人身险理赔基本流程简介及报案实务

1、1人身险理赔基本流程简介人身险理赔基本流程简介及接报案实务及接报案实务运营中心运营中心 20122012年年5 5月月目录 人身险理赔基本流程图人身险理赔基本流程图 人身险报案实务人身险报案实务2基本流程图3接 报 案 登 记调 度后 续 调 查 ？赔 款 理 算 （ 医 疗费 用 核 价 ）逐 级 核 赔报 告 上 传发 放 伤 残观 察 通 知支 付 、 结 案 、 归档立 案提 交 残 疾 鉴 定 书资 料 收 集 及 初 审否需 要 现 场 查勘 者查 勘 报 告补 充 资 料 ？审 核 通 过否是资 料 上 传是需 要 伤 残 观察 者各流程岗位人员职责4岗位岗位职责职责对应流程对应

2、流程 95590 坐席处理报案。 受理业务咨询及举报、投诉。 电话回访及意见反馈等相关工作。 接报案流程调度人员 调度客户报案后的现场查勘等任务。 调度流程 调查人员 现场查勘、医院调查、人员走访、损失评估以及疑难案件的调查。 及时完整真实地缮制人身险调查报告。 扫描及系统上传调查报告、现场照片、调查笔录及相关案件资料 调查流程 立案人员 对立案要素进行审核，并及时立案。 对估损金额进行调整。 立案流程 理算人员 接收案件单证，完成系统扫描上传或直接资料上传。 医疗费用等资料审核，并进行理算。 对理算前各理赔业务处理人员的工作质量的监督。 理算流程 核赔人员 审核权限内的赔案，并出具审核意见。

3、 各理赔人员工作质量的监督、控制及意见反馈，同时，对相关人员进行培训及指导。 负责拒赔案件关于理赔方面的分级审批。 核赔流程 结案人员 负责核赔完毕赔案案件的系统结案处理。 负责结案案卷资料的存档管理。 结案归档流程 报案方式5人身险常规案件报案均由人身险常规案件报案均由95590专线统一受理，录入非车险理赔工作流系统。专线统一受理，录入非车险理赔工作流系统。客户直接通过客户直接通过95590电话报案：专线座席人员接到客户人身险报案，按电话报案：专线座席人员接到客户人身险报案，按照人身险相关报案要求，记录客户报案信息并录入客户系统，完成接报照人身险相关报案要求，记录客户报案信息并录入客户系统，

4、完成接报案工作案工作。客户（业务员）至机构柜台报案客户（业务员）至机构柜台报案：请客户填写请客户填写人身险报案登记表人身险报案登记表，根据案件数量以及复杂程度不同，选择以下方式转报根据案件数量以及复杂程度不同，选择以下方式转报95590： 1-3件内简单案件：直接代客户拨打件内简单案件：直接代客户拨打95590完成案件受理完成案件受理 4件以上或复杂案件：将案件信息录入件以上或复杂案件：将案件信息录入人身险机构转报案登记表人身险机构转报案登记表（电子表格），通过报案（电子表格），通过报案AM发送至发送至95590专线专线报案信息要求出险人姓名、身份证件号码、投保人姓名或名称等个人识别信出险人姓

5、名、身份证件号码、投保人姓名或名称等个人识别信息；息；出险人类别：被保险人、附属被保险人、连带被保险人等；出险人类别：被保险人、附属被保险人、连带被保险人等；保险合同号码、险种名称等合同识别信息；保险合同号码、险种名称等合同识别信息；出险时间、地点、简要经过和结果等出险事故信息；出险时间、地点、简要经过和结果等出险事故信息；所患疾病名称、就诊医院、住院时间、科室名称、病案号等医所患疾病名称、就诊医院、住院时间、科室名称、病案号等医疗信息疗信息报案人姓名、联系电话、地址等相关信息。报案人姓名、联系电话、地址等相关信息。6无保单报案案件95590座席记录客户信息及相关资料，在客户服务管理系统中无保

6、单报案页座席记录客户信息及相关资料，在客户服务管理系统中无保单报案页面进行受理，生成业务流水号；面进行受理，生成业务流水号；座席将无保单案件信息反馈给承保公司，由承保公司查询其对应的保单后座席将无保单案件信息反馈给承保公司，由承保公司查询其对应的保单后，将查询到的保单号报至，将查询到的保单号报至95590专线；专线；95590专线根据承保公司转报信息进行案件受理，同时注销无保单业务号。专线根据承保公司转报信息进行案件受理，同时注销无保单业务号。若承保公司无法查询到保单号，反馈若承保公司无法查询到保单号，反馈95590专线，由专线，由95590专线安排人员与专线安排人员与客户联系处理。客户联系处

7、理。若承保公司判断该案件非本机构承保，需反馈若承保公司判断该案件非本机构承保，需反馈95590专线，由其进行改派处专线，由其进行改派处理。理。如果申请人提供的保险单、被保险人身份信息无法在系统中查询到相应的如果申请人提供的保险单、被保险人身份信息无法在系统中查询到相应的保单或被保险人信息，应首先通知相应的承保部门核实索赔人所持保险单保单或被保险人信息，应首先通知相应的承保部门核实索赔人所持保险单的真实性，并将相关的承保信息补录系统后，在相应的保险单和被保险人的真实性，并将相关的承保信息补录系统后，在相应的保险单和被保险人项下进行报案操作。项下进行报案操作。7报案8910111213无保单报案1

8、4无保单报案15报案注销16报案注销17报案注销18人身险报案登记表人身险报案登记表19报案人报案时间与被保险人关系通 讯 地 址电话出险人性 别地址证 件 名 称证件号出 险 时 间出 险 地 点出 险 原 因保 险 单 号客户编号险种名称出险人身份（可复选）主：被保险人连带被保险人附属被保险人附：被保险人连带被保险人附属被保险人出险简要经过及结果：备注： 本人郑重声明：以上述出险原因、经过及结果均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒，否则，愿承担相应的法律责任。报案人签名： 日期： 年 月 日人身险机构转报案登记表人身险机构转报案登记表20机构名称保单号报案号出险人姓名出险人身份证号码年龄出险时间出险地点是否双代就诊医院出险摘要联系人联系电话制表人： 联系电话：若出险人有身份证号码，则无需填入年龄，学平险则需录入年龄；司乘险请写明车牌号。报案案件注销登记表报案案件注销登记表