输卵管性不孕2

1、 输卵管性不孕输卵管性不孕杨冬梓杨冬梓中山大学附属第二医院 输卵管性不孕的流行病学输卵管性不孕的流行病学占育龄妇女的百分比占育龄妇女的百分比 日本：日本： 20% 英国：英国： 17% 美国：美国： 15% 中国：中国： 1-10%占不孕病因的百分比占不孕病因的百分比 不孕夫妇不孕夫妇 78.8%（1989，中山一院），中山一院） 人流术后人流术后 70.9% (1989，鞍山妇儿医院，鞍山妇儿医院)输卵管问题输卵管问题输卵管结核：输卵管结核： 报道为输卵管不孕的报道为输卵管不孕的25.4%-31.1%，腹腔镜检查为，腹腔镜检查为63.3%非特异性盆腔感染：约占非特异性盆腔感染：约占36.4%

2、子宫内膜异位症子宫内膜异位症输卵管结扎或绝育术后输卵管结扎或绝育术后宫外孕术后宫外孕术后 输卵管解剖和生理（一）输卵管解剖和生理（一） 长度长度 （cm） 管径管径(mm)间质部间质部 1 0.5-1.0峡部峡部 3 0.5-2壶腹部壶腹部 5-8 2-10伞部伞部 不一不一 输卵管通畅试验输卵管通畅试验输卵管通气：输卵管通气：二氧化碳二氧化碳子宫输卵管通液：子宫输卵管通液：庆大霉素庆大霉素+地塞米松地塞米松+2%普鲁卡因普鲁卡因+注射用水；或通过宫腔镜注射用水；或通过宫腔镜导管导管子宫输卵管造影子宫输卵管造影：40%碘化油，或泛影碘化油，或泛影葡胺，或双氧水（葡胺，或双氧水（B超观察）超观察

3、）腹腔镜腹腔镜 各种检查的评价各种检查的评价 准确率 副作用 作用通气 50% 空气栓塞 基本废弃，初筛通液 66% 初筛 造影 90% 过敏 常用腹腔镜 90% 创伤性 优越性应根据病情从简单到复杂手术复通输卵管手术复通输卵管输卵管端端吻合术输卵管端端吻合术输卵管植入宫角部手术输卵管植入宫角部手术输卵管粘连分离术输卵管粘连分离术输卵管造口术及输卵管伞成型术输卵管造口术及输卵管伞成型术输卵管端端吻合术输卵管端端吻合术适应症：适应症：输卵管结扎术后，炎症阻塞输卵管结扎术后，炎症阻塞手术时间：手术时间：月经净后月经净后3-7天天特点：特点：无创，保持组织湿润，止血无创，保持组织湿润，止血手术器械：

4、手术器械：手术放大镜（手术放大镜（2-6倍），或裸眼；倍），或裸眼；蚊式直钳和弯钳，显微镊子，持针钳，小蚊式直钳和弯钳，显微镊子，持针钳，小解剖剪，解剖剪，7/0-9/0无创缝线无创缝线输卵管端端吻合术的相关因素输卵管端端吻合术的相关因素术式：术式： 峡部对壶腹部（最常见）；峡部对壶腹部（最常见）； 峡部对峡部；峡部对峡部； 壶腹部对壶腹部壶腹部对壶腹部 峡部对间质部峡部对间质部 壶腹部对宫角壶腹部对宫角支架：支架：有争议，优点：避免再梗阻；有争议，优点：避免再梗阻； 缺点：异物刺激缺点：异物刺激输卵管端端吻合术相关因素输卵管端端吻合术相关因素关于放大镜的使用：关键在于手术者技巧 单位 例数

5、用放大镜 宫内妊娠率 术后时间 中山二院 43 是 83.72% 1-4年 52 否 82.69% 北京妇产 314 是 82.81% 2年 Gomel 31 是 64% Berger 75 是 60% 75 否 31%手术要点和注意事项手术要点和注意事项与输卵管垂直剪开阻塞部位浆膜层（先近与输卵管垂直剪开阻塞部位浆膜层（先近后远）；横断近端输卵管，用硬外麻导管后远）；横断近端输卵管，用硬外麻导管经断端插入通水观察近段是否通畅；经断端插入通水观察近段是否通畅；用硬外麻导管经伞端插入通水确定通畅段用硬外麻导管经伞端插入通水确定通畅段末端，根据近端管腔大小修剪远端开口；末端，根据近端管腔大小修剪远

