病历讨论 -PPT参考幻灯片

1、病例讨论病例讨论呼吸内科呼吸内科 马玉炯马玉炯1 病史摘要病史摘要刘某，男，刘某，男，6262岁。岁。主诉：主诉：反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰5 5年，气短年，气短3 3年，加年，加 重伴发热重伴发热5 5天天。2 病史摘要病史摘要 5 5年前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰少，色白，年前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰少，色白，易咳出，无痰中带血，无臭味，自服药物治疗易咳出，无痰中带血，无臭味，自服药物治疗（具体用药及剂量不详），症状可缓解，未重（具体用药及剂量不详），症状可缓解，未重视，期间反复发作，每年发作时间超过视，期间反复发作，每年发作时间超过3 3个月以个月以上。上。 3 3年前因上述症状加重于我

2、院诊治，考虑年前因上述症状加重于我院诊治，考虑“慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期”给予相关对给予相关对症处理后缓解。此后上述症状反复发作，多在症处理后缓解。此后上述症状反复发作，多在受凉后或剧烈活动后发作，未规范化治疗，间受凉后或剧烈活动后发作，未规范化治疗，间断吸氧治疗。断吸氧治疗。3 病史摘要病史摘要 5 5天前受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰少，色天前受凉后开始出现咳嗽、咳痰，痰少，色黄，不易咳出，伴胸闷、气短，活动后加重，夜黄，不易咳出，伴胸闷、气短，活动后加重，夜间无法平卧，伴发热、畏寒，最高体温间无法平卧，伴发热、畏寒，最高体温39.039.0，伴全身乏力，无全身酸

3、痛，伴腹胀、无腹痛，无伴全身乏力，无全身酸痛，伴腹胀、无腹痛，无胸痛、咯血，无心悸、心前区不适，无恶心、呕胸痛、咯血，无心悸、心前区不适，无恶心、呕吐，双下肢轻度水肿，于当地医院治疗（具体不吐，双下肢轻度水肿，于当地医院治疗（具体不详）未见明显缓解，遂于我院门诊以详）未见明显缓解，遂于我院门诊以“慢阻肺急慢阻肺急性加重性加重”收住我科。自发病以来，患者神志清，收住我科。自发病以来，患者神志清，精神食纳及夜休欠佳，大小便正常，体重无明显精神食纳及夜休欠佳，大小便正常，体重无明显改变。改变。4 既往史既往史既往高血压病史，血压最高既往高血压病史，血压最高150/90mmHg150/90mmHg，平

4、时规，平时规律口服律口服“寿比山寿比山”控制血压；控制血压；4 4年前发现年前发现“冠状冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化性心脏病”、“高血脂高血脂”，规律服，规律服用阿司匹林治疗。曾因双下足骨折，接受手术治用阿司匹林治疗。曾因双下足骨折，接受手术治疗（具体不详）。疗（具体不详）。个人史：患者夜间打鼾，伴呼吸暂停情况。吸烟个人史：患者夜间打鼾，伴呼吸暂停情况。吸烟史：有史：有 40 40年年 20 20支支/ /日，已戒烟日，已戒烟5 5天。天。5 体格检查体格检查 体温体温36.4 36.4 ，脉搏，脉搏8080次次/ /分，分， 呼吸呼吸2020次次/ /分分 ，血压，血压100/70

5、mmHg100/70 mmHg。体型肥胖。体型肥胖。面部潮红面部潮红, ,神志清，查体合作。口唇发神志清，查体合作。口唇发绀。双肺呼吸音低，可闻及散在干湿性绀。双肺呼吸音低，可闻及散在干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。双下肢轻度肿。腹部无包块。双下肢轻度肿。6 辅助检查辅助检查 2019-06-13：血常规：血常规：WBC 3.14WBC 3.14109/L109/L，N 67.9%N 67.9%，L 15.3%L 15.3%，HB 165g/LHB 165g/L，PLT 1

6、29PLT 129109/L109/L；C C反应蛋白：反应蛋白：52.05mg/L52.05mg/L。超敏。超敏C C10mg/L10mg/L；血凝：血凝：FDP 16.98mg/LFDP 16.98mg/L，D D二聚体二聚体10.44mg/L10.44mg/L；血气分析：血气分析：PH7.4,PCO268mmHgPH7.4,PCO268mmHg，PO2 30mmHgPO2 30mmHg，HCO3- 42.1mmol/LHCO3- 42.1mmol/L，BE13.1mmol/LBE13.1mmol/L，SO2 57%SO2 57%。7 辅助检查辅助检查2019-06-13：肌钙蛋白肌钙蛋白

7、I I： 0.043ng/mL; 0.043ng/mL;B B型脑钠肽：型脑钠肽：268pg/mL268pg/mL；肝功：谷丙转氨酶肝功：谷丙转氨酶180unit/L180unit/L、谷草转氨酶、谷草转氨酶56unit/L56unit/L、总蛋白、总蛋白57.5g/L57.5g/L、白蛋白、白蛋白31.0g/L31.0g/L；电解质：钾电解质：钾3.44mmol/L3.44mmol/L；肾功：尿酸肾功：尿酸461umol/L461umol/L；8 辅助检查辅助检查2019-06-13： 血沉、血沉、G G试验试验GMGM实验实验+ +内毒素、心肌酶、血糖、内毒素、心肌酶、血糖、降钙素原、肿瘤

