处置术后处置根据切除后管壁缺损的大小，修补的称心程度，禁食15d，流质半流软食；胃肠减压；体位：半卧位必要时；抗生素二代头孢；PPI、黏膜维护剂上消化道病变；亲密关注病理；术后3,6,12 m胃镜随访。;18消化道瘘和继发性胸腹腔感染临床表现：1.发热、寒战、胸闷；2.部分体征：腹膜刺激征、呼吸音降低、氧饱和度下降；3.严重者：感染性休克、呼吸衰竭；4.影像检查：纵膈、胸腹腔积液、造影剂外渗。; 一定要亲密察看他的患者！一切的临床病例的处置，都是根据病人病情的开展与转归的不同来决议何种处置方式。同时，在这个过程中及时的进展外科干涉有时是最好的选择，千万不要拖到情况恶化！;20迟发性出血临床表现：1.呕血、黑便；2.鼻胃管可引出鲜红色液体；3.腹痛，腹胀，腹腔内有积液表现；4.心率增快，血压进展性下降，血红蛋白进展性降低；5.严重者：休克 。; 对于EFTR的病人，最怕的也是最严重的并发症就是浆膜面血管出血导致的迟发性腹腔内出血，由于临床病症隐匿，不会有呕血黑便或胃管内引流出血性液。能够仅表现为细微的腹痛腹胀，假设不留意监测，发现时往往都是大量