6、端开口；两端吻合口径大小一致很重要两端吻合口径大小一致很重要 用用7/0-9/07/0-9/0无创缝线对缝吻合口无创缝线对缝吻合口 手术要点和注意事项手术要点和注意事项尽量保留浆膜层尽量保留浆膜层术后用抗菌素一周术后用抗菌素一周术后术后2-3天开始通水，共天开始通水，共2-3次次影响成功率的因素影响成功率的因素 结扎部位：依次为结扎部位：依次为 峡部对峡部峡部对峡部壶腹部对壶腹部壶腹部对壶腹部峡部对壶腹部峡部对壶腹部 峡部对间质部峡部对间质部 结扎方法：改良潘氏法结扎方法：改良潘氏法抽心包埋法抽心包埋法银夹法银夹法 输卵管长度输卵管长度（有争议）（有争议） 盆腔炎症盆腔炎症 手术技巧手术技巧

7、输卵管子宫植入术输卵管子宫植入术适用于间质部阻塞适用于间质部阻塞传统术式：宫角植入；切开子宫腔植入。传统术式：宫角植入；切开子宫腔植入。其弊端是创伤大，复孕率不高其弊端是创伤大，复孕率不高改良术式：改良术式：1986年始创于我科，粘堵绝育年始创于我科，粘堵绝育术后者，术后通畅率术后者，术后通畅率100%，妊娠率达，妊娠率达86%；炎症阻塞者，术后通畅率炎症阻塞者，术后通畅率96.55%，妊娠率，妊娠率34.8%。无异位妊娠发生。无异位妊娠发生手术要点和注意事项手术要点和注意事项自伞端注入美蓝或生理盐水了解通畅段自伞端注入美蓝或生理盐水了解通畅段垂直剪开输卵管通畅段近端浆膜，自管芯垂直剪开输卵管

8、通畅段近端浆膜，自管芯剥离约剥离约1.5cm在通畅段近端剪断管芯，把其切口纵行切在通畅段近端剪断管芯，把其切口纵行切开开3-4mm,呈前后两瓣呈前后两瓣宫肌注麦角与催产素宫肌注麦角与催产素沿输卵管阻塞段系膜钳夹切开，缝扎残端沿输卵管阻塞段系膜钳夹切开，缝扎残端直至宫角直至宫角用七号丝线，大圆针缝扎宫角下方的子宫动脉用七号丝线，大圆针缝扎宫角下方的子宫动脉上行支。上行支。用小圆刀输卵管阻塞段的近宫角表面环行切开浆膜用小圆刀输卵管阻塞段的近宫角表面环行切开浆膜层，稍向外分离，再沿输卵管间质部圆锥形切入宫层，稍向外分离，再沿输卵管间质部圆锥形切入宫角部宫腔。检视切除组织末端可见少许子宫内膜，角部宫腔

9、。检视切除组织末端可见少许子宫内膜，以小弯钳探入可证实已入宫腔。以小弯钳探入可证实已入宫腔。用直径用直径2mm-2.5mm2mm-2.5mm的硅胶管在中段紧缚一金属环做的硅胶管在中段紧缚一金属环做支架；环经宫角置入宫腔，硅胶管两端经输卵管通支架；环经宫角置入宫腔，硅胶管两端经输卵管通畅段的近端向伞端引出畅段的近端向伞端引出 以以5/0-6/05/0-6/0无创缝线分别将输卵管通畅段无创缝线分别将输卵管通畅段 的前后瓣植入宫角的锥形洞的前后瓣植入宫角的锥形洞 手术要点和注意事项（手术要点和注意事项（2 2）部分缝合收缩锥形切口部分缝合收缩锥形切口将浆膜切缘缝扎覆盖宫角切口将浆膜切缘缝扎覆盖宫角切

10、口关键：关键：1 有效控制宫角切口的出血；有效控制宫角切口的出血； 2 植入输卵管段正确开口于植入输卵管段正确开口于 宫腔宫腔 3 伞部正常伞部正常,通畅段不短于通畅段不短于3cm 4 尽量保存浆膜层尽量保存浆膜层 5 保持伞部和浆膜的湿润保持伞部和浆膜的湿润 术后处理术后处理术后七天取出支架（钩环）术后七天取出支架（钩环）工具避孕工具避孕3个月个月术后第一次经后通夜检查术后第一次经后通夜检查复通术后宫外孕的问题复通术后宫外孕的问题报道3%北京妇产医院报道2/512我科：1.6%（端端吻合术）启示启示输卵管生理功能的主要位置输卵管生理功能的主要位置子宫阵缩启动位置的考虑子宫阵缩启动位置的考虑要长期随访经血逆流及内膜异位发生的可要长期随访经血逆流及内膜