8、标志物、输血前检查、血沉、尿降钙素原、肿瘤标志物、输血前检查、血沉、尿分析、粪常规未见明显异常。分析、粪常规未见明显异常。痰液涂片检查：少量革兰阳性球菌，未见真菌及痰液涂片检查：少量革兰阳性球菌，未见真菌及孢子。孢子。9 辅助检查辅助检查2019-6-13胸部胸部CT回示回示：1 1、右肺底背侧条片状密度增高影较前基本吸收；、右肺底背侧条片状密度增高影较前基本吸收；余两肺多发纤维索条灶部分较前吸收。余两肺多发纤维索条灶部分较前吸收。2 2、左侧斜裂走形区高密度微结节较前略增大，、左侧斜裂走形区高密度微结节较前略增大，此次直径约此次直径约4mm4mm；双侧胸膜局部略增厚同前。；双侧胸膜局部略增厚

9、同前。3 3、肺动脉主干增宽同前。、肺动脉主干增宽同前。4 4、右侧部分肋骨走形欠自然同前，左侧多发肋、右侧部分肋骨走形欠自然同前，左侧多发肋骨陈旧性骨折征象较前新出现。骨陈旧性骨折征象较前新出现。10 辅助检查辅助检查2019-6-142019-6-14心脏超声：左房大，右房、右室大，升心脏超声：左房大，右房、右室大，升主动脉内径增宽，室间隔及左室后壁增厚，左室主动脉内径增宽，室间隔及左室后壁增厚，左室收缩功能正常，肺动脉高压（轻度），彩色血流收缩功能正常，肺动脉高压（轻度），彩色血流示：三尖瓣反流（中量）。示：三尖瓣反流（中量）。上腹部超声：胆囊壁毛糙。肝、胰、脾声像图未上腹部超声：胆囊壁

10、毛糙。肝、胰、脾声像图未见明显异常。见明显异常。血气分析：血气分析：PH7.43,PCO269mmHgPH7.43,PCO269mmHg，PO2 39mmHgPO2 39mmHg，HCO3- 45.8mmol/LHCO3- 45.8mmol/L，BE16.9mmol/LBE16.9mmol/L，SO2 75%SO2 75%。11 辅助检查辅助检查-肺功能肺功能12 辅助检查辅助检查-肺功能肺功能13 问问 题题1.1.目前患者诊断？目前患者诊断？2.2.慢性阻塞性肺疾病如何诊断？肺功能严重程度慢性阻塞性肺疾病如何诊断？肺功能严重程度分级？分级？3.3.患者是否有肺动脉高压？肺动脉高压形成的因患

11、者是否有肺动脉高压？肺动脉高压形成的因素？素？4.4.慢性肺源性心脏病？该病的诊断标准？慢性肺源性心脏病？该病的诊断标准？5.5.肺栓塞是应否考虑？栓子来源？下一步应完善肺栓塞是应否考虑？栓子来源？下一步应完善什么检查？什么检查？14 辅助检查辅助检查 2019-6-142019-6-14肺动脉肺动脉CTACTA： 肺动脉主干增粗，左右肺动脉及其各段肺动肺动脉主干增粗，左右肺动脉及其各段肺动脉脉CTACTA扫描未见明显异常。影像见下页。扫描未见明显异常。影像见下页。15 CT影像影像-肺栓塞肺栓塞16 辅助检查辅助检查（治疗后复查）（治疗后复查）2019-6-16 血常规：血常规：WBC 4.

12、43WBC 4.43109/L109/L，N 61.8%N 61.8%，L 28%L 28%，HB 152g/LHB 152g/L，PLT 116PLT 116109/L109/L；C C反应蛋白：反应蛋白：10.65mg/L10.65mg/L。超敏。超敏C C10mg/L10mg/L；血凝：血凝：FDP 1.98mg/LFDP 1.98mg/L，D D二聚体二聚体0.69mg/L0.69mg/L。肝功：肝功：ALT 63 unit/LALT 63 unit/L、AST 26unit/LAST 26unit/L、总蛋白、总蛋白54.7g/L54.7g/L、白蛋白、白蛋白31.8g/L31.8g

13、/L；电解质：钾电解质：钾3.01mmol/L3.01mmol/L；肾功：尿酸肾功：尿酸318umol/L318umol/L。痰培养阴性。痰培养阴性。17 治治 疗疗1.1.吸氧吸氧2.2.抗菌药物治疗（何种？），氨溴索化痰，多索抗菌药物治疗（何种？），氨溴索化痰，多索茶碱平喘，低分子肝素钙抗凝，苯磺酸左旋氨氯茶碱平喘，低分子肝素钙抗凝，苯磺酸左旋氨氯地平片降血压，异丙托溴铵及布地奈德雾化吸入地平片降血压，异丙托溴铵及布地奈德雾化吸入等对症治疗。等对症治疗。3.3.鉴于患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合鉴于患者存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？给予试戴无创呼吸机辅助通气，后复查血气征？给予试戴无创呼吸机辅助通气，后复查血气分析提示二氧化碳分压分析提示二氧化碳分压51mmHg51mmHg，氧分压，氧分压64mmHg64mmHg。18 最后诊断最后诊断1.1.慢性肺源性心脏病失代偿期慢性肺源性心脏病失代偿期2.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性